Влияние преждевременного отхождения вод на течение родов, послеродового периода и на плод

Аннотация

Преждевременное отхождение вод является частым осложнением родов, по литературным данным встречается в 25—28% и не имеет тенденции к снижению.

Полный текст

Существующая на сегодня номенклатура отхождения вод сбивчива и нечетка. Мы пользуемся классификацией, предложенной проф. П. В. Маненковым, которая выделяет следующие четыре вида отхождения вод: преждевременное — до родов, преждевременное — в I периоде родов (до полного открытия), своевременное — при полном открытии зева и запоздалое — во II периоде родов.

Преждевременное отхождение вод при недоношенной беременности способствует ее прерыванию. Недонашивание же занимает первое и ведущее место среди других причин перинатальной смертности. Б. И. Копелейшвили, П. А. Белошапко, А. Л. Каплан, Брандер, Опитц исчисляют смертность недоношенных от 13,3 до 70%. Следовательно, проблема недонашивания имеет социальное значение.

Нами поставлена задача продлить беременность при преждевременно отошедших водах и недоношенной беременности. Выжидательная тактика при этом осложнении может быть оправдана только в том случае, если длительный безводный период безвреден для матери и новорожденного. Поэтому мы решили на большом статистическом материале проверить влияние длительного безводного периода на течение родов, послеродового периода и на плод.

Наш материал основан на изучении 4355 историй родов родильного отделения Республиканской клинической больницы за 1957—1963 годы. У 728 женщин было преждевременное отхождение вод до родов, у 1424 — до полного открытия и у 2203— своевременное отхождение вод. Преждевременных родов было 305.

Первородящие и повторнородящие в возрасте 25 лет и старше преобладали в группе с преждевременным отхождением вод (соответственно 55,19% и 92,82%) по сравнению с контрольной группой (37,75% и 86,58%). Следовательно, преждевременное отхождение вод чаще бывает у перво- и повторнородящих женщин в пожилом возрасте.

Продолжительность родов при отхождении вод до родов и в первом периоде имеет некоторые свои особенности (табл. 1).

Таблица 1. Влияние отхождения вод на продолжительность родов

Средняя продолжительность	Первородящие			Повторно родящие
	дородовое	до полн, открыт.	своевременное	дородовое	До полн, открыт.	своевременное
Родовой акт в целом	13 ч. 24 м.	18 ч.52 м.	17 ч.5 м.	7 ч. 45 м.	11ч. 51 м.	10 ч. 4 м.
С вызыв. род. деят.	18 ч. 1 м.	—	—	5 ч.45 м.	—	—
Без вызыв. род. деят.	10 ч. 21 м.	—	—		—	—
С усилен, род. деят.	22 ч. 30 м.	32 ч. 7 м.	35 ч. 47 м.	19 ч.4 м	12ч.З м.	21 ч. 40 м.
Без усилен, род. деят.	14 ч. 33 м.	13 ч. 13 м.	14 ч. 15 м.	9 ч. 30 м.	7 ч. 58 м.	9 ч. 42 м.

Продолжительность родового акта у перво- и повторнородящих при дородовом отхождении вод закономерно укорачивается (р < 0,001), при отхождении вод до полного открытия — удлиняется (у первородящих р <0,01, но >0,001; у повторнородящих р < 0,001) по сравнению с контрольной группой.

Длительность латентного безводного периода, по нашим данным, не влияет на продолжительность родового акта, что противоречит мнению Е. Я. Ставской с соавторами (1941) и А. А. Васильковой с Р. Г. Миловановой (1954) и согласуется с данными Л. Г. Бадмаевой (1959), С. Д. Парадело (1958) и других.

Вызывание родовой деятельности у первородящих с дородовым отхождением вод было предпринято у 148, у повторнородящих — у 52; выжидательное ведение латентного безводного периода было у 238 первородящих и у 283 повторнородящих. Средняя продолжительность родового акта у первородящих с вызыванием родовой деятельности существенно удлиняется (Ѳ = 5,09), у повторнородящих — укорачивается (Ѳ = 4,9). Большая продолжительность родового акта у первородящих с вызыванием родовой деятельности может быть объяснена тем, что вызывание проводилось при недостаточной гормональной подготовленности организма беременной к родам и отсутствии морфологических признаков готовности шейки матки к родам (шейка сформирована). Средний латентный безводный период у первородящих (9 ч. 58 м.) существенно не отличается от такового у повторнородящих (11 ч. 55 м. Ѳ = 1,18).

Таблица 2

Характер осложнений	Дород. отх. вод	Отхожд. вод до ноли, открытия	Своевременное отхожден. вод
Слабость род. деят.	71/9,74 1)	239/16,77	298/8,98
Выпадение пуповины	10/1,37	21/1,47	7/0,31
Приращение последа	5/0,68	7/0,49	15/0,69
Задержка оболочек и частей последа	15/2,05	12/0,84	27/1,23
Ригидн. шейки матки	18/2,47	57/3,3	27/1,23
Разрыв матки	—	2/0,14	3/0,13
Разрыв шейки матки	42/5,77	129/9,05	86/3,9
Разрыв промежности	84/11,53	200/14,04	215/9,76
Запущ. попер, пол. плода	6/0,82	7/0,50	1 /0,05
Повышение t° в родах	11/1,51	19/1,33	1/0,04

¹⁾ В знаменателе — процентное отношение.

