About the causes of hypofibrinogenemic bleeding in women in labor and delivery of care

Abstract

The discussion about thrombohemorrhagic syndrome (TGS), started by the editorial board of the Kazan Medical Journal, is the first discussion in the press, but not the first in the country.

Full Text

Дискуссия о тромбогеморрагическом синдроме (ТГС), начатая редакцией «Казан­ского медицинского журнала», — первая дискуссия на страницах печати, но не первая в стране. В 1962 г., когда в книге «Вопросы клинической коагулологии» впервые была раскрыта причина противоречивых суждений зарубежных авторов, привлеченных яр­кими клиническими и лабораторными симптомами многостадийного, но одного и тога же в своей основе синдромного процесса, а тромбогеморрагические состояния, прони­зывающие длинный ряд заболеваний, были описаны как единый коагулопатический синдром, отклика не последовало (за исключением положительной рецензии Л. М. Фридман, 1965). Прошло три года, и в Москве на симпозиуме по гепарину (1965) этот вопрос встретил уже не только нейтральное, но и отрицательное отношение. В 1966 г в Баку на конференции по проблемам свертывания крови и в Тбилиси на IX пленуме правления Всесоюзного общества хирургов стало очевидным, что синдромность коагулопатических состояний некоторыми коагулологами понята и принята. В 1967 г. на конференции по тромбозам в Черкассах никто больше не опровергал факт существования ТГС. Критике подверглось лишь положение о необходимости примене­ния гепарина при гиперкоагулемических кровотечениях.

Ответ проф. Н. А. Шилко на нашу дискуссионную статью начат с того, что с ря­дом положений, высказанных нами, автор не согласен. Из этого следует, что с рядом других положений он, вероятно, согласен. Так, самый факт существования ТГС проф. Н. А. Шилко уже не отрицает.

Свои возражения проф. И. А. Шилко делит на три группы, в которые включает много частных вопросов, особенно в третью группу. Поэтому наши ответы также раз­делены на три группы, но дополнительно пронумерованы еще внутри каждой из них.

Первая группа возражений начинается напоминанием, что родовые кровотечения встречаются и при хорошо сократившейся матке без понижения уровня фи­бриногена.

1. Смысл напоминания неясен. Ведь по заголовку нашей статьи совершенно оче­видно, что речь идет об акушерских гипофибриногенемических кровотечениях, а не о кровотечениях вообще.

Далее И. А. Шилко приводит свои данные, касающиеся изменений свертывания крови во время родов, и дает их интерпретацию.

2. Этот абзац не соответствует теме дискуссионной статьи, которая далека от об­суждения данных Н. А. Шилко.

Прежде всего выясним, что понимает автор под «тромбогенными» свойствами кро­ви. Ответ можно найти в автореферате его докторской диссертации. В нем 5-й вывод, говорит о том, что показателем свойств крови к свертыванию автор считает протром­биновую активность и концентрацию протромбина. Между тем любой метод определе­ния протромбиновой активности предусматривает отключение всех факторов I фазы (кроме фактора X) путем добавления оптимального количества соответствующих тка­невых эквивалентов. Нерезкие колебания уровня факторов III фазы также не отража­ются на результатах. Если же определяют концентрацию собственно протромбина, а не всего протромбинового комплекса, то отключают и факторы V и VII. Значит, ав­тор не учитывает, что дозирует время Куика, а что оно не дозирует, а также, что его нельзя приравнивать к показателям общих тромбогенных свойств крови, а только свойств II фазы гемостаза.

В заключительной фразе первой группы возражений наш оппонент утверждает, что на величине кровопотери сказывается не столько исходное состояние свертываю­щих свойств крови, сколько степень их нарастания после рождения плода

3. Исходное состояние гемостатической системы у женщин с дефектом в I фазе, например с болезнью Верльгофа, с гемофилией и тому подобными состояниями, безус­ловно отражается на кровопотере в родах (Г. В. Пугачева, 1966; Ф. М. Сабиров и С. К. Мифтахова, 1966; В. О. Саутина, 1966; Хейс, 1966; Пиго, Фавр-Жилли и сотр. 1964; Грузкова, Хавранек, 1966; Паул и сотр., 1966). Вряд ли это может вызвать сом­нение у акушера. Понять автора нам помогает опять-таки вывод 5 из автореферата.

