Problems of appendicitis and portal hypertension at the II all-Russian conference of pediatric surgeons

Abstract

L. M. Shor, Ya. N. Tomchin, N. A. Sednev (Kaliningrad) proposed to create a unified theory of the pathogenesis of acute appendicitis, based on the fact that the appendix, due to anatomical and physiological characteristics, is the weakest point in the gastrointestinal system. path.

Full Text

Л. М. Шор, Я. Н. Томчин, Н. А. Седнев (Калининград) предложили создать единую теорию патогенеза острого аппендицита, основанную на том, что чер­веобразный отросток в силу анатомических и физиологических особенностей являет­ся наиболее слабым местом в системе желудочно-кишечного тракта. Поэтому здесь ча­ще, чем в других его отделах, возникают значительные изменения под влиянием различ­ных неблагоприятных факторов (инфекция, обтурация просвета, расстройство иннерва­ции и кровоснабжения и др.). Червеобразный отросток имеет единственную артерию со структурой концевого сосуда. Гангрену отростка в первые часы с момента заболева­ния, встречающуюся в 37,4%, можно объяснить острым нарушением проходимости артерии червеобразного отростка. В этих случаях развивается первичный деструк­тивный аппендицит. При вторично деструктивном аппендиците сосуды отростка по­ражаются вторично.

Существенными моментами в комплексе лечебных мероприятий авторы считают рациональную предоперационную подготовку по показаниям, выбор метода обезболи­вания, технику обработки культи червеобразного отростка, применение дренажей, а также направленное лечение антибиотиками и тщательное ведение послеоперационно­го периода. В отношении обезболивания авторы отдают предпочтение общей анесте­зии, а у части больных — и эндотрахеальному наркозу.

Проф. Г. А. Баиров (Ленинград) проанализировал летальность при остром ап­пендиците по материалам хирургических отделений РСФСР за 1965 г. 60% детей находилось в общих хирургических отделениях, 30%—в детских. Он указал на 3 ос­новные причины, приводящие к летальным исходам.

1. Отсутствие предоперационной подготовки у детей, поступивших в отделение с признаками тяжелой интоксикации, обезвоженности, гипертермии. В результате 16% детей умерли в первые часы после операции или на операционном столе.
2. При наличии перитонита или вскрытия межкишечного абсцесса ошибочно про­изводились контрапертурные разрезы и вводились тампоны. Опыт крупных клиник детской хирургии показывает, что брюшную полость после удаления аппендикса сле­дует ушивать наглухо, оставляя ниппельный дренаж для введения антибиотиков. Показанием к тампонаде является: паренхиматозное кровотечение из ложа отрост­ка, частично или полностью не удаленный отросток, вскрытие отграниченного абс­цесса, флегмона слепой кишки и неуверенность в качестве швов, наложенных над культей отростка при измененной стенке слепой кишки. Рядом с тампоном целесооб­разно вводить 1—2 ниппельных дренажа для антибиотиков.
3. В послеоперационном периоде профилактике осложнений не уделялось долж­ного внимания, редко назначались внутривенные капельные введения растворов: плазмы, крови, белковых препаратов, солевых растворов. Чаще применялось подкож­ное одномоментное введение физиологического раствора, что у детей практически ма­ло пригодно. Антибиотики применялись в ударных дозах, но без бактериологического контроля. Осложнения послеоперационного периода диагностировались поздно, про­филактика и лечебные мероприятия проводились недостаточно четко. Так, при парали­тической непроходимости назначались только клизмы. Блокады, внутривенные введе­ния соответствующих препаратов, физиотерапия и др. средства применялись крайне редко. Нечетко ставились показания к релапаротомии, которая часто приводила к летальному исходу на операционном столе.

В заключение проф. Г. И. Баиров отметил, что, как показал анализ историй бо­лезней, организаторы хирургической помощи уделяют недостаточно внимания деталь­ному разбору каждой смерти от острого аппендицита у ребенка, а детские хирур­ги—вопросам обучения врачей диагностике этого сложного заболевания.

