To the clinic of nephritis in children

Abstract

According to modern data, nephritis is considered as an infectious-allergic disease and is usually a "second disease" that develops after a particular infection, more often of a streptococcal nature.

Full Text

Согласно современным данным нефрит рассматривается как инфекционно-аллерги­ческое заболевание и обычно является «второй болезнью», развивающейся вслед за той или иной инфекцией, чаще стрептококковой природы. Путем клинико-морфологиче­ских исследований удалось показать, что в основе поражения почек при различных формах нефропатий лежат изменения клубочков и что развиваются они, как правило, первично. Доказано, что при нефротическом синдроме, имеющем более или менее от­четливую клиническую симптоматику, поражаются главным образом клубочки и лишь вторично — канальцы. Развитие той или иной клинической формы нефропатии и ее те­чение зависят в основном от состояния повышенной реактивности организма, прояв­ляющейся гиперергическим воспалением в почках различной интенсивности. Наиболее отчетливая гиперергическая реакция соответствует более тяжелой и бурно развиваю­щейся клинической картине, менее выраженная — вялому, затяжному характеру тече­ния болезни.

В нашей клинике за 8 лет лечилось 200 детей с различными заболеваниями почек, что составляет 3% всех стационарных больных.

Распределение детей по возрасту и заболеваниям представлено в табл. 1.

Таблица 1

Возраст	Диффузный нефрит	Очаговый нефрит	Геморраги­ческий нефрит	Хрониче­ский нефрит	Нефрит с неф­ротическим компонентом	Нефроз
0-1 год   1—3 года  3—7лет  Старше 7 лет	1	----	---	—	—	—
	6	1	—	—	10	—
	33	14	7	2	11	-—
	34	23	23	15	17	3

Начало диффузного гломерулонефрита было, как правило, острым, большей ча­стью (у 49) связанным с острыми лихорадочными заболеваниями (ангина, грипп, ка­тар дыхательных путей, скарлатина). Реже (у 25) болезнь начиналась с появления почечного синдрома. Охлаждение накануне заболевания отмечено у 7 детей. Из жалоб в первые дни болезни преобладали головная боль, боль в пояснице и животе, иногда рвота. Почти у всех больных наблюдалась пастозность или умеренные отеки, гиперто­ния. Макрогематурия была лишь у части детей, микроскопически эритроциты в боль­шом количестве—у большинства. Альбуминурия чаще составляла 3% и лишь у не­которых достигала 16% и выше. Высокое содержание остаточного азота в крови (41—48 мг%) было выявлено у одной больной с затянувшимся процессом. Почечная эклампсия, или ангиоспастическая энцефалопатия, развилась у 8 больных острым диф­фузным гломерулонефритом. Возникала она на 2-7-9-й дни болезни, а у 2 больных — даже на 3-й неделе. Приступ развивался внезапно, отмечалось нарушение зрения с по­следующей потерей его, сонливость, затемнение сознания, позже глубокое бессозна­тельное состояние, судороги. При этом у всех детей была выражена гипертония, аль­буминурия до 9% без азотемии и изменений состава спинномозговой жидкости. Тече­ние заболевания у этих детей в дальнейшем не отличалось какими-либо особенностями, половина их выписана по выздоровлении. Благоприятным исходом закончилось заболе­вание в группе детей (25), поступивших в больницу в первые пять дней болезни, большинство их выписано по выздоровлении и пробыло в стационаре в среднем 45 дней. В группе детей, поступивших на 2—3-й неделе болезни (26), полное выздоров­ление отмечалось реже, чаще больные выписывались с улучшением через более про­должительный срок пребывания в стационаре (в среднем 56 и 62 дня). В группе де­тей, поступивших в стационар на еще более поздних сроках от начала заболевания и лечившихся ранее в других больницах, как течение, так и исход заболевания зависели от ряда причин. Всего больных гломерулонефритом, выписанных с выздоровлением, было 30, с улучшением выписаны 39, без изменений состояния — 4. Умер один ребенок 11 лет, который поступил в отделение на 4-м месяце болезни. Течение заболевания осложнилось пневмонией, ларинготрахеитом, по поводу которого была сделана трахео­томия. Смерть наступила на 12-й день пребывания в клинике; на секции обнаружена сморщенная почка.