Заменив в указанном абзаце общепринятые представления представлениями, почерпну­тыми из этого вывода, прочтем, что на величину кровопотери оказывает влияние не столь­ко исходное состояние протромбиновой активности, сколько степень ее нарастания после рождения плода. А с этим на первый взгляд легче согласиться. Конечно, врожденная не­достаточность протромбина и фактора VII приведет и к акушерским, и к гинекологиче­ским кровотечениям (Червинска и сотр., 1966), но первичный дефицит факторов про­тромбинового комплекса (II фаза гемостаза) встречается очень редко. Однако вторич­ный дефицит, связанный с заболеваниями печени, не такое уж уникальное осложнение, чтобы не принимать его во внимание, а оно усугубляет кровопотерю в родах (М. Т. Пулатова, 1966). Следовательно, исходное состояние свертывающих свойств крови влияет на величину кровопотери в родах.

Вторая группа возражений начата не совсем точным указанием приоритета Шнейдера в описании ТГС.

1. В своих классических работах Шнейдер (1951—1960) никогда не интерпрети­ровал свои данные как синдромный процесс, встречающийся при самой различной патологии. Он рассматривал его лишь в узких рамках акушерской клиники и называл «внутрисосудистой дефибринацией, эмболией околоплодными водами и меконием, фибрин-эмболизмом, акушерским шоком, фибринацией — дефибринацией», но нигде и ни­когда «ТГС». Ведь понятие синдрома дефибринации не охватывает всей динамики синдрома; это лишь третья стадия ТГС, до которой развитие синдрома доходит чрез­вычайно редко.

Парадоксальное сочетание гипер- и гипокоагулемии давно известно и в нашей стра­не (Д. М. Зубаиров, Б. А. Кудряшов, В. П. Балуда, Б. И. Кузник, 3. С. Баркаган, В. П. Скипетров и др.). Оно замечено при кровопусканиях, различного типа шоках, отравлении ядом змей, при введении в кровоток тромбопластина и тромбина, при ге­молитических состояниях и т. д. Однако до 1964 г. никто не рассматривал свои дан­ные как единый симптомокомплекс, пронизывающий самые различные состояния, как -один и тот же коагулопатический синдром, осложняющий акушерские, хирургические, терапевтические и другие заболевания.

В 1964 г. Т. Спет от имени редакции американского журнала «Blood» обратился к клиницистам с советом рассматривать коагулопатии сквозь призму синдромов («pattern»), если они хотят дать правильный диагноз, профилактику и лечение. Однако книга, доказывающая синдромность коагулопатических состояний, опубликована нами за два года до статьи Т. Спет, а новые факты и детали изложены в одно время с ним (Куйбышев, 1964) и позже (1965, 1966, 1967). Мы напоминаем об этом потому, что проф. В. А. Германов упрекает нас в недостаточном указании на наш приоритет в от­ношении классификации коагулопатических синдромов: «... в понятие скромности— пишет он— следует всегда вводить объективность и нечто большее, стоящее за объек­тивностью, когда речь идет о нашей (разрядка В. А. Германова) науке».

Наблюдения Н. А. Шилко показывают, что в клинике чаще всего имеет место активация противосвертывающей системы (ПСС), которая блокирует реакцию внутри­сосудистого свертывания на фазе образования тромбина; этот процесс начинается в сосудистом русле матки, а не за ее пределами.