Главный детский хирург СССР проф. Ю. Ф. Исаков (Москва) подчеркнул, что если общая летальность при остром аппендиците составляет сотые доли процента, то при осложнении его перитонитом смертность достигает 12%. Причина этого кроется в физиологических особенностях детского организма. Поражение печени и почек, превращение непатогенной флоры кишечника в патогенную вызывают развитие бакте-риемического шока. Выделяют 3 фазы течения аппендикулярного перитонита у де­тей. I фаза характеризуется преобладанием общей интоксикации, сопровождающейся высокой температурой, обезвоживанием, недостаточностью дыхания, которая замыкает порочный круг, вызванный интоксикацией, усиливает нарушение метаболизма и яв­ляется ведущей причиной летальности в течение первой недели заболевания.

II фаза наблюдается при медленном течении перитонита. На первый план высту­пает нарушение ионного равновесия, обусловливающее сердечно-сосудистую недоста­точность. Она может явиться причиной легальных исходов в течение 2—3-й недели заболевания.

В III фазе преобладают симптомы осложнений аппендикулярного перитонита — непроходимости кишечника, межпетлевых абсцессов, пилефлебита, абсцессов печени, пневмонии. Ведущими причинами смертельных исходов в течение 4-й и последую­щих недель заболевания является непроходимость, септикопиемия и белковое истоще­ние. При остром неосложненном аппендиците основная мера уменьшения летально­сти состоит в раннем оперативном вмешательстве — немедленно после поступления ребенка в стационар. Аппендэктомия осуществляется с глухим послойным швом без введения антибиотиков в брюшную полость, так как использование их профилакти­чески может способствовать возникновению местных осложнений вследствие сниже­ния естественных иммунореактивных систем организма.

При остром аппендиците, осложненном перитонитом с явлениями интоксикации и гипертермии, немедленное оперативное вмешательство до устранения или уменьше­ния явлений интоксикации, дегидратации и гипертермии было бы серьезнейшей ошиб­кой.

Предоперационная подготовка заключается в коррекции дегидратации путем вве­дения 10—13% раствора глюкозы на растворе Рингера в дозе, соответствующей поло­вине суточной потребности в воде, с обязательным добавлением 1 ед. инсулина на 1,0 сухой глюкозы, с назначением витаминов С, В_ь В₆. Для устранения гипертермии дают амидопирин, анальгин в сочетании с физическим охлаждением на фоне дейст­вия антигистаминных препаратов (дипразин, димедрол) и хлористого кальция, а в отдельных случаях и глюкокортикоидов.

Продолжительность предоперационной подготовки не должна превышать 6 часов.

При выборе вида анестезии следует отдать предпочтение общей. Для предупреж­дения аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта в трахео-бронхиальное де­рево необходимо ввести в желудок зонд. Автор считает наиболее рациональным и щадящим методом санации брюшной полости повторное обильное промывание ее теплым физиологическим раствором с последующим отсасыванием промывной жидко­сти.

В конце операции через дополнительные разрезы вставляют микроирригаторы, а при неполном удалении червеобразного отростка или кровотечении — тампон (лучше типа «сигаретного» дренажа).

В послеоперационном периоде осуществляют: 1) предупреждение и лечение дыха­тельной недостаточности; 2) декомпрессию желудка и кишечника с помощью зонда; 3) полное возмещение потребностей организма ребенка в калориях, белках, воде или электролитах на основе учета их потерь (для длительного парентерального питания рекомендуется канюлирование большой подкожной вены в области бедренного треу­гольника с нахождением катетера в ней до 2—3 суток); 4) применение антибиоти­ков только на основе определения чувствительности к ним микрофлоры.

Проблеме анестезии при аппендикулярном перитоните у детей посвятили свое выступление Л. А. Пашерстник и Е. Ш. Штейнгольд (Москва). Они счита­ют, что премедикацию лучше проводить промедолом и пипольфеном; назначение ат­ропина должно быть ограничено у детей с лабильной гипертермической реакцией ввиду его холинолитического действия. Полуоткрытый контур по системе Эйра более применим у детей младшего возраста.

Для вводного наркоза лучше всего применять смесь фторотана с закисью азота. Вазопрессорный эффект закиси нивелирует недостатки фторотана. Для этой цели можно использовать циклопропан.

В качестве основного анестетика менее всего показан эфир. При анестезии за­кисью азота для стабилизации действия следует давать анальгетики, небольшие до­зы барбитуратов и вводить внутривенно 0,25% или 0,5% раствор новокаина.

