Diagnostic value of viscerocutaneous-vasomotor reflexes in rheumatic heart disease

Abstract

Recognition of the activity of rheumatic heart disease, especially the latent form, due to the lack of specific diagnostics, presents significant difficulties.

Full Text

Распознавание активности ревмокардитов, особенно латентной формы, ввиду отсут­ствия специфической диагностики представляет значительные трудности. В результате этого больных со скрытым ревматическим процессом часто оперируют без предвари­тельного антиревматического лечения. Поэтому своевременное распознавание латентной формы ревмокардита имеет большое практическое значение в хирургии приобре­тенных пороков сердца.

А. И. Нестеров в 1932 г. предложил использовать для определения резистентности капилляров кожи при диагностике ревматического процесса сконструированный им при­бор с ртутным манометром, который в дальнейшем получил распространение в различ­ных модификациях. Резистентность капилляров определяется путем создания шприцем внутри чашечки, прикладываемой к коже, отрицательного давления (230—240 мм рт. ст.). Проба продолжается в течение 2 мин. Результат читают через 1—3 мин. Наиболее удобными местами для исследования считаются: передняя поверхность предплечья бли­же к локтевому сгибу и пространство под ключицей ©близи грудины. Стойкость капил­ляров кожи оценивается по количеству и величине точечных кровоизлияний (петехий), образующихся в зоне действия вакуума. А. И. Нестеров различает 3 степени реакции: нормальную, когда количество кровоизлияний колеблется в пределах от 10 до 15; па­тологическую средней тяжести — от 20 до 30 петехий и патологическую — петехий так много, что их трудно сосчитать.

При обследовании больных с приобретенными и врожденными пороками сердца мы, помимо обычных приемов, использовали баночную пробу, которая, в отличие от пробы Нестерова, основывается на определении состояния тонуса сосудов в кожно­мышечной зоне сердца. Баночную пробу проводили в комплексе с пробой универсаль­ным вакуумаппаратом (УВА). Методика пробы достаточно проста. На исследуемый участок кожи ставят банку. Для контроля ставят также банку на симметричный уча­сток другой, здоровой стороны. При помощи вакуум-насоса одновременно создают по вакуумметру установленное для данной области разрежение. Банки держат 5—10 мин. Результат определяют во время пробы, через 40—60 мин. после снятия банок и на сле­дующий день. Интенсивность гиперемии, образующейся во время пробы, и окраски раз­вивающейся после нее гематомы зависит от состояния тонуса, проницаемости стенки сосудов и степени развития коллатералей кожи [1]. Пробу проводили при температуре помещения в пределах 22—26°, в горизонтальном положении больного, после бритья волос и 30-минутного пребывания с обнаженной областью. Для удобства и более точ­ного объективного анализа полученных результатов кожу исследуемых участков мети­ли чернилами. Исследование производили одновременно в симметричных участках груд­ной клетки на различных уровнях в следующем порядке: под наружным краем ключи­цы, над III и VII ребрами по среднеключичной линии. Наиболее выраженные рефлек­торные изменения тонуса сосудов кожи при заболеваниях сердца наблюдаются под на­ружным краем левой ключицы (зона гиперальгезии Г. И. Захарьина, 1885) и ниже до верхнего края IV ребра. Указанный участок грудной клетки соответствует зонам ин­нервации С4, D_3-5 сегментов спинного мозга [5] и D_1-3 симпатических узлов [3, 4]. У больных со стенозом митрального отверстия и активной формой ревмокардита ба­ночную пробу проводили в динамике, т. е. до и после лечения ревматического процесса, а у оперированных ее повторяли через 10—40 дней после операции. Необходимость та­кого исследования обусловливается тем, что изменчивость местных вегетативных реак­ций стоит в связи с динамикой патологического процесса. Величина абсолютного дав­ления для получения удовлетворительно выраженной реакции на коже грудной клетки у здоровых людей (12 чел.) составляет 365—420 мм рт. ст. (0,48—0,55 атм.), а у боль­ных с митральным стенозом — 420—460 мм рт. ст. (0,55—0,62 атм.).

На основании анализа результатов баночной пробы у больных с заболеваниями сердца удалось выделить следующие степени окраски кожи после пробы: обычная, бледно-розовая, розовая, красная, темно-красная. Первые две степени реакции наблю­даются при спазме и сужении сосудов, третья — при нормальном тонусе, четвертая — при умеренном расширении сосудов, пятая — при выраженном расширении, атонии сосудов и повышении проницаемости капилляров. При пятой степени реакции гематома темно-красного цвета с фиолетовым оттенком. Выраженная атоническая реакция полу­чается даже при уменьшенном в два раза абсолютном давлении и при сокращении вре­мени пробы до 2—3 мин. Гематома, образовавшаяся при расширении сосудов кожи, рас­сасывается на 6—10-е сутки, а при атонии — на 12—16-й день.