2. В клинике действительно чаще всего встречаются физиологические изменения гемостаза, и процесс, конечно, начинается местно в сосудистом русле матки. В физиоло­гических условиях блокада тромбина оказывается достаточной, а свертывание за пре­делами матки будет предупреждено. Падение фибриногена также не выходит за гра­ни физиологической зоны, так как расход его связан лишь с тромбированием сосудов матки. В дискуссионной же статье речь идет о гипофибриногенемических кровотече­ниях, когда падение уровня фибриногена превысило норму и четко указывает, что про­цесс внутрисосудистого свертывания также вышел за пределы матки. Активация ПСС тут уже приспособительная, раз блокада тромбина оказалась недостаточной.
3. Несправедливо упрекать нас в том, что мы совершенно опускаем очень ценные труды биологической школы проф. Б. А. Кудряшова. Чтобы убедиться в этом, доста­точно ознакомиться с другими нашими работами. Требование же цитировать эти тру­ды в каждой статье считаем возражением несущественным. Что касается гипотезы о вступлении гепарина в комплексы с фибриногеном, тромбином и антиплазмином, то на современном этапе знаний она вполне приемлема. Однако в работе Б. А. Кудряшо­ва и др. (Бюлл. эксп. биол. и мед., 1965, 12) изложены не только гипотезы, но и до­стоверный факт о превращении 20% фибриногена в фибрин под влиянием введенного в кровоток тромбина. 20% фибриногена соответствуют 20% крови. У человека это со­ставит примерно 1 литр. Литр свернувшейся крови в сосудах рожающей женщины вряд ли можно назвать осложнением незначительным, как бы быстро фибрин ни ли­зировался, и проходить мимо такого факта, остановив внимание лишь на гипотезе, клиницисту не следует.

На конференции коагулологов в Баку в 1966 г. Б. А. Кудряшов указал на необхо­димость изучения ТГС и повторил это в статье, написанной совместно с проф. H. М. Рзаевым («Мед. газета», 1966). На конференции в Черкассах (1967) В. Е. Пасторова очень удачно объяснила механизм ТГС с позиций школы Б. А. Ку­дряшова. Нет сомнений в том, что сам он осветит этот вопрос еще лучше, и у нас нет оснований делать это за него. Наш оппонент считает, что при описании механизма ТГС мы отводим сосудисто­му руслу матки только роль транспортной магистрали, по которой тканевые соки попадают в общий кровоток.

4. При акушерской патологии зияющие сосуды матки — не только транспортна» магистраль для попадания тканевых соков в общий кровоток. Роль сосудов этим не ограничивается. О другой роли сосудов в гемостазе упомянуто в той же дискуссионной статье (последний абзац 38-й страницы); ей посвящены разделы в «Системе сверты­вания крови» (1961) и ряд специальных статей, опубликованных в нашей стране и за рубежом. Микроциркуляция и динамика гемостатического процесса в сосудах живого организма изучены нами с применением нового в коагулологии метода (приоритет за­регистрирован) микрофильмирования in vivo. Среди этих работ есть труд, написан­ный специально в разрезе акушерства: «К вопросу о регуляции гемостатического про­цесса при физиологической беременности и родах» (1964).

В подтверждение установки, что мышцы беременной матки содержат сильнейшие активаторы фибринолитической системы, Н. А. Шилко приводит четыре иностранные работы 50-х годов, в том числе две статьи Алъбрехтсена.

5. В этих работах Альбрехтсена (1956) доказано высокое содержание активаторов фибринолиза в тканях небеременной матки. Уже на третьем месяце беременности автор не нашел активатора в децидуальной ткани при самопроизвольном выкидыше у 18 женщин из 33, а при искусственном прерывании у 33 из 35. Доказать присутствие стабильного активатора в зрелых плацентах ему не удалось. Он пришел к выводу, что при нормальной беременности плацента и децидуальная оболочка фибринолитическими свойствами не обладают. Р. Вилле (1957), Беллер и др. (1963) также убедились, что к концу беременности плацента лишается тканевого активатора. Слунский и М. Адамкова (1963) пишут, что в разведенном меконии (а попадая в кровоток, тканевые факторы не­избежно разводятся кровью) превалирует тромбопластический эффект. В настоящее вре­мя противоречивость суждений относительно содержания в мышцах беременной матки фи­бринолитических субстанций сменилась четкими знаниями о падении активности этих веществ с развитием беременности (Эспозито, 1965). М. Ужинский и сотр. (1965) доказали, что экстракты, полученные из 1 г мышцы матки во время родового периода, вовсе не содержат или содержат только незначительное количество активатора фибри­нолиза (от 0 до 120 ед.), а в экстрактах небеременной матки уровень активатора со­ставляет от 490 до 1600 ед. Больше того, к концу беременности мышцы матки и пла­цента обогащаются антифибринолизином (Нисерт и Бахман, 1956; Вилле, 1957; Эспози­то, 1965).

