ABOUT DIAGNOSIS OF HEART ANEURISM

Abstract

Questions of the clinic of this disease were developed by us on the basis of a study of 35 patients with heart aneurysm who were in therapeutic clinics of the Kuibyshev Medical Institute and other medical institutions for the period from 1950 to 1956.

Full Text

Вопросы клиники данного заболевания разрабатывались нами на основании изучения 35 больных с аневризмой сердца, находившихся в терапевтических клиниках Куйбышевского медицинского- института и других лечебных учреждениях за период с 1950 по 1956 годы.

Из этого числа под нашим личным наблюдением было 15 человек, из них у 14 диагноз был поставлен прижизненно, у 5 умерших подтвержден секцией.

Мужчин было 30, женщин — 5. Возраст больных был от 40 до 72 лет.

Из 35 больных мы наблюдали острую аневризму у 2 больных, а у остальных аневризма сердца была хронической.

По литературным данным (А. И. Казем-Бек, Р. А. Лурия и др.), наиболее характерными клиническими признаками хронической аневризмы сердца являются: инфаркт миокарда или частые приступы стенокардии в прошлом, стойкая недостаточность кровообращения, увеличение размеров сердца, глухость тонов сердца, сочетание мощного- сокращения левого- желудочка со слабым артериальным пульсом (А. И. Казем-Бек) , систолический шум у верхушки, иногда нарушение ритма и темпа сердца, пульсация в 3 и 4 межреберье слева по парастернальной линии или между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Иногда отмечаются длительные повышения температуры и эмболические явления. Эти осложнения, по мнению В. Е. Незлина и других авторов, связаны с тромбами в полости аневризмы.

Из 33 больных с хронической аневризмой сердца инфаркт миокарда в анамнезе установлен у 23 больных, у 4 больных отмечались частые приступы стенокардии, у 6 больных четких данных, свидетельствующих об инфаркте миокарда в прошлом., не было.

У большинства больных после перенесенного инфаркта миокарда возникала недостаточность кровообращения как один из симптомов аневризмы сердца, но у некоторых больных она развивалась не сразу после перенесенного инфаркта миокарда, а спустя некоторый, нередко длительный период времени. В одном случае этот период был равен 2 годам, а в другом — 5. У 5 больных при хронической аневризме сердца не наблюдалось недостаточности кровообращения, и больные в течение длительного времени сохраняли трудоспособность, а аневризма сердца у некоторых из них явилась лишь секционной находкой.

Так, б-ной Б., 70 лет, в течение всей жизни, кроме воспаления тройничного нерва, ничем не болел. Поступил в хирургическую клинику по поводу перелома 4, 5, 6, 7, 8 ребер слева, левостороннего гемоторакса. Через 3 дня после поступления в клинику он скончался. На секции обнаружена хроническая аневризма левого желудочка в области верхушки диаметром в 5 см.

Больной С., 58 лет, в 1945 г. перенес инфаркт миокарда. До 1953 г. чувствовал себя хорошо, работал, выполняя нетяжелую физическую работу. В 1953 г. после физической нагрузки (колол дрова) наступил повторный инфаркт миокарда, развилась недостаточность кровообращения, присоединилась двусторонняя пневмония, и больной скончался.

На секции обнаружены хроническая аневризма верхушки сердца и свежие инфаркты в области передней и задней стенок левого желудочка.

Из 5 больных с аневризмой сердца без недостаточности кровообращения у 4 аневризма локализировалась в области верхушки, а у одного—в области передней стенки.

Поэтому у нас сложилось впечатление, что аневризма в области верхушки имеет более благоприятное течение и не дает выраженной недостаточности кровообращения.

При исследовании сердечно-сосудистой системы у наших больных было установлено следующее: границы сердца у всех больных были расширены. У 23 больных были глухие тоны, у 12 глухие тоны и систолический шум у верхушки. Нарушение ритма сердца было отмечено у 10, из них у 7 диагносцирована мерцательная аритмия, а у 34 — экстрасистолия. Учащение ритма сердца в пределах 90—122 мы наблюдали у 18 человек. Аневризматическая пульсация в 3—4 межреберье слева внутри от срединно-ключичной линии была обнаружена у 7 из 15 больных, лично наблюдавшихся нами.

Большое значение для диагноза имеют ЭКГ-данные.

Так, по мнению О. И. Глазовой, наиболее характерными следует считать следующие изменения: в анамнезе коронарный зубец Т с переходом в дальнейшем в изоэлектрический или плохо выраженный, снижение амплитуды зубцов, увеличение систолического показателя. По мнению 3. М. Волынского и И. И. Исакова, для диагностики аневризмы сердца примечательны стойко держащийся патологический зубец Q и коронарный зубец T. М. Э. Мандельштам, Г. С. Зензинов и другие полагают, что об аневризме сердца можно, думать по сохранению инфарктного типа кривой ЭКГ в течение длительного времени (так называемая застывшая ЭКГ).