Обследовано 67 больных с приобретенными и врожденными заболеваниями сердца. Из них с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом было 39, с ин­фарктом миокарда — 13, со стенокардией — 8, с септическим эндомиокардитом—2, с врожденными пороками сердца — 5 (незаращение артериального протока, общий арте­риальный ствол, стеноз аортальных клапанов, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло). Из 39 больных с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом острый ревмокардит наблюдался у 8, подострый — у 12, латентный — у 6. Мужчин было 31, женщин — 36. Больные были в возрасте от 8 до 65 лет.

Диагноз ставили на основании клинического, рентгено-лабораторного, ЭКГ и ФКГ, биохимического, иммунологического исследований и данных зондирования сердца у больных с врожденными пороками сердца. В комплекс тестов для определения актив­ности ревматического процесса входили баночная проба Вальдмана, формоловая проба, исследование общего белка, протромбина, фибриногена, реакция Заката — Ара, проба на сиаловые кислоты, реакция Вельтмана, реакция на С-реактивный белок, определение титра АСЛ-0 и др. Латентно текущие формы ревмокардита были распознаны на основании развития явно выраженного ревматического процесса в послеоперационном пе­риоде или на вскрытии.

Из числа обследованных оперированы 22 больных (проф. И. П. Медведев): по по­воду митрального стеноза — 19 (комиссуротомия по Дюбо), тетрады Фалло — 1 (опе­рация А. А. Вишневского), общего артериального ствола — 1 (пробная торакотомия), незаращения артериального протока — 1.

Нам удалось выявить фазное изменение тонуса сосудов в кожно-мышечной зоне сердца. В зависимости от характера патологического процесса, силы и продолжитель­ности болевого раздражения наблюдается четыре вида реакции. При ревмокардитах (острый, подострый, латентный, возвратный) образующаяся при баночной пробе гема­тома в кожно-мышечной зоне сердца значительно интенсивнее, чем справа (d<s), и дер­жится дольше. При инфаркте миокарда и стенокардии, сопровождающихся сильными болями, наоборот, гиперемия или, реже, гематома слева бывает выражена слабее, чем справа (d>s). У ряда больных со сверхсильными и продолжительными приступами ин­фаркта миокарда (2) и стенокардии (1) отмечается резко выраженное расширение, атония сосудов. У больных с кальцинозом в области атриовентрикулярного отверстия (6 чел.), который определялся во время операции, с ревмокардитом после антиревматического лечения и у выздоравливающих после операции наблюдается нерезко выра­женная асимметрия в окраске гематом, но слева она слабее, чем справа.

Положительные результаты баночной пробы у больных данной группы следует объяснить рефлекторным сужением сосудов кожи, которое, подобно физиологическому, происходит вследствие слабого раздражения отложившимися солями, образующимся рубцом и др. изменениями нервных окончаний эндо- и миокарда. При гладком течении послеоперационного периода у больных с митральным стенозом асимметрия в окраске гематом (d<s), наблюдающаяся в ближайшие сроки после операции, исчезает обычно, в зависимости от возраста и реактивности организма, на 15—30-е сутки, а при возврат­ном ревмокардите—по излечении процесса.

Баночная проба дала положительные результаты у 16 больных с острым и под­острым ревмокардитом, у 6 с латентным, у 2 с септическим эндомиокардитом, у 13 с инфарктом миокарда, у 8 со стенокардией. Отрицательные результаты исследования (d=s) получены у 7 больных с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом без активного ревматического процесса, у 2 с обострением сердечно-сосуди­стой и суставной формы ревматизма, у 1 истощенного больного с хроническим рециди­вирующим ревмокардитом, недостаточностью митрального и аортального клапанов, на­рушением кровообращения III ст. и у 5 с врожденными пороками сердца. При обост­рении сердечно-сосудистой и суставной форм ревматизма из-за повышения проницае­мости капилляров образуются очень хорошо выраженные гематомы (темно-красного цвета) в исследуемых участках кожи, что и сглаживает реакцию. Поэтому у больных данной группы следует уменьшить величину разрежения внутри банок для грудной клетки до 460—545 мм рт. ст. (0,62—0,72 атм.).

Таким образом, баночная проба помогла у преобладающего большинства больных с ревмокардитом распознать наличие активного процесса и следить в динамике за эф­фективностью антиревматического лечения в предоперационном периоде. Наряду с дру­гими методами она может быть использована для обследования больных с заболевания­ми сердца, особенно при решении вопроса об оперативном лечении.