Представления Н. А. Шилко о высокой фибринолитической активности мышц мат­ки не случайны. На них основывается фибринолитическая теория акушерских Г-АФГ. Таким образом вскрывается главная причина распространения подобных взглядов. Между тем в нашей стране тканевым факторам матки и плодного яйца посвящены труды В. П. Скипетрова (1964—1967), выводы которого уже были сформулированы нами, но почему-то не привлекли внимания нашего оппонента. Работы В. П. Скипе­трова вышли из школы проф. Б. И. Кузника, специально занимающегося проблемой тканевой системы гемостаза. Часть клинико-экспериментальных исследований В. П. Скипетрова выполнена и нами с полным соответствием результатов: плацента к моменту родов обогащена устойчивыми к разведению мощными тромбопластиче­скими агентами, фибринолитические свойства ее тканей исчезают, а антифибринолитические появляются.

Третья группа возражений начинается с критики нашего положения, что Г-АФГ — дифференциальный признак ТГС.

1. Поскольку совокупность определенных связанных между собой симптомов вы­делена в ТГС нами, следует все же считаться с тем, какие именно симптомы легли в основу синдрома. Г-АФГ действительно верный дифференциальный признак ТГС и без него ТГС не бывает. Но это не означает, что Г-АФГ не бывает без ТГС. Есть более удачные примеры, чем физиологические роды: при первичной врожденной Г-АФГ ни­какого ТГС нет. Что же касается физиологических родов и падения уровня фибри­ногена, то во время родов в коагулограмме отмечаются и другие признаки, сходные с ТГС, — нарастание активности в I и II фазе, а в III — появление фибринолиза. Однако все эти изменения не выходят за пределы физиологической зоны. Кстати, па­дение уровня фибриногена тут также связано с его потреблением и обусловлено фи­зиологической тампонадой сосудов матки, а не лизисом или образованием комплексов. Физиологическая активация фибринолитического процесса привести к фибриногенолизу не может. Гепарин при физиологическом повышении его уровня (и даже при тера­певтическом) также не может настолько связать в комплекс фибриноген, чтобы это отразилось на его концентрации. Физиологическую тромбогеморрагическую тенденцию в родах нельзя причислить даже к латентному ТГС. Все приспособительные реак­ции тут адекватны, и активация факторов и потребление до патологии не доходят.

Основываясь на взглядах сторонников фибринолитической теории акушерских Г-АФГ, Н. А. Шилко рекомендует профилактическое применение Э-АКК при физиоло­гических родах.

2. Профилактическое применение Э-АКК в родах не оказывает существенного влияния на гемостаз матери, если роды физиологичны, но оно станет роковым, если роды окажутся патологическими и тканевые тромбопластические вещества наводнят 78

кровоток. Ведь Э-АКК стабилизирует образующийся фибрин и ликвидирует вначале полезную фибринолитическую реакцию. Профилактическое применение Э-АКК не без­различно и для плода. В последние годы выяснилось, что гиалиновые мем­браны в легких новорожденных нередко бывают единственной находкой на секции, особенно у новорожденных, погибших в асфиксии. В США успешно лечат фи­бринолитическими препаратами тех детей, у которых асфиксия связана с гиалиновыми мембранами. Но это осложнение становится гибельным для ребенка, если мать перед родами получила Э-АКК- Это делает гиалиновые мембраны нерастворимыми.

3. Мы «игнорировали» данные сторонников фибринолитической теории потому, что их воззрения устарели, а размеры журнальной статьи не позволяют сделать работу всеобъемлющей. Мы не знаем условий, при которых вместе с тканевыми соками в кровоток могут быть заброшены избирательно одни фибринолитические вещества без тромбопластических, тогда как избирательное угнетение фибринолитических агентов при выходе тканевых соков — факт известный (болезнь Мошковица, феномен Сана- рели, феномен Шварцмана). Больше нет сомнений, что к моменту родов ткани матки и плодного яйца почти не содержат фибринолитических субстанций, но обогащаются антифибринолитическими. А в других тканях, в том числе и в тканях мертвого плода, тромбопластическая активность значительно сильнее фибринолитической. Несмотря на существование стабильных активаторов, фибринолитическая активность с разведением тканевых экстрактов быстро падает еще до образования активного фибринолизина. Если же он все-таки образуется, то сразу обезвреживается антифибринолизином. По­видимому, эндогенный фибринолиз (стрептококковый, стафилококковый и терапевти­ческий фибринолиз экзогенен для организма), если он значителен, всегда является следствием рефлекторной реакции, реализующейся через сосуды, то есть он всегда вторичен. Это вторая фаза ТГС. Возможно, что оседание антифибринолизина на фиб­рин в процессе внутрисосудистого свертывания способствует действию фибринолити­ческих агентов.

