X-ray diagnostics of combined rheumatic heart defects

Abstract

The combined lesion of the heart valves by the rheumatic process and the development of defects on this basis, including stenosis, occurs much more often than previously assumed.

Full Text

Сочетанное поражение клапанов сердца ревматическим процессом и развитие на этой почве пороков, в том числе стенозов, встречается значительно чаще, чем предпола­гали раньше. Так, сочетание митрального и аортального пороков, по данным большин­ства авторов, наблюдается в среднем в 30% ревматического поражения клапанов сердца [12, 16], митрального с трикуспидальным — в 10—15% [6 и др.]. Наличие у од­ного больного стенозов трех отверстий сердца встречается также нередко (в 4,8—11%) [2, 15]. По материалам нашего института [5] сочетанные тройные стенозы составляют 7,5% от общего числа больных с ревматическими пороками сердца.

Рентгенодиагностика сочетанных пороков сердца трудна и до сих пор мало разра­ботана. Это объясняется сложностью гемодинамических нарушений, возникающих при одновременном поражении нескольких клапанов сердца, и сходными рентгенологиче­скими признаками некоторых из них. Значение своевременного распознавания сочетан­ных пороков сердца в последние годы значительно возросло в связи с разработкой их хирургического лечения [2, 3, 4, 8, 12].

В институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР наблюдались 84 боль­ных сочетанными стенозами клапанов сердца (табл. 1).

Таблица 1

Пороки сердца	Число больных
Митрально-аортальный Митрально-трикуспидальный Митрально-аортально-трикуспидальный	24 30 30

При рентгенологическом исследовании применялась многоосевая рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастированием пищевода, рентгенография в трех проек­циях, кимография, а у ряда больных — томография, электрокимография и ангиокардио­графия. Диагноз проверен на операции у 73 больных, сложными инструментальными методами исследования — у 7 и на аутопсии — у 4.

У 4 из 24 больных с митрально-аортальным стенозом в рентгенологической картине преобладали признаки аортального стеноза, выраженная гипертрофия левого желудоч­ка (закругленная и опущенная верхушка сердца) и расширение восходящей части аорты (постстенотическое расширение). Дуга аорты выступала в легочное поле значительно больше, чем дуга легочной артерии. На рентгенокимограмме сердца в переднезаднем положении была увеличена зона левого желудочка (9—10 полос). Изменения в малом круге кровообращения, обусловленные сопутствующим митральным стенозом, были слабо выражены. На операции резкий аортальный стеноз оказался у 2 из 4 больных с преобладающей рентгенологической картиной аортального порока. У 12 больных этой группы наряду с признаками митрального стеноза (увеличение левого предсердия и правого желудочка, застойные явления в малом круге кровообращения) находили при­знаки, характерные для аортального порока, однако они были выражены не резко. И, наконец, у 8 больных преобладали признаки митрального стеноза, и обычными рентгенологическими методами исследования выявить симптомы аортального порока у них не удалось. Электрокимография в таких случаях значительно облегчала диагности­ку аортального стеноза. На электрокимограмме аорты было удлинение систолического подъема, обусловленное затруднением поступления крови из левого желудочка в аорту вследствие сужения устья аорты. Дикротическая волна, соответствующая закрытию аортальных клапанов, отсутствовала (рис. 1, б). Достоверным симптомом аортального стеноза является обызвествление клапанов, которое мы определяли методом томогра­фии. Однако при сочетанных пороках сердца обызвествление аортальных клапанов встречается значительно реже, чем при изолированном аортальном стенозе. [По мнению Andrew и соавт. (1962), это обусловлено наличием митрального стеноза, что приводит к более ранним проявлениям клинических признаков и в результате чего больные со­четанными пороками сердца направляются на операции до появления обызвествления клапанов аорты. Бейли (1956) объясняет это защитным влиянием сужения левого ве­нозного отверстия на аортальный стеноз]. Мы обнаружили его у 3 больных. Еще реже встречается кальциноз обоих клапанов. По нашим данным, сочетанный кальциноз кла­панов был только у двух из 24 больных митрально-аортальным стенозом.