Осложненное течение родов превалирует у рожениц с отхождением вод до полного открытия (47,93%) по сравнению с дородовым (36,94%) и своевременным отхождением вод (26,32%). У рожениц с преждевременным отхождением вод и особенно с отхождением вод до полного открытия отмечается преобладание таких осложнений, как слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, задержка оболочек и частей последа, ригидность шейки матки, повреждения мягких родовых путей, запущенное поперечное положение плода, повышение температуры в родах. Эти данные позволяют рассматривать преждевременное отхождение вод как следствие акушерской патологии.

Средняя кровопотеря в 3 анализируемых группах существенно не отличается (р > 0,5) и равна соответственно 218,2; 228,9 и 224,9 мл.

Таблица 3. Частота применения некоторых оперативных вмешательств в родах

Название операции	Дород. отх. вод	До полн. откр.	Своеврем.
Налож. акушерских щипцов	8/1,09	11/0,77	5/0,23
Налож. вакуум-экстрактора	16/2,19	23/1,61	19/0,86
Плодоразрушающие операции	11/1,50	28/1,98	9/0,4
Акушерский поворот	4/0,55	5/0,35	7/0,32
Экстракция плода за тазовый конец	14/1,92	9/0,63	13/0,59
Кесарево сечение	5/0,68	12/0,84	26/1.18
Внутриматочн. вмешательство	54/7,38	90/5,64	130/5,71
Кожно-головн. щипцы по Иванову	9/1,23	20/1,40	10/1,45
Надвлагалищ, ампут. тела матки	—	1/0,07	1/0,04
Экстирпация матки	1/0,13	_	2/0,09
Перинеотомия	30/4,12	62/4,42	65/2,94
Швы на влагалищной части шейки матки	42/5,77	129/9,05	86/3,90

Общее количество оперативных вмешательств преобладает при дородовом отхождении вод (26,56%) и отхождении вод до полного открытия (26,76%) по сравнению с контрольной группой (17,71%).

Увеличение процента оперативных вмешательств при дородовом отхождении вод происходит за счет наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, экстракции плода за тазовый конец и внутриматочных вмешательств. При отхождении вод до полного открытия преобладают плодоразрушающие операции и операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт — Иванову.

Осложненное течение послеродового периода превалирует при отхождении вод до полного открытия (23,93%) по сравнению с дородовым (21,71%) и своевременным отхождением вод (17,75%). Послеродовая инфекция носила локализованный характер. Общесептических заболеваний и смертных исходов на 4355 родов на нашем материале не наблюдалось. Средний койко-день в 3 группах равен соответственно 9,7; 9,8 и 9,5 и существенно не отличается (р > 0,05). Сведения о влиянии времени.

Таблица 4. Влияние времени отхождения вод на жизнь плода и новорожденного

	Дородовое	До полн. откр.	Своевремен.
Общая мертворождаемость	33/4,47	71/4,92	49/2,18
Редуцирован, мертворожд.	23/3,11	58/4,02	37/1,62
Родившихся в асфиксии	65/8,8	152/10,54	121/5,39
Из родив, в асф. неоживл.	6/9,23	4/2,13	7/5,78
Умерло в клинике	11/1,49	15/1,04	22/0,99
Общая смерти, новорожденных	44/5,96	86/5,96	71/3,16
а) доношенных	25/3,82	67/4,9	46/2,20
6) недоношенных	19/21,10	19/25,67	25/15,62

Показатели исхода родов для плода более неблагоприятны в группе рожениц с дородовым отхождением вод и отхождением вод до полного открытия, что следует поставить в зависимость от преобладания акушерской патологии и процента оперативных вмешательств в данных группах.

Преждевременное отхождение вод, являясь следствием акушерской патологии, в свою очередь может быть неблагоприятным в смысле асцендирования инфекции. Поэтому при продлении беременности у женщин с недоношенной беременностью и отошедшими водами следует учитывать более высокий процент повышения температуры в родах и проводить профилактику инфекционных осложнений матери и плода.

Выводы

1. Преждевременное отхождение вод является частым (по нашим данным —в 28,6%) осложнением родов.
2. Дородовое отхождение вод ускоряет, а отхождение вод до полного открытия — замедляет родовой акт.
3. Продолжительность безводного периода не влияет на величину кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде.
4. Процент акушерских осложнений выше в группе рожениц с отхождением вод до полного открытия.
5. Исход родов для плода менее благоприятен при преждевременном отхождении вод (по сравнению с контрольной группой), что, по-видимому, связано не столько с отхождением вод, сколько с той патологией, которая приводит к преждевременному разрыву плодного пузыря.
6. Ввиду опасности асцендирования инфекции при преждевременном отхождении вод следует проводить профилактику последней.