И. А. Шилко считает, что коагулопатические кровотечения в родах, могут быть обусловлены 4 типами гемостатических изменений, причем при 2 и 3-м типах конста­тируется генерализованная гипофибриногенемия, а при 4-м — гипокоагулемия, еще не выходящая за пределы матки.

Приведем из работы (1963) Н. А. Шилко положение, на основании которого он группирует акушерские гипофибриногенемии: «... активация фибринолитической систе­мы может бытъ выражена слабо, умеренно и сильно; соответственно происходит раз­личное по количеству разрушение фибриногена». Эти представления позволяют ему проводить профилактику и лечение Г-АФГ викасольной кровью и Э-АКК.

1. Ни слабая, ни умеренная активация фибринолитической системы к лизису фи­бриногена не приводит. В этом может убедиться каждый, проверив уровень фибри­ногена в момент введения фибринолизина с лечебной целью. Дудок де Вит и др. (1964) добились значительного повышения фибринолитической активности, вводя стреп­токиназу и даже урокиназу, но никогда снижения уровня фибриногена не наблюдали. Авторы доказали, что теория, рассматривающая Г-АФГ как результат повышения фи­бринолитической активности, основана на неправильной интерпретации лабораторных данных; симптоматическая Г-АФГ вызывается исключительно внутрисосудистым свер­тыванием. Мы также не получили снижения уровня фибриногена, вводя терапевтиче­ские и значительно более сильные дозы фибринолизина в плазму in vitro. Значит, если с тканевыми соками вместе с тромбопластином в кровоток попадает значительное количество активаторов фибринолиза, то они способны привести к лизису лабильного нестабилизированного фибрина, образующегося в процессе внутрисосудистого сверты­вания, но не к лизису фибриногена. Итак, единственная причина снижения уровня фибриногена в родах — это его потребление в процессе физиологического (тампонада сосудов матки) или патологического (генерализованного) свертывания.

Значит, сквозь 2, 3 и 4-й типы изменений, сгруппированных Н. А. Шилко, явно проглядывает ТГС, а женщинам с ТГС вредно вводить не гепарин, а викасол и Э-АКК- Викасол не может привести к немедленному нарастанию тромбогенных свойств крови, так как он восстанавливает нарушенный биосинтез факторов протромбинового ряда (протромбина, факторов VII, IX, X) только через печень, что при условии внутривен­ного введения начинается лишь через 2 часа. Тем не менее викасол не безвреден при осложненных родах. По данным И. И. Матусиса и Л. М. Бронштейн (1967), викасол повышает эластичность фибринового сгустка как в живом организме, так и в пробирке, то есть способен действовать на свертывание крови не только через печень, но и не­посредственно и немедленно. Следует ли повышать эластичность сгустков в сосудах матки, если роды физиологичны, вызывает сомнение. Еще большее сомнение вызыва­ет мысль, что усиленная тромботампонада способна остановить кровотечение из зияю­щих сосудов матки, если акушерская патология еще не устранена (что же касается миотампонады, то она способна компенсировать дефект тромботампонады). Но со­вершенно очевидно, что эластичность сгустка повышать не следует, если началось генерализованное внутрисосудистое свертывание. Ведь предупредить акушерскую па­тологию викасол и Э-АКК не могут, но отлично могут перевести растворимый фибрин в нерастворимое состояние. Укрепив сгустки, они уменьшат кровопотерю физиологиче­ских родов, но приведут к генерализованному тромбозу, если роды осложнились и привели к забросу тканевых соков в кровоток.

Касаясь предшествия шока кровотечению при TTC, наш оппонент пишет: «даже по представлениям M. С. Мачабели».

