Исследование трахеобронхиального дерева методом трансиллюминации

Аннотация

В предыдущем нашем сообщении (1967) были представлены данные, обосновав­шие применение трансиллюминации как метода визуальной дифференцировки трахео­бронхиального дерева и структур, прилежащих к нему.

Полный текст

В предыдущем нашем сообщении (1967) были представлены данные, обосновав­шие применение трансиллюминации как метода визуальной дифференцировки трахео­бронхиального дерева и структур, прилежащих к нему. В настоящем сообщении при­водятся новые данные по применению трансиллюминации, полученные нами в экспе­риментальных, анатомических и клинических исследованиях.

1. Трансиллюминация при трансстернальном транс медиастинальном и трансперикардиальном доступе к трахеобронхиальным углам и магистраль­ным сосудам. Доступ через полость перикарда применяется для окклюзии культи бронха в асептических условиях средостения при бронхиальных свищах после пневмон­эктомии (М. И. Перельман, Т. Б. Богуславская, 1963; М. И. Перельман, Г. И. Лукомский, В. П. Дыскин 1966; Л. К. Богуш, А. А. Травин, Ю. Л. Семененков, 1967; Л. К. Богуш, Ю. Л. Семененков, 1967; Пади, Линн, 1963; Амбруццини, 1963). Вмеша­тельство открывает перспективы эффективного лечения больных с бронхиальными сви­щами после резекции легкого.

Операция выполняется в области со сложными и вариабильными топографо-анато­мическими отношениями, нарушенными патологическим процессом. Наиболее суще­ственным моментом операции является обнаружение и выделение трахеобронхиальных углов в межсосудистых щелях по задней стенке перикарда, что оказывается затруд­нительным при обычной методике оперирования.

Как показали наши экспериментальные анатомические и клинические исследова­ния, при эндотрахеальной трансиллюминации в межсосудистых промежутках возни­кают освещенные поля, которые соответствуют местам наиболее близкого прилегания бифуркации трахеи и главных бронхов к задней стенке перикарда. Световой поток, пре­одолевая фасциально-клетчаточные образования и задний листок перикарда, создает освещенное поле в кава-аортальном промежутке, ограниченном краем верхней полой вены и восходящей части дуги аорты, внизу — верхним краем правой легочной арте­рии (рис. 1 на вклейке). Анатомические предпосылки создают условия для выявления в проходящем свете при расположении источника света в главных бронхах, а слева и в пищеводе кардиальных отрезков магистральных сосудов в латеральных каналах перикарда. Между сосудами в заворотах перикарда возникают освещенные поля, четко очерчивающие края сосудов (рис. 2).

Манипуляции по выделению бронхов, сосудов под контролем трансиллюминации облегчаются, возникает четкая дифференцировка фасций, увеличенных лимфатических узлов и стенки бронха. При доступе через кава-аортальный промежуток под контро­лем просвечивания производится рассечение задней стенки перикарда и выделение трахеобронхиальных углов (рис. 3). При этом отчетливо обрисовываются сосуды раз­ного калибра и возможен превентивный гемостаз. В этих же условиях облегчается выявление патологии стенки бронха в разных слоях. Метод был испытан, а затем стал систематически применяться при трансперикардиалыюм доступе к главным бронхам в хирургической клинике (зав. — действ, член АМН СССР проф. Л. К. Богуш) Цент­рального института туберкулеза М3 СССР. Оперирование под контролем трансиллю­минации в указанной области становится более безопасным, сокращается время вме­шательства.

1. Анатомические взаимоотношения были поводом для изучения принципиальной возможности использования светового потока, направленного из одной полости в дру­гую. для дифференцировки их стенок и патологических фокусов на пути светового потока. Известно, что передняя стенка пищевода и задняя стенка трахеи на протяже­нии грудного отдела интимно прилежат друг к другу (А. Войнич-Сяноженцкий, 1903; С. И. Елизаровский, 1961; С. Я. Ступников, 1963; А. II. Максименков, 1955). Стенки трахеи и пищевода разделены лишь тонкими фасциальными пластинками (А. П. Соро­кин, 1955; Т. Д. Никитина, 1958).

Исследования в эксперименте на трупах, а затем в клинике показали, что световой поток легко преодолевает тканевой комплекс, состоящий из передней стенки пищевода, фасциальных пластинок и задней стенки трахеи. При соответствующем положении источника света световой поток может быть направлен из просвета пищевода в трахею и из трахеи в просвет пищевода. В этих условиях оказывается возможным трансиллю­минационное исследование передней и переднебоковых стенок пищевода (трансиллю­минационная эзофагоскопия, рис. 4) и задней и заднебоковых стенок трахеи (трансиллюминационная трахеобронхоскопия, рис. 5). Световой поток, направленный, из одной полости в другую, дает возможность распознавать интрамуральные процессы и образования, расположенные между соприкасающимися стенками органов. Экспери­ментальные и клинические исследования показали значительную разрешающую способ­ность метода: выявлялись изменения, недоступные для определения по обычной мето­дике.

• Медиастиноскопия по Карленсу (1959) имеет широкие показания как диагно­стическое вмешательство для определения протяженности, характера процесса, уста­новления показаний для вмешательства при раке легкого (И. С. Жоров, Г. И. Лукомский, 1967; Б. Е. Петерсон, Р. И. Макарычева, А. М. Авдеев, 1967; Г. И. Лукомский, Ю. Е. Березов, 1967; Кварц, 1965; Пальва, 1963, и др.). Медиастиноскопия выполняется в сложной в топографо-анатомическом отношении области. Хотя подавляющее боль­шинство вмешательств не сопровождается серьезными осложнениями, в литературе последнего времени приводятся случаи смертельных кровотечений, возникших в связи с повреждением магистральных сосудов переднего верхнего средостения из-за труд­ностей идентификации их стенок в специфических условиях операционного поля, кото­рое создают в претрахеальной области. В работах, посвященных медиастиноскопии, есть упоминание о возможности повреждения стенки бронха биоптическими щипцами (Крюгер, 1965).