У больных с митрально-трикуспидальным стенозом диагноз митрального порока не представлял затруднений, так как были выявлены характерные рентгенологические симптомы этого порока сердца. Рентгенодиагностика трикуспидального стеноза в ряде случаев оказалась затруднительной. Для трикуспидального стеноза характерно увели­чение правого предсердия и расширение верхней полой вены, определяемые при рентге­носкопии и на рентгенограммах [6, 7, 19, 20, 21].

Увеличение правого предсердия в переднезадней проекции отмечено нами у 22 больных. Правая граница сердца была смещена в правое легочное поле, наружный кон­тур имел овальную форму и образовывал острый кардиодиафрагмальный угол. Широ­кая сосудистая тень за счет расширения верхней полой вены обнаружена у 16 боль­ных. В I косом положении увеличение правого предсердия выявлено у 14 больных. Су­жение ретростернального пространства во II косом положении увеличенными правыми отделами сердца отмечено у 19 больных.

По данным зарубежных авторов [2, 18, 22], трикуспидальный стеноз снижает легочную гипертензию, вызываемую митральным стенозом, что выражается рент­генологически в обычном или обедненном легочном рисунке, нормальных размерах правого желудочка и легочной артерии. Такую рентгенологическую картину, по нашему мнению, можно встретить при изолированном трикуспидальном стенозе или в случаях, когда трикуспидальный стеноз преобладает в гемодинамическом отношении и если он возник раньше или одновременно с митральным стенозом. На самом деле, как показы­вают гистологические исследования [5, 7], у больных сочетанными пороками сердца с поражением трикуспидального клапана последний всегда изменен в меньшей степени, чем митральный и аортальный клапаны. Последовательность поражения клапанов серд­ца такова: митральный, аортальный и затем трикуспидальный. Таким образом трикус­пидальный стеноз развивается на фоне уже сложившихся изменений сердца и легких, вызванных нарушением гемодинамики митральным стенозом, и дальнейшие гемодина­мические нарушения зависят ют степени и преобладания того или иного порока, давно­сти поражения.

По операционным данным степень сужения трикуспидального и митрального отвер­стий была одинаковой у 6 больных, а у 21 трикуспидальный стеноз был менее выражен.

Рентгенологические признаки легочной гипертензии выявлены у 7 больных. У осталь­ных 19 больных были обнаружены признаки венозного застоя, а у 4 определялся нор­мальный легочный рисунок.

На электрокимограмме правого предсердия при трикуспидальном стенозе у боль­ных с синусовым ритмом наблюдалось укорочение первого периода фазы пассивного опорожнения за счет преобладания притока крови из полых вен в правое предсердие над оттоком в правый желудочек. Это выражается в уплощении кривой в фазе пассив­ного опорожнения и образовании диастолического «плато». Кроме того, имеется увели­чение и удлинение пресистолической волны ab, соответствующее систоле правого пред­сердия (рис. 2, а).

Рис.1

а — электрокимограмма левого предсердия. Уп­лощение кривой левого предсердия с образова­нием диастолического „плато“; удлинение пре­систолической волны.

б — электрокимограмма аорты. Удлинение си­столического подъема; на нисходящем колене отсутствует инцизура и дикротическая волна.

Рис.2

а — электрокимограмма правого предсердия. Уплощение кривой правого предсердия с обра­зованием диастолического „плато“ и удлинение пресистолической волны.

б — электрокимограмма с правого купола диа­фрагмы. Пресистолическая пульсация печени. 

На электрокимограмме печени у большинства больных с синусовым ритмом нами обнаружена высокая пресистолическая волна q (рис. 2, б), свидетельствующая о пресистолической пульсации печени. Однако мы не можем согласиться с мнением Ю. И. Акимова и Л. Л. Орлова, что пресистолическая пульсация печени патогномонична для трикуспидального стеноза, так как наблюдали ее у больных с изолированным митральным стенозом и недостаточностью трикуспидального клапана с выраженной легочной гипертензией. По-видимому, высокая волна q является отражением усиленной систолы правого предсердия, которая может быть связана как со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия, так и с гипертензией в малом круге кровообращения.