2. Почему сделана эта оговорка, неясно. Может быть потому, что Н. А. Шилко не читал наших других работ о ТГС. В них указано, что шоком, предшествующим кро­вотечению, начинается классическая картина ТГС. Такой шок можно назвать «тром­богеморрагическим». Гепарин, введенный в это время, предупредит кровотечение. Од­нако в акушерской клинике нам встречалась и другая картина, когда шок наступал от некоагулопатического кровотечения (разрывы, атония и т. д.). Достигнув определен­ных размеров, кровотечение само по себе приводит к ТГС, глубина которого будет соответствовать степени кровотечения. В таких случаях шок следует за кровотечением. Это геморрагический шок, который всегда сопровождается коагулопатией по типу ТГС и который поэтому также следует лечить гепаринизированной кровью. Встречал­ся нам в акушерской клинике и прерывистый шок, механизм которого мы понимаем так. Заброс небольшого количества тканевых соков приводит к коллапсу или шоку вследствие распространившегося за пределы матки внутрисосудистого свертывания. Активация факторов противосвертывающей системы приводит к быстрому растворению сгустков. Больная выходит из шокового состояния. Однако лизису подвергаются сгуст­ки не только там, где они не нужны, но и там, где они нужны: растворяются свежие тромбы, закупоривающие сосуды матки, несмотря на то, что благодаря местным ус­ловиям фибрин в них более стабилен. Если акушерские мероприятия не успели еще привести к миотампонаде, начинается кроветечение, которое в свою очередь может вызвать повторный геморрагический шок и ТГС. Лечение гепаринизированной кровью необходимо во всех вариантах.картины шока. Гепарин способен разорвать образо­вавшийся порочный круг, а введенная кровь, увеличив наполнение (объем) сосудов, преодолевает сужение артериол и тем самым — застой в капиллярах, питающих клетки.

Геморрагический шок сопровождается ТГС потому, что в момент наибольшего па­дения АД рефлекторно происходит наибольший подъем уровня как адреналина, так и гистамина (такую же реакцию вызывает боль). Адреналин ведет к агрегации тромбо­цитов, но этого не достаточно, чтобы объяснить причины внутрисосудистого сверты­вания при геморрагическом шоке. Гистамин, изменяя состояние цитоплазмы, увеличи­вает проницаемость сосудистых стенок и клеток, облегчает пассаж некоторых веществ из тканей в кровь и обратно, и тканевые соки попадают в кровоток. Следовательно, действие адреналина на свертывающую систему крови реализуется главным образом через гистамин. По неопубликованным данным Б. И. Кузника, антигистаминные препа­раты еще более целесообразны при ТГС, чем гепарин, так как они «латают» сосуды. Допускаем, что благоприятное действие Э-АКК связано с ее еще не доказанным десен­сибилизирующим действием. Но с этой целью в ранние стадии ТГС правильнее при­менять антигистаминные препараты, лишенные стабилизирующего действия на фибрин, и лишь в поздние, если фибринолиз стал чрезмерным, и Э-АКК-

Далее нас спрашивают, как и почему при ТГС блокированный антитромбинами тромбин будет влиять на вводимые с терапевтической целью порции фибриногена?

3. Реакции свертывания не статичны, а динамичны. Порции тромбина появляются и, вызвав определенные сдвиги, блокируются и разрушаются и образуются вновь. По данным Д. М. Зубаирова (1961), все же можно выявить подпороговые дозы тромбина, образующиеся при кровопотере, не способные вызвать видимое свертывание в пробир­ке. Что же касается антитромбина VI, то образование даже его следов требует доста­точно высокого фибринолиза. Между тем при ТГС фибринолитическая активность мо­жет вовсе не развиться (феномены Санарелли и Шварцмана) или же развиться не­достаточно или поздно, как при кровопотере (данные нашего отделения). Но если ан­титромбин VI появился, то он в свою очередь разрушается тромбином и фибринолизи­ном.

Выход эндогенного гепарина явно недостаточен, иначе шок не был бы угрозой для жизни, и гемодинамика тут же восстановилась бы. Это очевидно и потому, что лизис легко разрушающихся профибриновых сгустков не единственный источник тром­бина. Если акушерская патология еще не устранена, то тромбинообразование будет продолжаться.

На том основании, что в дискуссионной статье мы не указываем, куда и сколько следует вводить гепарина при ТГС, наш оппонент предполагает, что у нас нет своих наблюдений.