Клиника очагового нефрита наблюдалась у 38 детей. Начало заболевания, как и при диффузном гломерулонефрите, чаще было острым, связывалось с гриппом, анги­ной, катаром дыхательных путей, скарлатиной, сопровождалось повышением темпера­туры. Дети жаловались на слабость, головную боль, боли в животе и в пояснице, иногда была рвота, ухудшение аппетита. При осмотре обращала на себя внимание одутловатость лица, пастозность. Олигурия и небольшое повышение АД было у 5, макрогематурия — только у 2. Остаточный азот крови у всех был в пределах нормы. В моче обычно обнаруживались следы белка, лишь у 5 детей альбуминурия превыша­ла 1%о. Эритроцитов, как правило, было не больше 15, а лейкоцитов — 20—30 в поле зрения.

Хронический нефрит диагностирован у 17 детей, в основном школьного возраста, лишь 2 детей были моложе (4 и 6 лет). В стационар поступали обычно с большой дав­ностью болезни — от года до¹ 6 лет. Заболевание чаще начиналось как острый гломе­рулонефрит и в дальнейшем принимало ту или иную форму хронического нефрита. Больных гипертонической формой было 8, отечно-альбуминурической — 3, без отеков и гипертонии — 6. Гипертоническая форма характеризовалась стойко повышенным АД у всех детей, небольшими отеками или пастозностью. У 5 была азотемия (от 43 до 130 мг% остаточного азота), у 2 из них развилась клинически выраженная картина уремии, при явлениях которой они умерли.

Отечно-альбуминурическая форма характеризовалась наличием больших отеков, асцита, высокой альбуминурией (6—29%о). У 2 детей одновременно была стойкая ги­пертония, один из них после 4 лет болезни и повторного лечения в стационаре умер при явлениях уремии.

Хронический нефрит без отеков и гипертонии протекал более благоприятно, хотя длительность болезни была больше, чем при других формах. Несмотря на высокую» альбуминурию (6—25 % о), у больных сохранялась удовлетворительная функция почек„ отсутствовали отеки, лишь у части детей имелась пастозность и только у 1 было уме­ренно повышено АД, остаточный азот у всех был в норме. Длительность пребывания в стационаре этих детей была меньшей, чем при других формах (среднее число койко-­дней 106, тогда как при гипертонической форме — 143 при отечно-альбуминуриче­ской—186). В результате стационарного лечения больных хроническим нефритом у большинства наступало улучшение, 2 выписаны без изменений, 3 умерли.

Геморрагический нефрит, возникший при капилляротоксикозе, наблюдался нами у 30 детей преимущественно школьного возраста. Процесс развивался на фоне основ­ного заболевания вне зависимости от тяжести его и других проявлений болезни. Для всех больных была весьма характерна выраженная гематурия, у половины детей — значительная лейкоцитурия. Альбуминурия чаще была умеренной (до> 3% у 21 ребен­ка). Отеки и пастозность мало характерны для этой формы нефропатии у детей, гипертония также наблюдалась редко. Почечный синдром обычно напоминал клиническую картину диффузного нефрита без гипертонии или с гипертонией, реже — очагового нефрита; лишь у 3 он протекал как диффузный нефрит с гипертонией и отеками.

Черты хронического почечного процесса были у 5 детей. У 2 течение болезни было нетяжелым, у других отмечались выраженные признаки почечной недостаточности, стойкая гипертония. Большинство детей, больных геморрагическим нефритом, несмотря на сравнительно длительное стационарное лечение (средний койко-день — 85), были выписаны лишь с улучшением.

Нефрозный синдром обнаружен у 41 больного: у 38 в виде сочетания с нефритом и у 3 в виде чистого нефроза, развившегося на фоне тяжелых хронических заболева­ний — туберкулезного спондилита с натечником и свищами, хронической пневмонии с бронхоэктазами, малярии. Эти 3 больных поступили в клинику в тяжелом состоянии, 2 из них вскоре умерли, 1 выписан домой по настоянию родителей.

