The defeat of the recurrent nerve with goiter

Abstract

Surgical interventions on the thyroid gland occupy a prominent place among the causes of paresis and paralysis of the larynx.

Full Text

Оперативные вмешательства на щитовидной железе занимают видное место среди причин парезов и параличей гортани.

Частота парезов и параличей возвратных нервов в связи со струмэктомией, по дан­ным различных авторов, весьма вариабильна. Так, например, по Б. В. Петровскому и В. С. Семенову (1961) сна не превышает 0,2%, по О. В. Николаеву (1950) —0,5%, а по А. Цегельской (1958) составляет 12,3%. Meurmann (1951) сообщает о развитии параличей возвратного нерва при первичной струмэктомии в 8%, а при реоперациях — в 14—15%.

Мы провели оториноларингологическое обследование 223 больных (182 женщин и 41 мужчины в возрасте от 12 до 62 лет) с различными формами зоба до и на 1—2 и 4—6₇й дни после операции. При патологии голоса осуществлялось амбулаторное на­блюдение и лечение до восстановления голосовой функции.

С диффузным зобом было 104 больных, с узловым—92 (из них у 4 был рак), с загрудинным—17 и с рецидивным—10. Рак щитовидной железы был распознан только при операции.

В предоперационном периоде поражение возвратных нервов было выявлено у 9 чел. (4%). Парезы были односторонние, у 5 — слева, у 4 —справа.

Дооперационные поражения возвратных нервов при струме более часто были при больших узловых зобах, особенно с загрудинным распространением. У 1 больного с дооперационным парезом гортани при узловом зобе II ст. на операции был заподо­зрен рак щитовидной железы. Гистологическое исследование подтвердило это предпо­ложение. Появление пареза гортани при относительно небольшом узловом зобе должно настораживать врача в отношении малигнмзации зоба. Нарушение иннервации гортани в подобных наблюдениях развивается медленно. Дисфония может либо совсем отсут­ствовать, либо проходить малозаметно для больного и окружающих. У 4 из 9 больных с дооперационными нарушениями иннервации гортани дисфонии не было. Парезы гор­тани были установлены только при ларингоскопии. Отмеченные обстоятельства позво­ляют нам рекомендовать включение ларингоскопии в комплекс обязательных диагности­ческих процедур у больных зобом.

После удаления зоба у больных с дооперационными парезами гортани у 7 из них наступило восстановление функции возвратных нервов на сроках от 2 до 16 дней. Наиболее длительно и постепенно восстанавливалась функция у больной с зобом Ридделя: на фоне противовоспалительной терапии первые признаки улучшения подвиж­ности соответствующей половины гортани были отмечены через 5 дней после операции, полная нормализация — на 16-й день. У остальных больных подвижность истинных голосовых связок возобновлялась быстро: у 3 — ко 2-му дню, у 1 — на 3-й и у 2 — к 5-му дню после операции. Быстрая и полная нормализация функции возвратного нерва позволяет объяснить парез давлением зоба на нерв без выраженного поврежде­ния его аксонов. Присоединение воспалительного компонента при зобе Ридделя обу­словливает более длительное нарушение функции. У 2 больных после операции парезы прогрессировали и перешли в стойкие параличи возвратных нервов (наблюдение свы­ше года): у 1 из них был рак щитовидной железы, у 1 — большой загрудинный зоб. при удалении которого ввиду обильных спаек невозможно было исключить травму возвратного нерва вследствие его натяжения. После операции у этого больного появился двусторонний парез возвратных первой, более выраженный на стороне дооперационного поражения (слева). Паралич этой половины гортани остался стойким, несмотря на все медикаментозные и физиотерапевтические воздействия. Справа подвижность гор­тани восстановилась почти полностью.

Послеоперационные поражения возвратных нервов возникли у 20 чел. (9,3%).

Частота поражений возвратных нервов у наблюдаемых нами больных в зависи­мости от формы зоба представлена в табл. 1.

Таблица 1

Форма зоба	Число больных	Поражение нерва		Всего
		одностороннее	двустороннее
Диффузный	104	6	4	10
Узловой	92	6	—	6
Загрудинный	17	1	1	2
Рецидивный	10	2	—	2

Сроки развития послеоперационных парезов возвратных нервов приведены в табл. 2.

Таблица 2

Развитие поражения нерва	Во время операции	На 2-3-и сутки	Через месяц
Двустороннее	2	3	—
Одностороннее	9	5	1

Нарушение функции нерва через 2—3 дня и 1 месяц после операции позволяет с уверенностью сказать, что у 6 из 15 больных с односторонними и у 3 с двусторон­ними парезами гортани не было нарушения целости нерва при удалении зоба. Стойкие параличи возвратных нервов (срок наблюдения свыше года) были у 7 чел., они возни­кали чаще при осложненном послеоперационном течении (кровотечение, длительное нагноение раны, появление микседемы, гипопаратиреоидизма и т. д.). У 1 больной бы­ло раковое поражение щитовидной железы.

Сочетание нескольких послеоперационных осложнений струмэктомии (пареза гор­тани и гипотиреоидизма и т. п.) наблюдалось более часто при двусторонних нарушениях иннервации гортани.

Изучение поражений возвратных нервов при зобе и его хирургическом лечении показало, что парезы гортани могут быть до операции. Более часто это осложнение возникало при больших узловых зобах с загрудинным распространением. При малом узловом зобе появление пареза гортани должно вызывать у хирурга онкологическую настороженность.

Дооперационные парезы гортани могут протекать незаметно для больного, в связи с чем ларингоскопия должна быть включена в комплекс обязательных обследований больных со струмой. На развитие пареза до операции, кроме давления зоба на нерв, влияют сопутствующие воспалительные изменения, кровоизлияния и спаечный процесс.

Нарушение иннервации гортани может быть вызвано не только пересечением нерва, но и относительно небольшими травмами его при различных манипуляциях во время удаления зоба (сдавление, растяжение и т. д.). Необратимые параличи „ могут возни­кать без нарушения целости нерва, например при сдавлении его гематомой и т. д. Дву­сторонние и стойкие нарушения иннервации гортани более часто наблюдаются при осложненном послеоперационном течении.