4. Ответ на этот вопрос можно найти в другой нашей статье (Клин, хирургия, 1967). Собственные данные по лечению и профилактике ТГС гепарином как в экспери­менте, так и в клинике были также изложены в специальном докладе на конференции в Черкассах (1967). Правда, в тезисах все клинические данные и часть эксперименталь­ных были редакцией сокращены. Ио весь доклад будет опубликован в материалах кон­ференции. Впервые о лечении некоторых кровотечений гепарином мы сказали лишь в 1965 г., когда за рубежом уже появились такие указания. Это произошло только по­тому, что наши статьи подобного содержания отклонялись редакциями. Нам прихо­дилось применять в клинике очень большие дозы гепарина внутривенно вместе с пе­реливаемой кровью, но вряд ли можно рекомендовать больше 5 или 10 тыс. ед. од­номоментно. Однако если гепарин назначается вместе с Э-АКК, то его доза может быть резко увеличена, так как слабокислая среда блокирует действие гепарина. Следует также учитывать, что при ТГС слабощелочная реакция крови здорового организ­ма сменяется слабокислой, неблагоприятной для действия гепарина. Поэтому ликвида­ция ацидоза перед или одновременно с применением гепарина сыграет в успехе ле­чения немалую роль.

На том основании, что сосуды матки не лигируются, Н. А. Шилко считает лече­ние ТГС гепарином в акушерстве мероприятием более опасным, чем в хирургии, угро­жающим ампутацией матки.

5. В перевязке сосудов матки при правильном назначении гепарина нет никакой необходимости. Но есть необходимость в ликвидации акушерского осложнения, привед­шего к забросу тканевых соков в кровоток. Акушерские мероприятия приведут к мио­тампонаде сосудов матки, которая сожмет их не хуже лигатуры. Паренхиматозную же тромбогеморрагию («дырявые» стенки сосудов, по выражению Б. И. Кузника) не оста­новят и лигатуры; ее лечат консервативно. Значит, введение гепарина и антигистамин­ных препаратов спасет женщину от ампутации матки, когда акушерская патология уже устранена, а продолжающееся кровотечение — следствие только внутрисосудисто­го свертывания.

Далее Н. А. Шилко предлагает с целью диагностики ТГС очень хорошо описанную пробу на тромбин.

6. В пробе на тромбин нет необходимости. Как пишет сам автор, тромбин — очень редкая находка в родах. Тромбин-фибриногеновые реакции требуют всего 2—5 сек., а в момент образования фибриновой сети тромбин блокируется тут же на месте, оседая на ней, улавливается клетками РЭС, инактивируется антитромбинами. Чтобы лабораторно уловить тромбин в циркулирующей крови после кровопускания, Д. М. Зубаиров разработал специальную методику (1961). Интересно, что фибриноген Б, очень часто обнаруживаемый в крови беременных (косвенный показатель тромбинемии), исчезает во время родов. Возможно, что эта чуткая проба становится отрицательной из-за потребления фибриногена Б. Но во всяком случае проба на тромбин, основан­ная на свертывании контрольной крови испытуемой кровью, вряд ли значительно помо­жет установлению диагноза. Да и можно ли рассчитывать на гемокоагуляционные реакции, если уносящее жизнь кровотечение в родах уже началось?! Нужны клиниче­ские симптомы, которые до данных анализа позволили бы лечить больную. Во всяком случае шок, предшествующий кровотечению, следующий за ним и прерывистый, — безусловный клинический признак, когда в ампулу вводимой крови акушер должен включить гепарин.

Еще до лабораторного анализа диагноз ТГС может быть установлен по способно­сти крови к свертыванию. Если изливающаяся из родовых путей кровь свертывается в течение 8—10 мин., то Г-АФГ еще нет. Ускорение свертывания крови может сви­детельствовать о 1 гиперкоагулемической фазе ТГС (она очень скоротечна). Если свер­тывание маточной крови удлинено, то генерализация коагулопатии уже началась. Если изливающаяся кровь не свертывается вовсе, то генерализованная Г-АФГ в разгаре. Если же не свертывается и венозная кровь, то коагулопатия достигла своего максимума, это уже афибриногенемия, III стадия ТГС.

