Acute gastric bleeding of ulcerative etiology in a pregnant woman in the prenatal period

Abstract

Gastrointestinal bleeding in pregnant women is rare, poorly understood and pose a great threat to the life of the mother and fetus.

Full Text

Желудочно-кишечные кровотечения у беременных встречаются редко, мало изучены и представляют большую угрозу для жизни матери и плода. Особенно опасны такие кровотечения во вторую половину беременности.

В клинике госпитальной хирургии с 1967 по 1977 г. находилось на лечений684 больных с желудочно-кишечным кровотечением. Но лишь один раз мы наблюдали* подобное кровотечение в период беременности.

Н., 36 лет, поступила в клинику госпитальной хирургии 15/V 1972 г. с жалобами на тошноту, головокружение, ноющие боли в животе, рвоту «кофейной гущей», черный стул. Заболела остро ночью с 14 на 15 мая. Появились боли в подложечной области и рвота. Рвотные массы до 50 мл цвета «кофейной гущи». Раньше периодически³ беспокоили боли в области желудка, рвоты не было, больная обследовалась амбулаторно, получала лечение по поводу гастрита. Беременность четвертая, 39 нед, протекает нормально. Три предыдущие беременности закончились самопроизвольнымивыкидышами.

Женщина правильного телосложения, удовлетворительной упитанности. Кожныепокровы бледные, язык влажный, чистый. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые. Пульс 68 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен за счет матки, размеры ее соответствуют 39недельной беременности. Кишечные шумы выслушиваются. Симптомы раздражения' брюшины отрицательные. Стул был после клизмы, кал дегтеобразный. Мочеиспусканиенормальное. Диагноз: желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии, беременность 39 нед.

Анализ крови в момент поступления — Эр. 2,38* 10¹² в 1 л, НЬ 0,93 ммоль/л,. л. 710⁹ в 1л; через 7 ч после проведения гемостатической терапии — Эр. 2,52 * 10¹²‘ в 1 л, НЬ 1,08 ммоль/л.

Больной назначена гемостатическая терапия: постельный режим, холод на область желудка, викасол (по 2 мл внутримышечно), внутривенное введение 40% раствора глюкозы (40 мл) с аскорбиновой кислотой (5 мл), 10% раствора хлористого кальция (10 мл), 10% раствора аминокапроновой кислоты (100 мл), растворажелатины (60 мл), нативной плазмы (200 мл); перелито 250 мл крови. За больной проводилось динамическое наблюдение — контроль за общим состоянием, пульсом, АД, изменениями гемоглобина крови и количества эритроцитов 3 раза в сут.

15 и 16 мая состояние больной не ухудшалось — рвота не повторялась; слабость, головокружение, боли в животе уменьшились, АД было в пределах 120/80 мм рт. ст., пульс 74—88 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Кал черного цвета. Гемоглобин крови держался в пределах 1,24—1,29 ммоль/л, количество эритроцитов — 2,2—2,510¹² в 1 л. 16 мая больная осмотрена акушером-гинекологом: беременность 39 нед, признаков родовой деятельности нет, состояние плода хорошее. Показаний для кесарева сечения нет.

17 мая в 20 ч состояние больной резко ухудшилось. Дважды была рвота свежей кровью и сгустками (300—400 мл). Гемоглобин крови снизился с 1,08 до 0,83 ммоль/л, количество эритроцитов — с 2,2 * 10¹² в 1 л до 1,9 * 10¹² в 1 л. Пульс 96 уд. в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Больную беспокоит слабость, головокружение; кожные покровы бледные, сердцебиение плода ослабленное. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, неэффективность гемостатической терапии* опасность гибели матери и плода определили показания к экстренной лапаротомии и кесареву сечению. Срочно вызванный акушер-гинеколог установил отсутствие сердцебиения плода и родовой деятельности.

В 21 ч под интубационным эфирно-кислородным наркозом произведено кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Извлечен плод без признаков жизни. После удаления последа и ушивания матки срединный операционный разрез продлен вверх до мечевидного отростка грудины. При тщательной ревизии желудка только в результате гастротомии были обнаружены в его кардиальном отделе по малой кривизне 3 язвы с желтоватым дном, плотными инфильтрированными краями. Локализация язв — в проекции левой желудочной артерии. Одна из язв кровоточит. Попытка ушить язвы со стороны слизистой оболочки желудка оказалась безуспешной из-за хрупкости и ранимости окружающих тканей. Произведена перевязка левой желудочной артерии, наложены наружные обкалывающие швы на стенку желудка вокруг язв. Кровотечение прекратилось. Гастротомйческое отверстие ушито двухэтажными швами. Брюшная полость ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал тяжело. У больной долго держалась анемия, за время лечения ей было перелито около 6 л крови. Состояние ее постепенно улучшалось, и на 32-й день после операции она выписана в удовлетворительном состоянии. Анализ крови при выписке: Эр. 3,52 • Ю¹^ в 1 л, НЬ 1,86 ммоль/л, СОЭ — 24 мм/ч.

За Н. установлено диспансерное наблюдение терапевтов и хирургов. Ее обследовали спустя полгода, год после операции и в последующем ежегодно. Состояние ее хорошее, жалоб нет, при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта патологии не определяется, явлений анемии нет, общая кислотность желудочного сока — 50 ммоль/л, свободная НС1 — 20 ммоль/л. В 1974 г. Н. родила здорового доношенного ребенка.

Приведенное клиническое наблюдение позволяет сделать следующие выводы.

1. Острое желудочно-кишечное кровотечение, возникшее у беременных, представляет опасность для жизни матери и ребенка.

2. Беременные женщины с желудочно-кишечным кровотечением подлежат госпитализации в хирургическое отделение и постоянному динамическому наблюдению хирурга и акушера-гинеколога.

3. При продолжающемся кровотечении и неэффективности консервативной гемостатической терапии следует раньше ставить вопрос об операции.

4. Операция должна преследовать две цели — устранение причины кровотечения и прерывание беременности путем кесарева сечения.