The use of papain in glaucoma microsurgery

Abstract

Abstract. A method is proposed for drug modification of the microstructures of the anterior chamber angle (sinusolation) by papain when performing microsurgical pathogenetically oriented operations in patients with uncompensated open-angle glaucoma.

Full Text

Реферат. Предложен способ медикаментозной модификации папаином микроструктур угла передней камеры глаза (синусоловация) при выполнении микрохирургических патогенетически ориентированных операций у больных с некомпенсированной открытоугольной глаукомой. Микрохирургические операции с применением синусоло- вации у 53 больных первичной открытоугольной глаукомой дали положительные анатомические и функциональные результаты при сроке наблюдения до 1,5 лет. Гипотензивный эффект синусоловации связан прежде всего с восстановлением проницаемости дренажной системы глаза, то есть с внутренней фильтрацией.

Патогенетически ориентированные микрохирургические операции при глаукоме, деблокируя дренажную систему, открывают возможности к функционированию естественных путей оттока. Однако реализация этих возможностей затруднительна ввиду частичной или полной несостоятельности дренажной системы у больных глаукомой [1 а, б, 2].

В связи с этим целесообразно изыскание возможностей повышения проницаемости дренажной системы и эффективности микрохирургического вмешательства в целом. Этой задаче отвечает предложенное нами ферментативное воздействие на дренажную систему при выполнении микрохирургических операций — синусоловация. В качестве лекарственного средства мы применяем протеолитический фермент растительного происхождения папаин ^[1]⁾. Выбор фермента обусловлен широтой спектра его действия, высокой протеолитической активностью (гидролизует нативные белки), устойчивостью к антиферментам крови, активностью в широком диапазоне pH и температур.

При синусоловации папаинотерапия предусматривает гидролизующее воздействие на фибрин, эритроциты, форменные элементы крови, уплотнившуюся плазму, пристеночные тромбы, на всю патологически измененную соединительную ткань микроструктур угла при непосредственном контакте с нею. Механизм лечебного воздействия заключается также в разрежении пигмента, псевдоэксфолиаций и в некотором про- тивоотечном действии папаина на тканевые структуры.

В экспериментах на 22 кроликах выработана терапевтическая доза папаина, составляющая 0,02—0,05 мг порошка в 0,1 мл раствора для введения непосредственно в угол передней камеры. Гистоморфологическими исследованиями подтверждена полная безопасность лечебных доз фермента для здоровых тканей глаза.

Состояние проницаемости микроструктур угла под воздействием терапевтических доз папаина было исследовано при перфузии, выполненной на 11 изолированных глаукоматозных глазах. Критерием изменения проницаемости дренажной системы служила динамика коэффициента легкости оттока: под воздействием папаинового протеолиза отмечалось увеличение этого коэффициента в 2—3 раза по сравнению с его исходной величиной. Данные гистохимического анализа свидетельствуют об интенсивном разрушении белково-углеводных комплексов за счет белковых компонентов, о деполимеризации кислых мукополисахаридов, играющих роль в проницаемости основного вещества соединительной ткани.

Микрохирургические операции (синусотомия, трабекулоэктомия) с применением синусоловации выполнены у 53 больных первичной открытоугольной глаукомой. Во время операции осложнений не наблюдалось.

Послеоперационные осложнения (в %) при различных видах операций

Осложнения	Вид операции
	Синусоловация (53 глаза)	Трабекулоэктомия (80 глаз)	Иридосклероэктомия (55 глаз)
Длительное невосстановление  передней камер	—	—	3,6
Гифемы	1,9	17,5	18,2
Отслойка сосудистой	11,5	15	20
Ирит	3,7	3,7	3,6
Раннее прогрессирование или развитие катаракты	—	1,5	5,4
Злокачественная глаукома	—	—	1,8
Инфекция	—	—	1,8
Позднее прогрессирование катаракты	5,7	5,5	14,5
Поздний послеоперационный иридоциклит	1,9	2,5	—

В таблице представлена частота осложнений после операций предлагаемым способом (синусоловации) и двух контрольных групп операций. Сравнительный анализ подтверждает немногочисленность осложнений и относительно легкий их характер.

Конечной целью хирургического вмешательства при глаукоме является компенсация внутриглазного давления и стабилизация глаукоматозного процесса. В этом отношении анализ отдаленных результатов представляется особенно важным. Известно, что в начальной стадии глаукомы преобладают функциональные причины внутриглазной гипертензии. В выраженных стадиях повышение офтальмотонуса зависит прежде всего от органической деструкции путей оттока внутриглазной жидкости.

По нашему материалу компенсация внутриглазного давления после синусоловации способствовала стабилизации процесса у больных с начальной стадией глаукомы в 100%, а с развитой — в 97,3%, у пациентов с далеко зашедшей стадией компенсация офтальмотонуса отмечалась в 80%, а стабилизация процесса—в 70%.

Показатели гидродинамики в отдаленные сроки наблюдения (через 6 месяцев и более после операции) остаются близкими к физиологическим: коэффициент легкости оттока у 97,7% оперированных находится в диапазоне 0,16—0,30, скорость продукции камерной влаги достигает или превышает 1 мм³, истинное внутриглазное давление ниже 20 мм, коэффициент Беккера в 95,4% ниже 100. С нормализацией офтальмотонуса, как правило, стабилизируются функции глаза: поле зрения и острота зрения сохранились или увеличились соответственно у 90,7% и 88,3% обследованных.

За счет чего обеспечивалась нормализация офтальмотонуса после синусоловации? В выяснении гипотензивного эффекта микрохирургических операций с синусоловацией необходимо рассмотреть анатомический результат операции. Признаки наружной фильтрации полностью отсутствовали или были выражены очень незначительно у 70,5% больных при нормальных показателях гидродинамики глаза. По данным гониоскопии у большинства пациентов в отдаленные сроки следы внутренней фистулы не выявлялись. Нормализация офтальмотонуса при отсутствии признаков наружной фильтрации является доказательством функционирования естественных путей оттока. На это же указывает прогрессирующее разрежение пигментации трабекулы и синуса в пределах 180°: шлеммов канал просматривается в виде светло-коричневой полоски, интенсивность окраски нарастает по мере удаления от меридиана 12 час., и о былой насыщенности пигментом свидетельствует лишь нижний сектор угла. Третьим важным доказательством функционирования естественных путей оттока является обнаружение водяных вен. У наших пациентов в 48% в нижне-и верхне-внутреннем квадрантах лимба имелись узкие водяные вены, нередко с примесью крови.

Совокупность указанных признаков подтверждает, что отток осуществляется по внутренним путям. Высокая клиническая эффективность операции свидетельствует о несомненно положительном влиянии синусоловации на повышение функциональных возможностей дренажной системы глаукомных больных.

^[1] Разрешен Фармакологическим Комитетом Министерства здравоохранения СССР 24/ІХ 1971 г.