По нашей методике диагностическая эксплорация переднего верхнего средостения выполняется под контролем трансиллюминации. В этих условиях существенно меня­ется освещение операционного поля и облегчается идентификация важнейших анато­мических структур (стенок артерий, вен, лимфатических узлов, фасциально-клетчаточных образований). Освещение претрахеального канала отраженным светом часто ока­зывается излишним. Световой поток, направленный из просвета трахеи (и пищевода), создает удовлетворительное освещение. При стандартной методике отслойка тканей от трахеи выполняется пальцем вслепую, в созданный претрахеальный канал вводится медиастиноскоп. При нашем способе на всех этапах операции оптическая препаровка предшествует хирургической диссекции, направляя ее. Нами выявлены характерные картины в проходящем свете и разработаны приемы, позволяющие проводить в про­ходящем свете уверенную дифференцировку структур. Под контролем трансиллюми­нации в эксперименте на крупных собаках удавалось выделить на всем протяжении по окружности грудной отдел трахеи, бифуркацию, главные бронхи без повреждения медиастинальной плевры. Трансиллюминационная картина в претрахеальном «медиастиноскопическом» канале представлена на рис. 6.

1. Трансиллюминация при резекции легкого способствует визуальной дифферен­цировке различных участков трахеобронхиального дерева. Без дополнительных вмеша­тельств проходящий свет выявляет участки трахеобронхиального ствола, прикрытые пара трахеальной, перибронхиальной клетчаткой и плеврой. Даже утолщенная плевра не гасит световой поток, направленный из просвета трахеи, бронхов, пищевода. При расположении источника света в просвете трахеи, бронхов справа возникает оптиче­ская дифференцировка боковой стенки трахеи, верхней и задней поверхности правого главного бронха (рис. 7), верхнедолевого и промежуточного бронха. Слева просвечи­вание дифференцирует боковую стенку трахеи, свободную от сосудов. Под дугой аорты выявляется левый главный бронх (рис. 8), в воротах легкого часто определяется в проходящем свете место деления главного бронха. При расположении источника света в верхнедолевом бронхе справа возникает световая тень его почти на всем протяже­нии, часто через легочную ткань виден световой поток, исходящий из просвета сегмен­тарных бронхов. При резекции сегмента доли легкого и всего легкого, а также при вмешательствах на бронхе могут быть созданы условия видимости в проходящем свете участков бронхиального дерева, на которых выполняется вмешательство. На фоне светового потока из бронха происходит отчетливая дифференцировка отдельных анато­мических слоев, сосудов и лимфатических узлов (рис. 7, 8). Нами изучены условия и приемы для идентификации во время операции бронхов разного порядка. Важным оказалось зондирование бронхов при помощи зонда-трансиллюминатора.
2. Трансиллюминация позволяет распознавать патологию стенок бронхов с эндо­бронхиальной и интрамуральной локализацией, недоступную для выявления в отра­женном свете. Установлено, что некоторые патологические фокусы стенки бронха (гематомы, инфильтраты, опухолевая ткань) обладают способностью задерживать лучи видимого света и создавать затенения на фоне светового потока, исходящего из бронха, другие, наоборот, образуют участки повышенной прозрачности (дефекты сли­зистой, хрящевых колец, ожоги). В эксперименте были моделированы патологические процессы и детально изучены трансиллюминационные картины при них. В части опытов картины в проходящем свете изучались в динамике. На рис. 9 представлена трансил­люминационная картина депо туши, созданного в подслизистом слое шейного отдела трахеи собаки. В отраженном свете со стороны наружной стенки трахеи определить место скопления туши не представлялось возможным.

Приведенные выше данные о транспллюминационном исследовании трахеоброн­хиального дерева свидетельствуют о широком диапазоне показаний для его примене­ния. Изучение структур в проходящем свете дает возможность получить информацию, недоступную для других методов. Техническое обеспечение исследования в проходя­щем свете отличается простотой (оно представлено нами в другом сообщении). Трансиллюминация не вызывает каких-либо осложнений.

Рис.1

Рис.1

Рис.3

Рис.4

Рис. 5

Рис. 1. Кава-аортальный промежуток в отраженном свете.

Рис. 2. Межсосудистые освещенные поля при эндобронхиальной трансиллюминации в левом ла-
теральном канале перикарда (вверху световая щель между легочной артерией и верхним
краем верхней легочной вены, внизу — межвенозная световая щель).

Рис. 3. Выделенный через аорто-кавальный промежуток правый трахеобронхиальный угол и
область бифуркации трахеи в проходящем свете. Интенсивные затенения лимфатические узлы.
Рис. 4. Расположение источника света (в трахее, проведен через интубационную трубку) и
эндоскопа (в пищеводе) при трансиллюминационной эзофагоскопии.

Рис. 5. Расположение эндоскопа (в трахее) и источника света (в пищеводе) при трансиллюмина-
ционной трахеобронхоскопии.

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис.9

Ряс. 6. Претрахеальный «медиастиноскопический» канал, источник света в трахее.

Рис. 7. Правый главный бронх в проходящем свете. Сосудистая сеть плевры, перибронхиальной
клетчатки, лимфатический узел с глыбками антракотических масс.

Рис. 8. Левый главный бронх в проходящем свете. Сосуды перибронхиальной клетчатки, лимфа­тические узлы.

Рис. 9. Депо туши под слизистым слоем трахеи. Трансиллюминационная картина. Опыт на собаке.