Diagnostic value of viscerocutaneous-vasomotor reflexes in rheumatic heart disease
- Authors: Medvedev N.P.1, Alimov Z.Z.1
-
Affiliations:
- Medical Institute. S. V. Kurashova
- Issue: Vol 49, No 4 (1968)
- Pages: 21-23
- Section: Articles
- Submitted: 11.02.2021
- Accepted: 11.02.2021
- Published: 30.07.1968
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60634
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60634
- ID: 60634
Cite item
Full Text
Abstract
Recognition of the activity of rheumatic heart disease, especially the latent form, due to the lack of specific diagnostics, presents significant difficulties.
Keywords
Full Text
Распознавание активности ревмокардитов, особенно латентной формы, ввиду отсутствия специфической диагностики представляет значительные трудности. В результате этого больных со скрытым ревматическим процессом часто оперируют без предварительного антиревматического лечения. Поэтому своевременное распознавание латентной формы ревмокардита имеет большое практическое значение в хирургии приобретенных пороков сердца.
А. И. Нестеров в 1932 г. предложил использовать для определения резистентности капилляров кожи при диагностике ревматического процесса сконструированный им прибор с ртутным манометром, который в дальнейшем получил распространение в различных модификациях. Резистентность капилляров определяется путем создания шприцем внутри чашечки, прикладываемой к коже, отрицательного давления (230—240 мм рт. ст.). Проба продолжается в течение 2 мин. Результат читают через 1—3 мин. Наиболее удобными местами для исследования считаются: передняя поверхность предплечья ближе к локтевому сгибу и пространство под ключицей ©близи грудины. Стойкость капилляров кожи оценивается по количеству и величине точечных кровоизлияний (петехий), образующихся в зоне действия вакуума. А. И. Нестеров различает 3 степени реакции: нормальную, когда количество кровоизлияний колеблется в пределах от 10 до 15; патологическую средней тяжести — от 20 до 30 петехий и патологическую — петехий так много, что их трудно сосчитать.
При обследовании больных с приобретенными и врожденными пороками сердца мы, помимо обычных приемов, использовали баночную пробу, которая, в отличие от пробы Нестерова, основывается на определении состояния тонуса сосудов в кожномышечной зоне сердца. Баночную пробу проводили в комплексе с пробой универсальным вакуумаппаратом (УВА). Методика пробы достаточно проста. На исследуемый участок кожи ставят банку. Для контроля ставят также банку на симметричный участок другой, здоровой стороны. При помощи вакуум-насоса одновременно создают по вакуумметру установленное для данной области разрежение. Банки держат 5—10 мин. Результат определяют во время пробы, через 40—60 мин. после снятия банок и на следующий день. Интенсивность гиперемии, образующейся во время пробы, и окраски развивающейся после нее гематомы зависит от состояния тонуса, проницаемости стенки сосудов и степени развития коллатералей кожи [1]. Пробу проводили при температуре помещения в пределах 22—26°, в горизонтальном положении больного, после бритья волос и 30-минутного пребывания с обнаженной областью. Для удобства и более точного объективного анализа полученных результатов кожу исследуемых участков метили чернилами. Исследование производили одновременно в симметричных участках грудной клетки на различных уровнях в следующем порядке: под наружным краем ключицы, над III и VII ребрами по среднеключичной линии. Наиболее выраженные рефлекторные изменения тонуса сосудов кожи при заболеваниях сердца наблюдаются под наружным краем левой ключицы (зона гиперальгезии Г. И. Захарьина, 1885) и ниже до верхнего края IV ребра. Указанный участок грудной клетки соответствует зонам иннервации С4, D3-5 сегментов спинного мозга [5] и D1-3 симпатических узлов [3, 4]. У больных со стенозом митрального отверстия и активной формой ревмокардита баночную пробу проводили в динамике, т. е. до и после лечения ревматического процесса, а у оперированных ее повторяли через 10—40 дней после операции. Необходимость такого исследования обусловливается тем, что изменчивость местных вегетативных реакций стоит в связи с динамикой патологического процесса. Величина абсолютного давления для получения удовлетворительно выраженной реакции на коже грудной клетки у здоровых людей (12 чел.) составляет 365—420 мм рт. ст. (0,48—0,55 атм.), а у больных с митральным стенозом — 420—460 мм рт. ст. (0,55—0,62 атм.).
На основании анализа результатов баночной пробы у больных с заболеваниями сердца удалось выделить следующие степени окраски кожи после пробы: обычная, бледно-розовая, розовая, красная, темно-красная. Первые две степени реакции наблюдаются при спазме и сужении сосудов, третья — при нормальном тонусе, четвертая — при умеренном расширении сосудов, пятая — при выраженном расширении, атонии сосудов и повышении проницаемости капилляров. При пятой степени реакции гематома темно-красного цвета с фиолетовым оттенком. Выраженная атоническая реакция получается даже при уменьшенном в два раза абсолютном давлении и при сокращении времени пробы до 2—3 мин. Гематома, образовавшаяся при расширении сосудов кожи, рассасывается на 6—10-е сутки, а при атонии — на 12—16-й день.