По поводу того, что в акушерско-гинекологической клинике Тернопольского мед­института не было случаев смерти от кровотечения, учитывая применение Э-АДД и викасола (внутривенно или вместе с препаратами крови).

7. При применении Э-АКК и других кровоостанавливающих средств гибнут не от кровотечения, а от последствий стабилизации выпавшего при полимикросвертывании фибрина При этом симптоматика очень разнообразна, так как зависит от органов, по­раженных преимущественно: эмболия сосудов легких, блокада портальной системы, сосудов мозга, закупорка почечных клубочков, микро- и макроинфаркты во внутрен­них органах, множественный тромбоз — прямое следствие неправильно леченного ТГС, его IV ст. (IV ст. может пойти и по пути адекватного восстановления потребавшихся факторов, но все же лабораторно выявляется их избыток, особенно фибриноге­на). Такие случаи знакомы Н. А. Шилко (и другим акушерам), но он о них не пишет. Не пишѵт о них и другие акушеры.

Н. А. Шилко считает, что исследование коагуляции перед родами может только усыпить бдительность акушера, обследование рационально производитъ сразу после рождения ребенка.

8. Исследование коагуляции перед родами не усыпит бдительность акушера, а объ­ективно покажет ему разницу между уровнем фибриногена и других факторов до ро­дов и сразу после рождения плода. Ведь уровень фибриногена у женщин в родах может быть нормальным по отношению к уровню нобеременных женщин, но снижен­ным по отношению к исходному. Ведь с развитием беременности развивается и физио­логическая гиперфибриногенемия разной степени. Ее надо учитывать. Различие в уров­нях фибриногена до и после рождения плода должно насторожить врача, а вот «нормальные» цифры в последовом и раннем послеродовом периодах могут усыпить его бдительность.

По мнению нашего оппонента, к нарушениям коагуляции в родах совершенно не подходит термин «коагулопатия», потому что это не болезнь. Неправилен и термин «приобретенная гипо-афибриногенемия», так как такое состояние кратковременно.

9. Никогда и нигде мы не применяли термин «коагулопатия» по отношению к фи­зиологическим изменениям, как бы глубоки они ни были. Если же произошел заброс тканевых соков в кровоток, то человек не только заболевает, но порой и умираем. И это, конечно, патология. Патология захватывает и коагуляционный процесс. Вполне обоснованно всякую патологию коагуляции называть коагулопатией, а не только первичный или вторичный дефицит факторов, поддерживающийся длительное время. Слово «pathos» означает не болезнь (morbus), а страдание, а термин патология вклю­чает не только болезни как нозологические единицы, но и все отклоняющиеся от нор­мы состояния.

Что же касается распространившегося термина «приобретенная Г-АФГ, то он на не принадлежит. Но он вполне уместен, так как указывает, что речь идет не о пер­вичной врожденной Г-АФГ. Кратковременна эта патология или длительна, значения не имеет. Мы же предпочитаем такую коагулопатию называть нашим термином — ТГС, т. е. с учетом синдромности процесса.

Проф. И. А. Шилко указывает на разрыв между теоретической коагулологией практическим акушерством, на то, что акушеры должны знать коагулологию, так как вызов коагулолога из центра лимитирован временем.

10. Действительно, вызывать коагулолога из центра затруднительно, да и не надо. Если и есть там коагулологи, то они не клиницисты. Но и акушеры-гинекологи не должны быть самоучками. В нашей стране уже нарождается клиническая коагулология, включающая диагностику, профилактику и лечение нарушений коагуляции, а она слишком обширна, чтобы один человек мог охватить все особенности течения аку­шерских, хирургических, гематологических, терапевтических и тому подобных коагуло­патий. Поэтому коагулологи разных профилей должны быть воспитаны в среде практи­ческих врачей. До сих пор врачи стихийно изучали новую науку, в основном поль­зуясь ее задачами в качестве тем для диссертаций. Результат — разноголосье на каждом шагу. У нас нет еще аттестованных акушеров-коагулологов, хирургов-коагу- лологов, терапевтов-коагулологов и других специалистов, но уже наметился поворот в этом направлении. Началась плановая подготовка врачей разных специальностей по основам коагулологии. Они-то и будут обслуживать больных с коагулопатиями, каж­дый по своему профилю.