Наиболее удовлетворительным анестетиком является фторотан, но ганглиоблоки­рующее действие ограничивает его применение при коллапсе. Смесь фторотана с за­кисью азота можно давать даже очень тяжелым больным. Показания к введению мышечных релаксантов на протяжении операции должны быть строго ограничены.

Присутствующим было предложено принять участие в дискуссии по некоторым вопросам, связанным с острым аппендицитом у детей.

Н. Г. Дамье (Москва) считает 6-часовое наблюдение максимальным сроком при неясно выраженной клинике острого аппендицита. В дальнейшем необходимо опери­ровать больного. Недопустимо производство операции при аппендикулярном перито­ните без предоперационной подготовки. Следует вводить антибиотики (сигмамицин, ристомицин) внутриартериально, внутривенно, в брюшную полость с обязательным проведением десенсибилизирующей терапии. При абсцессе показана тампонада по Микуличу.

Культю отростка лучше обрабатывать кисетным швом и только при катаральных аппендицитах допустим лигатурный способ. При неизмененном отростке обязательна ревизия брюшной полости. У 73 больных при ранней послеоперационной непроходи­мости и безуспешном консервативном лечении была наложена илеостомия, которая дала положительные результаты.

Проф. А. Г. Пулатов (Душанбе) при релапаротомии рекомендует поперечные разрезы, а для дренажей — марлевые тампоны, обшитые перчаточной резиной. В про­цессе лечения в его клинике антибиотики вводят только внутримышечно.

Проф. А. Д. Христич (Днепропетровск) в посевах из брюшной полости и от­ростков нашла стафилококки в 60% и комбинированную флору в 40%. В комплекс лечения она рекомендует включать аутовакцину и анатоксин, а также введение анти­биотиков под crista iliacae extraperitonealae 2—3 раза в сутки.

Проф. С. Я. Долецкий (Москва) считает, что при определении длительности допустимого срока наблюдения нужно учитывать состояние ребенка. Чем оно тяжелее, тем меньше должен быть срок наблюдения. При подготовке к операции необходимо учитывать, что чем тяжелее состояние ребенка, тем дольше нуж­но его готовить к операции, но с учетом характера заболевания. В клинике, руково­димой докладчиком, применяется лигатурный способ обработки культи отростка. Осложнений не наблюдалось.

Доц. Н. В. Булыгина (Москва) предлагает при перитонитах накладывать глу­хой шов на бюшину без введения дренажей и тампонов.

В. И. Райхель (Саратов) считает показанным при разлитом перитоните дрени­рование справа и слева и дополнительно в обеих поясничных областях.

Применяя в послеоперационном периоде у детей с разлитым перитонитом пири­мидиновые производные — пентоксид и 4-метилурацил внутрибрюшинно (0,75% рас­твор в количестве 30—100 мл 3 раза в день) в комбинации с антибиотиками широ­кого спектра действия, М. О. Садыков (Караганда) резко снизил количество после­операционных пневмоний, нагноений ран, развития инфильтратов.

Проф. Л. В. Авалиани (Тбилиси) накладывает энтеростомию одновременно с аппендэктомией лишь исключительно тяжелым больным.

Р. С. Слуцкая (Москва) рекомендует растворять антибиотики, вводимые в брюшную полость, в больших количествах (300—400 мл) 0,25% раствора новокаина.

Портальная гипертензия у детей была вторым программным вопросом конферен­ции. Проф. М. Д. Пациора и А. И. Генералов (Москва) подробно останови­лись на ее этиологии и патогенезе.

У детей внепеченочная портальная гипертензия встречается чаще, чем у взрослых, что свидетельствует о роли детских инфекций, воспалительных процессов в пупке и врожденных аномалий развития воротной вены. В анамнезе у детей с внутрипеченоч­ной гипертензией очень часто имеются указания на перенесенную болезнь Боткина.

Ряд авторов высказал предположение о первичной венной недостаточности как причине портальной гипертензии у больных с проходимым портальным руслом. Раз­личия в величине портального давления во многом зависят от развития портокаваль­ных анастомозов. Клинически чаше выявляются гастроэзофагеальные анастомозы в виде варикозно расширенных вен пищевода и желудка, реже—расширение вен пе­редней брюшной стенки и геморроидальных вен. Из варикозно расширенных вен пи­щевода и желудка чаще всего возникают профузные кровотечения.

