Infusion therapy for severe forms of late toxicosis of pregnant women

Full Text

Применение инфузионной терапии при позднем токсикозе беременных является патогенетически обоснованной мерой [1—3, 5], поскольку она направлена на коррекцию возникающих при этом осложнении беременности гемодинамических и метаболических нарушений. Однако следует учитывать, что патогенез позднего токсикоза изучен не полностью. В последние годы большое значение в развитии заболевания придают синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВС [4, 7, 8], который сопровождается образованием тромбоцитарно-фибриновых микросвертков в сосудистом ложе капиллярно-трофических структур на фоне генерализованного спазма артериол. Синдром ДВС связан также с изменением реологических свойств крови [6, 9]. Вопрос о составе сред, используемых для инфузии при поздних токсикозах беременных, не может считаться до конца решенным.

Мы проанализировали результаты наблюдений за 58 беременными с тяжелой формой позднего токсикоза, которым проводили интенсивную терапию, в том числе и инфузионную, причем для части больных в состав коктейля включали гепарин. В целях контроля за эффективностью терапии и изменениями в организме беременных исследовали кислотно-основное равновесие, гематокрит, содержание электролитов, интенсивность агрегации эритроцитов, вязкость крови, предел текучести, электрофоретическую подвижность эритроцитов, свертывающую систему крови.

При определении тяжести токсикоза мы пользовались классификацией С. М. Беккера. У 31 беременной была тяжелая форма нефропатии, у 22 — преэклампсия и у 5 — эклампсия.

У беременных с тяжелой формой нефропатии АД варьировало от 170/100 до 200/100 мм рт. ст., содержание белка в моче — от 2,4 до 16,5 г/л. Отмечались отеки III—IV ст., при осмотре глазного дна обнаружена ангиопатия сетчатки.

Беременные с преэклампсией при поступлении жаловались на головную боль, нарушение зрения, боли в эпигастрии. 5 женщин поступили в роддом в тяжелом состоянии после нескольких припадков судорог. АД у беременных с преэклампсией и эклампсией колебалось в пределах 180/100 — 240/120 мм рт. ст., содержание белка в моче — от 6 до 33 г/л. Отеки были также резко выраженными. При осмотре глазного дна у всех беременных с преэклампсией и эклампсией была обнаружена ангиопатия, а у одной констатирована отслойка сетчатки.

Исследование реологических свойств крови, проведенное у 12 беременных (у 9 с тяжелой формой нефропатии, у 2 с преэклампсией и у 1 с эклампсией), выявило значительные изменения; у всех беременных была резко повышена интенсивность агрегации эритроцитов, вязкость крови, снижены предел текучести и электрофоретическая подвижность эритроцитов и тромбоцитов.

Инфузионную терапию проводили всем беременным в комплексе мероприятий, способствовавших созданию лечебно-охранительного режима, снижению возбудимости головного мозга и заключавшихся в применении наркоза (закисно-кислородного, фтэротанового или эфирно-кислородного) при преэклампсии и эклампсии, назначении нейролептиков, транквилизаторов, анальгетиков, седативных и антигистаминных препаратов (дроперидол, седуксен, промедол, димедрол, пипольфен), которые вводили преимущественно внутривенно перед началом и во время вливания инфузионных сред.

Для устранения периферического спазма сосудов применяли гипотензивные и ганглиоблокирующие средства: эуфиллин—10 мл 2,4% раствора; но-шпа — 4 мл 2% раствора; дибазол — 4—6 мл С,5% раствора; папаверин — 2 мл 2% раствора; рауседил, пентамин, арфонад. Мы пришли к выводу, что при тяжелой нефропатии введение эуфиллина следует повторять через 3—4 ч, чередовать или сочетать с папаверином, раствором дибазола или но-шпы. Последняя по своему химическому составу близка к папаверину, но оказывает более выраженное спазмолитическое действие, менее токсична и способствует улучшению коронарного кровообращения.

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови внутривенно капельно вводили реополиглюкин (400 мл), глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 10% раствора глюкозы и 150 мл 0,25% раствора новокаина) капельно с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и инсулином из расчета 1 ед. на 4 г сухого вещества глюкозы. При лечении гепарином его вводили в одной капельнице с реополиглюкином по 5000 ME через каждые 6 ч в течение суток под контролем тромбоэластограммы и показателей, характеризующих реологические свойства крови.

Коррекция гиповолемии и гипопротеинемии достигалась путем введения (после снижения АД) 150—200 мл раствора сухой плазмы (в бидистиллированной воде, 1 : 3).

С целью регуляции водно-солевого обмена назначали салуретики (лазикс — 40 мг одномоментно); при необходимости (недостаточный диурез!) введение лазикса повторяли через 4 ч; общее количество препарата в сутки, как правило, не превышало 120 мг. При снижении концентрации калия в плазме ниже 4,0 ммоль/л применяли хлорид калия 1% в 10% растворе глюкозы (3—6 г). Лечение препаратами калия следует проводить под контролем его содержания в крови, так как при передозировке могут возникнуть тяжелые расстройства в организме. При явлениях отека мозга применяли осмодиуретик маннитол (30—60 г 30% раствора).

Введение осмотических и коллоидно-осмотических растворов и препаратов, воз' действующих на реологические свойства крови, особенно показано при явлениях гемоконцентрации (гематокрит свыше 45%). При выявлении патологического ацидоза (pH 7,34—7,30, BE минус 6—8 ммоль/л крови) в состав инфузионных сред вводили ощелачивающие растворы (5% раствор гидрокарбоната натрия— 150—200 мл, в зависимости от массы тела беременных). Всем беременным вводили сердечные гликозиды.

