Acute renal failure in the practice of a surgeon

Abstract

Acute renal failure is a serious complication that a surgeon often encounters.

Full Text

Острая почечная недостаточность — тяжелое осложнение, с которым нередко при­ходится встречаться хирургу. Оно возникает вследствие значительных физических травм, длительных сдавлений конечностей, кровопотери, внутрисосудистого гемолиза, травматического шока, отравлений и тяжелых операций на органах брюшной и груд­ной полостей. При этом осложнении к свойственным собственно ему симптомам (оли­гоанурия, гипоизостенурия, азотемия, нарушение водно-солевого обмена) присоеди­няются проявления, вызванные этиологическим фактором (уменьшение массы цирку­лирующей крови, снижение окислительно-восстановительных процессов и электролит­ного обмена, длительная гипотензия и т. п.), что необходимо учитывать при выборе метода лечения.

Мы наблюдали 50 больных с различными формами острой почечной недостаточно­сти, которым произведено 77 раз обменное переливание крови (ОПК) и 37 раз гемо­диализ аппаратом «искусственная почка». Выздоровело 27 чел., умерло 23. Исходы у больных с острой почечной недостаточностью в зависимости от тяжести заболевания и методики лечения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Диагноз	Пол		Лечение		Исходы
	М	Ж	ОПК	диализ	выздоро­вело	умерло
Послеабортный сепсис и другие формы сепсиса Отравление фтивазидом и барбиту­ратами                   Отравление  Внутрисосудистый гемолиз Острая печеночно-почечная недо­статочность           Острое кровотечение  После операций на желудке	—	42	65	32	21	21
	—	1	1	—	1	—
	—	2	2	2	1	1
	—	2	4	—	2	—
	—	1	2	—	1	—
	1	—	2	—	1	—
	1	—	1	3	—	3
Всего	2	48	77	37	27	23

ОПК проведены 21 больному; выздоровело 14, умерло 7.

Отмечено, что чем короче период олигоанурии, тем благоприятнее исход, но и при больших сроках олигоанурии (10—12 дней) исход может быть благоприятным. Дли­тельность олигоанурии сама по себе не является прогностическим показателем, решаю­щее значение имеет степень интоксикации и характер морфологических изменений в почках. У 6 умерших из этой группы гистологически выявлен некробиоз канальцев и белковая дистрофия печени. Устранение очага интоксикации в ранние сроки — ос­новное в предупреждении тяжелых изменений со стороны почек и печени. При острой почечной недостаточности на почве внутрисосудистого гемолиза ОПК имеют наиболь­шие показания и особенно эффективны. Необходимо только начинать их в ранние сро­ки, сразу же после установления диагноза, и сочетать с общим лечением. Мы пол­ностью согласны с авторами, которые считают, что дробные ОПК (250—300 мл) ма­лоэффективны, не предупреждают тяжелых поражений почек и не устраняют уреми­ческой интоксикации. Только массивные ОПК показаны в этих случаях. При острой печеночно-почечной недостаточности ОПК имеют некоторое преимущество в том, что могут быть начаты рано, не требуют специальной аппаратуры и больной не подверга­ется гепаринизации. Чтобы исключить осложнения, следует избегать большой разни­цы в степени быстроты выведения и введения крови, которая не должна превышать 200—300 мл. Для избежания алкалоза у этих больных целесообразно на каждые 500 мл перелитой крови вводить 10 мл 10% раствора СаСl2.

Наряду с ОПК мы проводили общее и медикаментозное лечение: поясничные новокаиновые блокады по А. В. Вишневскому, которые особенно показаны в начальной стадии острой почечной недостаточности — стадии функциональных изменений; про­мывание желудка и толстого кишечника (сифонные клизмы) содовым раствором; введение внутривенно гипертонического раствора глюкозы с инсулином и СаСl2. При ОПК для выведения (эксфузии) крови мы пунктируем или (значительно реже) вскры­ваем лучевую артерию, а вливаем (трансфузия) через кубитальную вену второй ру­ки. Эта методика доступна в любом месте, где имеется перевязочная или операцион­ная. Неудач не было.

У больных с острой почечной недостаточностью при безрезультатности ОПК сле­дует без замедления применять искусственную почку.

Нами проведены ОПК в комплексе с гемодиализом 22 больным. К гемодиализу прибегали в тех случаях, когда ОПК не давали эффекта в ближайшие дни. Выздоро­вело 8 больных, умерло 14.

У 8 из 14 умерших больных этой группы не был устранен гнойный очаг в полости матки. У 2 наряду с гнойным очагом в полости матки на секции выявлена септическая бронхопневмония. По нашему мнению, исходы у этих больных с острой почечной недо­статочностью подтверждают практику, принятую нефрологами и хирургами, которые считают, что у больных с острой почечной недостаточностью нужно в срочном порядке освободить полость матки от гнойного очага, а при наличии показаний — удалить матку. Эта операция в условиях сепсиса, интоксикации и острой почечной недостаточности — серьезное вмешательство, однако без этого нельзя спасти больных. Возможности антибиотикотерапии при острой почечной недостаточности в значительной мере ограничены опасностью кумулятивного действия. Отказ от активной тактики в отношении гнойного очага в наших случаях привел к высокой смертности. Такая тактика тем более недо­пустима, что раннее вмешательство для удаления очага принято во всех почечных центрах.

Приведенные наблюдения дают нам право сделать следующие выводы.

1. ОПК особенно показаны при внутрисосудистом гемолизе и должны проводиться в комплексе с общим лечением.
2. При неэффективности обменных переливаний следует незамедлительно приме­нять гемодиализ.

3. При лечении больных острой почечной недостаточностью большое значение имеет раннее удаление гнойно-септических очагов, иначе заболевание может принять необратимую форму.