В. Е. Незлин и Н. А. Долгоплоск, дополнительно к обычным отведениям, производили съемку ЭКГ с места аневризматической пульсации, при этом характерно появление зубца Q или QS; кроме этих изменений, в грудных отведениях и в отведениях с места пульсации наблюдается высокое стояние сегмента RS — T. Н. А. Долгоплоск, изучая ЭКГ у больных с инфарктом и аневризмой передней стенки левого желудочка, обнаружил следующие возможные варианты изменений ЭКГ, характерные для аневризмы передней стенки левого желудочка:

1. патологический зубец Q в отведениях CR 1—2—3—4—5, у некоторых больных с CR_ß и у большинства — одновременно в первом стандартном;
2. при патологической пульсации внутри от соска в четвертом межреберье на ЭКГ, снятой с места пульсации, отмечался стойкий зубец QS или глубокий и стойкий зубец Q, при малом зубце R, при отсутствии пульсации стойкий зубец QS в CR 1—2, 3—4, часто одновременно со стойким подъемом сегмента ST в CR — 3, 4, стойкий зубец QS в CR 1, 2, 3 со стойким подъемом интервала ST в CR 1, 2, 3 в сочетании с глубоким зубцом Q в CR₄;
3. изменения, типичные для аневризмы передней стенки, могут наблюдаться только в 1—2—3 грудных отведениях и с места пульсации.

Из 35 больных с аневризмой сердца ЭКГ-исследование производилось у 30 больных. Из этого числа больных у 29 ЭКГ-картина была типичной для аневризмы сердца, у 21 умершего аневризма сердца подтверждена секцией.

При изучении ЭКГ у наших больных мы обнаружили следующие изменения при аневризме передней стенки левого желудочка: в грудных отведениях изменение комплекса QRS в форме QS, приподнятый сегмент ST, отрицательный зубец Т.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни б-ного К, 61 года. Диагноз: Атеросклероз, склероз коронарных сосудов. Атеросклеротический кардиосклероз. Рубцы после перенесенного инфаркта миокарда. Аневризма передне-боковой стенки левого желудочка. Недостаточность кровообращения II «А» степени.

На ЭКГ от 7/II-55 г. отмечается подъем интервала ST в CR 1—2—3—4—5—6, отрицательные зубцы Т в CR 1—2—3—4—5—6, глубокий зубец QS в CR 1—2—3— —4—5—6.

При аневризме в области верхушки сердца в пятом, шестом грудных отведениях иногда встречаются, как это отмечает С. В. Шестаков, расположение сегмента S—Т ниже изолинии, отрицательный зубец в Т в 4, 5, 6 грудных отведениях.

В отдельных случаях, при типичных для аневризмы передней стенки изменениях на ЭКГ, на секции мы не находили не только аневризмы, но даже и обширного рубца в области передней стенки.

В одном случае, при наличии на секции аневризмы передней стенки левого желудочка, на ЭКГ не было изменений, характерных для нее. В CR 2, 3, 4, 5, 6 отмечался зубец R, не было зубцов Q и QS, интервал S — Т был выше изолинии лишь в CR2.

Перечисленные примеры указывают на то, что ЭКГ-признаки аневризмы сердца, описанные целым рядом авторов, имеют, по-видимому, относительное значение.

Тщательный анализ клинической картины, вместе с данными ЭКГ и рентгенологического исследования, дает возможность правильно распознать аневризму сердца.

Рентгенологическое исследование из 35 больных производилось у 17, причем у 10 больных выявились рентгенологические признаки, характерные для аневризмы сердца.

Из 35 больных с аневризмой сердца умерло 25 человек, выписалось с улучшением общего состояния 10.

На секции была обнаружена следующая локализация аневризмы: в области передней стенки левого желудочка — у 9 человек, в области верхушки—у 6, передней стенки и верхушки—у 4, задней стенки — у одного, передне -боковой стенки — у одного, задне-боковой стенки — у одного, в области задней стенки и верхушки—у одного.

Таким образом, в согласии с литературными данными, наиболее частой локализацией аневризмы сердца являются его передняя стенка и верхушка.

Среди причин смерти больных с аневризмой сердца следует поставить на первое место повторные инфаркты миокарда (у 18 человек), на второе место — недостаточность кровообращения, а затем следуют различные интеркуррентные заболевания. Повторные инфаркты в большинстве случаев локализовались около аневризмы, в стенке аневризмы повторные инфаркты были обнаружены только в трех случаях. На основании изучения клиники аневризмы сердца у наших больных, мы можем сделать вывод, что опорными пунктами для диагностики аневризмы сердца служат: развитие стойкой недостаточности кровообращения после перенесенного инфаркта миокарда у большинства больных, увеличение размеров сердца, глухость тонов, появление систолического шума у верхушки, иногда нарушение ритма и темпа сердца, появление аневризматической пульсации.

Что касается ЭКГ-данных, то наиболее типичными для аневризмы сердца являются следующие изменения: при аневризме передней стенки левого желудочка — в грудных отведениях изменение комплекса QRS в форме QS, приподнятый сегмент S—Т, отрицательный зубец Т. При аневризме в области верхушки сердца в пятом, шестом грудных отведениях иногда встречается расположение сегмента S—Т ниже изолинии, отрицательный зубец Т — в 4, 5, 6 грудных отведениях.

В отдельных случаях, при типичных для аневризмы передней стенки изменениях на ЭКГ, на секции отсутствует не только аневризма, но даже и обширные рубцы в области передней стенки. И наоборот, при обнаружении на секции аневризмы ЭКГ может быть нетипичной.

На основании анамнестических данных и наблюдения за больными, мы считаем, что частой причиной развития аневризмы сердца являлся недиагносцированный своевременно инфаркт миокарда, а в связи с этим, неправильный режим больного при обширном некрозе сердечной мышцы.