Нефрит с нефротическим компонентом был диагностирован у 38 детей, большей частью раннего и дошкольного возраста. Течение заболевания характеризовалось боль­шей продолжительностью — многие поступили со сроком болезни свыше 3 месяцев и 10—свыше полугода. Все дети ранее лечились в больницах по месту жительства. В связи с большой давностью болезни не всегда удавалось выяснить начальные симп­томы. У большинства детей (32) с первых дней были выраженные отеки, у меньшей части — гипертония, иногда — головная боль, боли в животе, рвота. Нередко начало болезни было связано с гриппом, ангиной, скарлатиной, дизентерией, крапивницей, у 5 больных — с переохлаждением, у некоторых — с хроническими заболеваниями "(фурункулезом, бронхоэктазами). В клинической картине преобладали выраженные отеки, у некоторых — асцит, у 2 — гидроторакс. АД было повышено у большей части детей, но незначительно. Альбуминурия у большинства достигала 11—148%, наблюда­лась выраженная лейкоцитурия, у многих — цилиндрурия и гематурия. Повышение количества остаточного азота крови наблюдалось лишь у 6 детей. Создается впечат­ление, что в симптоматике заболевания преобладали признаки нефротического компо­нента.

Течение заболевания отличалось длительностью и упорством. 18 детей находились в клинике от 3 месяцев до года, некоторые были госпитализированы повторно после выписки с улучшением. В клинике выздоровление наступило лишь у 2 детей, часть выписана с улучшением (22), а некоторые (13) — без изменений. Летальный исход был у девочки 12 лет с выраженными проявлениями нефротического синдрома (боль­шие отеки, асцит, гидроторакс, большая альбуминурия), стойкой гипертонией и мас­сивной гематурией. Заболевание развилось на фоне туберкулезного бронхоаденита, осложнилось двухсторонней бронхопневмонией и анемией.

Пребывание в стационаре при сравнительно легкой форме — очаговом нефрите — в среднем было равно 30 дням. Дети, лечившиеся по поводу острого диффузного гло­мерулонефрита, находились в больнице 61 день. Нефрит, развившийся на фоне капил­ляротоксикоза, протекал более длительно, госпитализация затягивалась в среднем до 85 дней. Продолжительность стационарного лечения больных нефритом с нефротиче­ским компонентом составляла 104 дня. Дети, страдавшие хроническим нефритом, на­ходились в больнице в среднем 135 дней. Выздоровление наступило у 30% всех боль­ных. Это были преимущественно больные острым нефритом, диффузным и очаговым. Большая часть детей (111) выписана из стационара лишь с улучшением. Почти поло-, вину их составляют также больные очаговым и диффузным нефритом, выписанные при хорошем самочувствии, нормальной температуре, с прибавкой веса, отсутствием изменений крови; в моче имелись следы белка, небольшая гематурия. С улучшением выписана большая часть больных геморрагическим нефритом, а также нефритом с не­фротическим компонентом.

Без улучшения состояния здоровья выписаны из стационара 22 ребенка (большин­ство из них — дошкольного возраста), в основном также больные нефритом с нефро­тическим компонентом со значительной давностью заболевания.

Выздоровление наступало при очаговом нефрите не ранее 1,5—2 месяцев от нача­ла болезни, при остром диффузном нефрите — через 2 месяца. С улучшением выписы­вались дети, болевшие в среднем 3,5 месяца. Однако 2 детей, выздоровевших от неф­рита, протекавшего с нефротическим компонентом, были выписаны из больницы лишь через 4 месяца от начала болезни; с улучшением при этой форме ушли домой дети со сроком болезни в среднем около года. Выздоровление от геморрагического нефрита наступало в среднем через 3,5 месяца, с улучшением выписывались не ранее 4,5 меся­цев от начала заболевания. Из умерших 7 детей школьного' возраста было 6 девочек; 3 больных хроническим нефритом со злокачественным течением умерли при явлениях истинной уремии, 2 — от амилоидного и липоидного нефроза. 2 девочки умерли в остром периоде диффузного гломерулонефрита на 3-м месяце болезни, в результате обострения заболевания и раннего развития почечной недостаточности.

Распространенность нефропатий у детей, особенности течения и исходов их тре­буют большого внимания к профилактике заболевания почек, основывающейся на про­ведении общеукрепляющих мер, предупреждении заболеваний, способствующих сенси­билизации, наблюдении за детьми, перенесшими скарлатину, часто болеющими анги­ной, страдающими хроническим тонзиллитом, кариесом зубов. Необходимо тщательное диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый нефрит (систематический контроль состояния, исследование мочи, АД, определение режима, уточнение диеты, лечение очагов хронической инфекции). Оно должно проводиться не менее чем в тече­ние 6—12 месяцев, что является профилактикой развития хронического процесса.