Общее количество вводимой жидкости не превышало 1,5 л/сут, за исключением 4 беременных с эклампсией, которым было введено по 2,4—2,6 л/сут.

Под влиянием инфузионной терапии, проводимой в комплексе интенсивного лечения, улучшалось состояние беременных, ни у одной не отмечено перехода позднего* токсикоза в более тяжелую форму. У 22 беременных достаточно хороший эффект наблюдался после проведения инфузионной терапии в течение 2 дней, у 10 он наступил на 3-и, а у 21—на 4—5-е сутки от начала лечения. 4 беременным, доставленным в родильный дом в крайне тяжелом состоянии (эклампсическая кома, острая почечная недостаточность), интенсивную терапию, в том числе и инфузионную, проводили во время кесарева сечения и в течение 3—5 сут после него.

По мере улучшения состояния беременных исчезали общемозговые симптомы, снижалось АД, уменьшались протеинемия и отеки.

В процессе проведений инфузионной терапии нормализовалось кислотно-основноеравновесие крови, введение гемодилютантов способствовало снижению гематокрита с 48—46% До 38—36%; у 2 беременных гематокрит снизился до^28—26%, при обследовании у них была выявлена анемия. После повторных введений концентрированногораствора плазмы и альбумина количество общего белка увеличилось с 56—62 г/л до 78—83,5 г/л. У всех беременных повышался диурез: суточный — до 1,6—2,0 л, часовой — до 0,56—0,63 л/ч. Благоприятные сдвиги наблюдались в электролитном балансе. Снижалась концентрация натрия в плазме — со 142,2—147,4 до 138—141,2 ммоль/л, возрастало содержание калия — с 3,35—3,7 ммоль/л до 3,97—4,1 ммоль/л. Интенсивная терапия с назначением массивных доз лазикса (до 240 мг/сут), проведенная 3 беременным с эклампсией, способствовала значительному увеличению диуреза, но в то же время вызвала резкое расстройство электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. Диурез увеличился до 4,7—5,2 л/сут, концентрация калия в плазме крови снизилась до 3,3—2,1 ммоль/л, натрия — до 123—116,1 ммоль/л. В кислотно-основном равновесии был выявлен сдвиг в сторону алкалоза. Кроме того, исследование реологических свойств крови при назначении массивных доз лазикса показало, что у этих беременных наряду с повышением значения гемотокрита (до 48—50%) увеличивалась вязкость крови, снижался предел текучести, возрастал коэффициент агрегации тромбоцитов.

Следует считать противопоказанным введение больших количеств жидкости (свыше 1,5 л) и массивных доз диуретиков (свыше 120 мг в сут) беременным с тяжелыми формами позднего токсикоза.

Длительность терапии определяется ее эффективностью. Стойкое повышение АД, особенно диастолического, является показанием для повторного введения глюкозоновокаиновой смеси, спазмолитических, гипотензивных средств центрального действия (папаверина, рауседила, резерпин^) и ганглиоблокирующих препаратов (1—2 мл 5%' раствора пентамина) дробными дозами.

При снижении общего белка в крови до 60 г/л и ниже состав инфузионной смеси В последующие дни пополняют альбумином (80—100 мл 20% раствора), протеином (200—300 мл) или повторно вводят сухую плазму.

Включение в комплекс лечебных мероприятий гепарина, как показали наши наблюдения, повышало эффект лечения больных с поздним токсикозом беременных: раньше улучшалось их общее состояние, диурез увеличивался еще до назначения лазикса, а при дальнейшем однократном применении последнего в умеренных дозах (40 мг) становился положительным. Интенсивность агрегационного процесса снижалась с 9,0—10,0% до 7,0—6,5%, электрофоретическая подвижность эритроцитов повышалась, в 2—3 раза уменьшалась вязкость крови, значительно увеличивался предел текучести.

Улучшение состояния больных в результате комплексной интенсивной терапии дало возможность провести роды через естественные родовые пути у 51 из 58 беременных с тяжелыми формами .позднего токсикоза. Своевременные роды были у 42 беременных, преждевременные — у 9. У 7 беременных пришлось произвести кесарево сечение: у 3 по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и у 4 в связи с поступлением их в родильный дом в крайне тяжелом состоянии (эклампсическая кома, острая почечная недостаточность).

Родились живыми 42 Доношенных и 9 недоношенных новорожденных. Антенатально и интранатально погибло 7 плодов у беременных с тяжелой формой позднеготоксикоза.

Родильниц выписывали на 10—17-е сутки после родов. 45 родильниц выписаны с нормальным АД, без изменений глазного дна и патологических сдвигов в моче. У 10 родильниц с сочетанным токсикозом при выписке АД оставалось повышенным, у 3 были остаточные явления пиелонефрита.

У 26 родильниц прослежены отдаленные результаты через 3—8 мес после родов. 16 из них здоровы, у 6 (перенесших сочетанный токсикоз) установлена гипертоническая болезнь и у 4 — пиелонефрит.

Полученные данные свидетельствуют, что комплексное интенсивное лечение тяжелых форм позднего токсикоза с применением инфузионной терапии приводит к быстрой нормализации нарушенных функций организма, но не устраняет основного заболевания, имевшего место до беременности. Мы считаем также целесообразным включать в комплекс лечебных мероприятий гепарин, который оказывает благоприятное влияние на реологические свойства крови и является, по данным литературы, основным средством лечения при синдроме диссеминированного внутрисосудистогосвертывания.

About the authors

G. M. Savelyeva

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

S. Ya. Malinovskaya

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

G. D. Dzhivelegova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

R. I. Shalina

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

O. N. Shirokinskaya

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files