Обследовано 67 больных с приобретенными и врожденными заболеваниями сердца. Из них с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом было 39, с инфарктом миокарда — 13, со стенокардией — 8, с септическим эндомиокардитом—2, с врожденными пороками сердца — 5 (незаращение артериального протока, общий артериальный ствол, стеноз аортальных клапанов, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло). Из 39 больных с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом острый ревмокардит наблюдался у 8, подострый — у 12, латентный — у 6. Мужчин было 31, женщин — 36. Больные были в возрасте от 8 до 65 лет.
Диагноз ставили на основании клинического, рентгено-лабораторного, ЭКГ и ФКГ, биохимического, иммунологического исследований и данных зондирования сердца у больных с врожденными пороками сердца. В комплекс тестов для определения активности ревматического процесса входили баночная проба Вальдмана, формоловая проба, исследование общего белка, протромбина, фибриногена, реакция Заката — Ара, проба на сиаловые кислоты, реакция Вельтмана, реакция на С-реактивный белок, определение титра АСЛ-0 и др. Латентно текущие формы ревмокардита были распознаны на основании развития явно выраженного ревматического процесса в послеоперационном периоде или на вскрытии.
Из числа обследованных оперированы 22 больных (проф. И. П. Медведев): по поводу митрального стеноза — 19 (комиссуротомия по Дюбо), тетрады Фалло — 1 (операция А. А. Вишневского), общего артериального ствола — 1 (пробная торакотомия), незаращения артериального протока — 1.
Нам удалось выявить фазное изменение тонуса сосудов в кожно-мышечной зоне сердца. В зависимости от характера патологического процесса, силы и продолжительности болевого раздражения наблюдается четыре вида реакции. При ревмокардитах (острый, подострый, латентный, возвратный) образующаяся при баночной пробе гематома в кожно-мышечной зоне сердца значительно интенсивнее, чем справа (d<s), и держится дольше. При инфаркте миокарда и стенокардии, сопровождающихся сильными болями, наоборот, гиперемия или, реже, гематома слева бывает выражена слабее, чем справа (d>s). У ряда больных со сверхсильными и продолжительными приступами инфаркта миокарда (2) и стенокардии (1) отмечается резко выраженное расширение, атония сосудов. У больных с кальцинозом в области атриовентрикулярного отверстия (6 чел.), который определялся во время операции, с ревмокардитом после антиревматического лечения и у выздоравливающих после операции наблюдается нерезко выраженная асимметрия в окраске гематом, но слева она слабее, чем справа.
Положительные результаты баночной пробы у больных данной группы следует объяснить рефлекторным сужением сосудов кожи, которое, подобно физиологическому, происходит вследствие слабого раздражения отложившимися солями, образующимся рубцом и др. изменениями нервных окончаний эндо- и миокарда. При гладком течении послеоперационного периода у больных с митральным стенозом асимметрия в окраске гематом (d<s), наблюдающаяся в ближайшие сроки после операции, исчезает обычно, в зависимости от возраста и реактивности организма, на 15—30-е сутки, а при возвратном ревмокардите—по излечении процесса.
Баночная проба дала положительные результаты у 16 больных с острым и подострым ревмокардитом, у 6 с латентным, у 2 с септическим эндомиокардитом, у 13 с инфарктом миокарда, у 8 со стенокардией. Отрицательные результаты исследования (d=s) получены у 7 больных с недостаточностью митрального клапана и митральным стенозом без активного ревматического процесса, у 2 с обострением сердечно-сосудистой и суставной формы ревматизма, у 1 истощенного больного с хроническим рецидивирующим ревмокардитом, недостаточностью митрального и аортального клапанов, нарушением кровообращения III ст. и у 5 с врожденными пороками сердца. При обострении сердечно-сосудистой и суставной форм ревматизма из-за повышения проницаемости капилляров образуются очень хорошо выраженные гематомы (темно-красного цвета) в исследуемых участках кожи, что и сглаживает реакцию. Поэтому у больных данной группы следует уменьшить величину разрежения внутри банок для грудной клетки до 460—545 мм рт. ст. (0,62—0,72 атм.).
Таким образом, баночная проба помогла у преобладающего большинства больных с ревмокардитом распознать наличие активного процесса и следить в динамике за эффективностью антиревматического лечения в предоперационном периоде. Наряду с другими методами она может быть использована для обследования больных с заболеваниями сердца, особенно при решении вопроса об оперативном лечении.
About the authors
N. P. Medvedev
Medical Institute. S. V. Kurashova
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery No. 2 and General Surgery
Russian FederationZ. Z. Alimov
Medical Institute. S. V. Kurashova
Email: info@eco-vector.com
Department of Hospital Surgery No. 2 and General Surgery
Russian Federation