Некоторые исследователи [6, 10, 14, 17] придают большое значение в диагностике трикуспидального стеноза контрастной ангиокардиографии правых отделов сердца. Характерными ангиокар диографическими симптомами трикуспидального стеноза явля­ются: длительное контрастирование увеличенного правого предсердия (20—25 сек.), слабое контрастирование правого желудочка и образование «демаркационной линии» между правым предсердием и правым желудочком, а также длительное контрастиро­вание расширенной верхней полой вены.

Нами произведено контрастное исследование правых полостей сердца при трикуспи­дальном стенозе у 20 больных. У всех отмечалось длительное затемнение расширенной верхней полой вены. 

Рис.3 Внутривенная ангиокардиограм­ма больной трикуспидальным стенозом. Десятая секунда. Задержка контрастно­го вещества в правом предсердии и ясно выраженная демаркационная линия между полостями правого сердца.

Правое предсердие было увеличено в размерах и значительно ин­тенсивнее контрастировано, чем правый желудочек. У 7 больных определялась четкая демаркационная линия между правым предсердием и правым желудочком (рис. 3). Дли­тельность контрастирования правого пред­сердия зависела от степени сужения право­го венозного отверстия. Так, у больных с резким трикуспидальным стенозом (пло­щадь трикуспидального отверстия меньше 1,5 см²) длительность контрастирования правого предсердия равнялась 15—20 сек., у больных с умеренным стенозом (площадь трикуспидального отверстия от 1,5 до 3,0 см²)—до 15 сек. У больных с нали­чием регургитации в трикуспидальном от­верстии демаркационная линия выражена нечетко.

Из 30 больных с тройными стенозами рентгенологические признаки всех трех пороков были у 7, хотя при оперативном контроле определен резкий трикуспидаль­ный стеноз только у 3 больных, а аорталь­ный— у 2. Митральный стеноз был резко выражен. На наличие митрального стеноза у этих больных указывало увеличение ле­вого предсердия, застойные явления в лег­ких, расширение легочной артерии и гипер­трофия правого желудочка. Кроме того, на электрокимограмме имелось укорочение фа­зы пассивного опорожнения левого пред­сердия (ef), выражавшееся в образовании диастолического «плато», а также удли­нение отрезка (ab), соответствующего сис­толе левого предсердия (рис. 1, а). Нали­чие трикуспидального стеноза подтверждалось расширением верхней полой вены и увеличением правого предсердия. На электрокимограмме отмечалось укорочение первого периода фазы пассивного опорожнения правого предсердия, увеличение и удлинение сис­толы правого предсердия. Аортальный стеноз проявлялся увеличением размеров левого желудочка и расширением восходящего отдела аорты (постстенотическое расширение). Электрокимографические данные указывали на затруднение поступления крови из левого желудочка в аорту в виде удлинения систолического подъема. У 23 больных с тройными стенозами рентгенологически определялись признаки только одного или двух наиболее выраженных пороков; так, у 6 имелись признаки только митрального порока, у 9 — ми­трально-трикуспидального, а у 8 — митрально-аортального стенозов.

ВЫВОДЫ

1. Рентгенологическое исследование является ценным методом в диагностике соче­танных пороков сердца.
2. При обычном рентгенологическом исследовании (рентгеноскопия и рентгеногра­фия) сочетанных пороков симптоматика определяется наиболее выраженным стенозом, чаще митральным или аортальным.
3. Установление правильного диагноза значительно упрощается при наличии обызвествлений клапанов сердца. Однако одновременное обызвествление митрального и аортального клапанов при сочетанных пороках встречается редко.
4. Выявлению всех пороков при многоклапанном поражении помогают современные сложные методы рентгенологического исследования (кимография, томография, электро- кимография и ангиокардиография).
5. Среди сочетанных пороков наибольшую трудность представляет распознавание трикуспидального стеноза. Наиболее ценные данные в этом отношении дает ангиокар­диография и электрокимография.