В патогенезе спленомегалии при портальной гипертензии имеют значение наруше­ния портальной циркуляции, воспалительные явления с гиперплазией и гипертрофией ретикулоэндотелиальных элементов и другие факторы. По современным представле­ниям непосредственной причиной накопления воды при асците служит задержка в ор­ганизме натрия. Доказано, что наряду с гиперсекрецией альдостерона, обладающего способностью вызывать задержку натрия, у больных асцитом наблюдается и гипер­секреция нейрогипофизом антидиуретического гормона.

Для точного диагноза портальной гипертензии необходим ряд исследований: I) выявление путей коллатерального огтока крови; 2) пункция селезенки, спленоманометрия, спленопортография; 3) гепатоманометрия, пункционная биопсия печени, 4) портоманометрия и портогепатография через пупочную вену, лапароскопия, азигография и мезентерикопортография по показаниям.

Весь этот комплекс В. В. Гавр ю шов и В. Г. Акопян (Москва) рекоменду­ют проводить одномоментно под общим обезболиванием с применением деполяризую­щих миорелаксантов.

Проф. А. Г. Пугачев и сотр. (Москва) поделились опытом хирургического лече­ния портальной гипертензии у 80 детей.

При внутрипеченочной форме портальной гипертензии (циррозе печени) показа­ниями к операции являются неэффективность терапевтического лечения без снижения портального давления в течение 6—8 месяцев, глубокие, не ликвидирующиеся консер­вативными методами явления вторичного гиперспленизма, варикозное расширение вен пищевода и желудка.

При внепеченочной и смешанной формах портальной гипертензии операция пока­зана во всех случаях. Абсолютных противопоказаний к операции нет, а относитель­ными служат: активность цирротического процесса и декомпенсация функции печени; постгеморрагическая анемия; наличие интеркуррентных заболеваний.

Успеху хирургического лечения способствует рациональная предоперационная под­готовка. В ее комплекс входят: диета, богатая белками, введение витаминов С, В1, В6, В12, А; желчегонная терапия. Для предупреждения жировой инфильтрации печени на­значают липокаин, холин, витамин В12; при сопутствующих очагах инфекции—анти­бактериальную терапию. Особую роль авторы отводят глюкокортикоидным препаратам. Следует уделить внимание устранению отечно-асцитического, геморрагического синд­ромов и ликвидации явлений вторичного гиперспленизма.

При внутрипеченочной форме портальной гипертензии без осложнений целесооб­разны оперативные вмешательства, направленные на усиление регенеративных процес­сов в печеночной ткани. К ним относятся: резекция печени, создание органоанастомо­зов, экстраперитонизация печени, денервация печеночной артерии, удаление селезен­ки (при вторичном гиперспленизме).

У больных с гиперспленизмом, варикозным расширением вен пищевода и асцитом спленэкомию целесообразно сочетать с наложением сосудистых анастомозов, но по­скольку в детском возрасте технически создать эти анастомозы чрезвычайно труд­но, предпочтение следует отдавать органоанастомозам с помощью сальника — гепато- оментопексии.

Значительные трудности встречаются при хирургическом лечении детей с внепе­ченочной формой портальной гипертензии, т. е. с врожденными или приобретенными изменениями сосудов. У больных с этим видом патологии нередко уже на первом го­ду возникает обильное пищеводно-желудочное кровотечение, ввиду чего оперативное вмешательство должно быть направлено на ликвидацию и профилактику кровотече­ний. Радикальных операций при такой форме портальной гипертензии не существует. Наложение сосудистых анастомозов, применяемых с успехом у взрослых, из-за ма­ленького диаметра сосудов у детей не приводит к положительным результатам. К паллиативным операциям относятся: перевязка селезеночной артерии, спленэктомия в сочетании с органоанастомозами, операции типа Таннера, перевязка вен пищезода и желудка.

В. В. Катков, О. Д. Кузминов, С. К. Баталина (Москва) считают наи­менее токсичными из анестетиков закись азота, циклопропан и виадрил «Г». Доза ве­ществ, применяемых с целью премедикации, у больных с выраженной анемией снижа­ется до 50%.

Последнее заседание конференции было посвящено достижениям медицинской нау­ки в практике хирургов Калининградской области.