The defeat of the recurrent nerve with goiter
- Authors: Yakovleva I.Y.
- Issue: Vol 49, No 2 (1968)
- Pages: 20-22
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60208
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60208
- ID: 60208
Cite item
Full Text
Abstract
Surgical interventions on the thyroid gland occupy a prominent place among the causes of paresis and paralysis of the larynx.
Keywords
Full Text
Оперативные вмешательства на щитовидной железе занимают видное место среди причин парезов и параличей гортани.
Частота парезов и параличей возвратных нервов в связи со струмэктомией, по данным различных авторов, весьма вариабильна. Так, например, по Б. В. Петровскому и В. С. Семенову (1961) сна не превышает 0,2%, по О. В. Николаеву (1950) —0,5%, а по А. Цегельской (1958) составляет 12,3%. Meurmann (1951) сообщает о развитии параличей возвратного нерва при первичной струмэктомии в 8%, а при реоперациях — в 14—15%.
Мы провели оториноларингологическое обследование 223 больных (182 женщин и 41 мужчины в возрасте от 12 до 62 лет) с различными формами зоба до и на 1—2 и 4—67й дни после операции. При патологии голоса осуществлялось амбулаторное наблюдение и лечение до восстановления голосовой функции.
С диффузным зобом было 104 больных, с узловым—92 (из них у 4 был рак), с загрудинным—17 и с рецидивным—10. Рак щитовидной железы был распознан только при операции.
В предоперационном периоде поражение возвратных нервов было выявлено у 9 чел. (4%). Парезы были односторонние, у 5 — слева, у 4 —справа.
Дооперационные поражения возвратных нервов при струме более часто были при больших узловых зобах, особенно с загрудинным распространением. У 1 больного с дооперационным парезом гортани при узловом зобе II ст. на операции был заподозрен рак щитовидной железы. Гистологическое исследование подтвердило это предположение. Появление пареза гортани при относительно небольшом узловом зобе должно настораживать врача в отношении малигнмзации зоба. Нарушение иннервации гортани в подобных наблюдениях развивается медленно. Дисфония может либо совсем отсутствовать, либо проходить малозаметно для больного и окружающих. У 4 из 9 больных с дооперационными нарушениями иннервации гортани дисфонии не было. Парезы гортани были установлены только при ларингоскопии. Отмеченные обстоятельства позволяют нам рекомендовать включение ларингоскопии в комплекс обязательных диагностических процедур у больных зобом.
После удаления зоба у больных с дооперационными парезами гортани у 7 из них наступило восстановление функции возвратных нервов на сроках от 2 до 16 дней. Наиболее длительно и постепенно восстанавливалась функция у больной с зобом Ридделя: на фоне противовоспалительной терапии первые признаки улучшения подвижности соответствующей половины гортани были отмечены через 5 дней после операции, полная нормализация — на 16-й день. У остальных больных подвижность истинных голосовых связок возобновлялась быстро: у 3 — ко 2-му дню, у 1 — на 3-й и у 2 — к 5-му дню после операции. Быстрая и полная нормализация функции возвратного нерва позволяет объяснить парез давлением зоба на нерв без выраженного повреждения его аксонов. Присоединение воспалительного компонента при зобе Ридделя обусловливает более длительное нарушение функции. У 2 больных после операции парезы прогрессировали и перешли в стойкие параличи возвратных нервов (наблюдение свыше года): у 1 из них был рак щитовидной железы, у 1 — большой загрудинный зоб. при удалении которого ввиду обильных спаек невозможно было исключить травму возвратного нерва вследствие его натяжения. После операции у этого больного появился двусторонний парез возвратных первой, более выраженный на стороне дооперационного поражения (слева). Паралич этой половины гортани остался стойким, несмотря на все медикаментозные и физиотерапевтические воздействия. Справа подвижность гортани восстановилась почти полностью.
Послеоперационные поражения возвратных нервов возникли у 20 чел. (9,3%).
Частота поражений возвратных нервов у наблюдаемых нами больных в зависимости от формы зоба представлена в табл. 1.
Таблица 1
Форма зоба | Число больных | Поражение нерва | Всего | |
одностороннее | двустороннее | |||
Диффузный | 104 | 6 | 4 | 10 |
Узловой | 92 | 6 | — | 6 |
Загрудинный | 17 | 1 | 1 | 2 |
Рецидивный | 10 | 2 | — | 2 |
Сроки развития послеоперационных парезов возвратных нервов приведены в табл. 2.
Таблица 2
Развитие поражения нерва | Во время операции | На 2-3-и сутки | Через месяц |
Двустороннее | 2 | 3 | — |
Одностороннее | 9 | 5 | 1 |
Нарушение функции нерва через 2—3 дня и 1 месяц после операции позволяет с уверенностью сказать, что у 6 из 15 больных с односторонними и у 3 с двусторонними парезами гортани не было нарушения целости нерва при удалении зоба. Стойкие параличи возвратных нервов (срок наблюдения свыше года) были у 7 чел., они возникали чаще при осложненном послеоперационном течении (кровотечение, длительное нагноение раны, появление микседемы, гипопаратиреоидизма и т. д.). У 1 больной было раковое поражение щитовидной железы.
Сочетание нескольких послеоперационных осложнений струмэктомии (пареза гортани и гипотиреоидизма и т. п.) наблюдалось более часто при двусторонних нарушениях иннервации гортани.
Изучение поражений возвратных нервов при зобе и его хирургическом лечении показало, что парезы гортани могут быть до операции. Более часто это осложнение возникало при больших узловых зобах с загрудинным распространением. При малом узловом зобе появление пареза гортани должно вызывать у хирурга онкологическую настороженность.
Дооперационные парезы гортани могут протекать незаметно для больного, в связи с чем ларингоскопия должна быть включена в комплекс обязательных обследований больных со струмой. На развитие пареза до операции, кроме давления зоба на нерв, влияют сопутствующие воспалительные изменения, кровоизлияния и спаечный процесс.
Нарушение иннервации гортани может быть вызвано не только пересечением нерва, но и относительно небольшими травмами его при различных манипуляциях во время удаления зоба (сдавление, растяжение и т. д.). Необратимые параличи „ могут возникать без нарушения целости нерва, например при сдавлении его гематомой и т. д. Двусторонние и стойкие нарушения иннервации гортани более часто наблюдаются при осложненном послеоперационном течении.
About the authors
I. Ya. Yakovleva
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Ear, Nose and Throat Diseases
Russian Federation