Delivery of Rh-isoimmunized women

Abstract

Sensitization of the female body with the Rh antigens of the fetus is attracting more and more attention of obstetricians in terms of labor management. With pronounced immunization with the Rh factor, the fetus suffers, which can die antenatally.

Full Text

Сенсибилизация женского организма резус-антигенами плода привлекает все боль­шее внимание акушеров с точки зрения ведения родов. При выраженной иммуни­зации резус-фактором страдает плод, который может погибнуть антенатально. Иммунизация нарастает с приближением срока родов, когда значительно увеличивается возможность перехода антител от матери к плоду через плаценту [4]. Средств надеж­ной профилактики и борьбы с резус-конфликтом в течение беременности нет, проти­воречива и тактика акушеров в отношении ведения родов. Так, Carter (1954), Jacobs (1959) и другие придерживаются строгого консерватизма. Беременность сохраняется до спонтанных родов, которые проводятся по общим правилам. Все большее призна­ние акушеров получает тактика досрочного родоразрешения. Предполагается, что при родах за 3—5 недель до срока предотвращается переход антител от матери к плоду, гемолитическая болезнь принимает более легкое течение, и исходы для детей при со­ответствующей терапии более благоприятны. В отношении способа досрочного родоразрешения мнения авторов также расходятся. Evans (1956), А. И. Петченко (1958), Wiener (1959), Cech (1959) и др. полагают, что для этой цели приемлемо кесарево сечение. Но в последнее время многие сомневаются в целесообразности этой операции лишь по мотивам резус-конфликта, без сопутствующих показаний со стороны матери. Возможность получения нежизнеспособного ребенка с отечной формой заболевания или с пороками развития заставляет относиться к кесареву сечению с еще большей осторожностью. Другие авторы [3, 5, 7, 9, 13, 15, 18, 19] предпочитают вызывание родов. С точки зрения будущих беременностей роды через естественные пути, без­условно, выигрывают в сравнении с кесаревым сечением. Чаще всего досрочное родоразрешение показано при наличии отягощенного акушерского анамнеза (гибель детей до родов при прошлых беременностях, мертворождения, рождение детей с тяжелой формой заболевания и т. д.), при высоком уровне гитра резус-антител в крови мате­ри, при большом желании матери иметь живого ребенка. Наконец, досрочное родоразрешение позволяет более планово провести соответствующую терапию новорож­денного.

Наш материал включает 101 наблюдение за исходами беременности и родов у резус-изоиммунизированпых женщин.

Спонтанное родоразрешение наступило у 46 беременных. Первородящих было 13 (пожилых — 2), повторно- и многорожавших — 33. Аборты самопроизвольные были у 20 женщин, искусственные — у 17. У 6 женщин дети погибали от гемолитической бо­лезни новорожденных (ГБН) до родов, а у 20 — после родов (без лечения).

Со сроком беременности до 36 недель было 5 женщин, от 36 до 39 недель—12, от 39 до 40 недель — 29. Средняя продолжительность родов составила 13±1,2 час. Слабость родовых сил была у 4, гипо-атоническое кровотечение — у 2, функционально узкий таз — у 1, выпадение пуповины — у 1, разрыв шейки матки и промежности — у 1. В связи с этим были произведены: краниотомия — у 1 женщины, ручное отделе­ние последа — у 1, ревизия полости матки — у 1, наложены акушерские щипцы — у 1. У всех женщин послеродовой период протекал гладко.

К искусственному вызыванию родов прибегли у 44 беременных. Первородящих было 6, повторно- и многорожавших — 38. Аборты самопроизвольные были у 19 жен­щин, искусственные — у 10. У 1 женщины ребенок погиб от ГБН до родов, а у 20 — после родов (без лечения). Беременность до 36 недель была у 2, от 36 до 39 недель — у 2, от 39 до 40 недель — у 40 женщин.

Средняя продолжительность вызванных родов составила 6±0,7 час. (Р>0,001) С целью вызывания родов использованы методы Г. М. Шарафутдинова, М. Е. Бараца и внутривенное введение окситоцина.

Слабость родовых сил была у 3, приращение последа — у 2, синдром нижней полой вены беременных — у 2, дистоция шейки матки — у 1, разрыв шейки матки и промежности — у 6 женщин. Вакуум-экстракция плода была произведена у 1, ручное удаление последа — у 2, эпизиотомия — у 2 женщин. Осложненное течение послеродо­вого периода наблюдалось у 3 женщин (классификация Л. А. Козлова. 1962).

Родоразрешение путем кесарева сечения было осуществлено у 11 женщин в связи с выраженной резус-изоиммунизацией в сочетании с другой акушерской патологией (узкий таз, нефропатия беременных и др.). Все женщины были повторно- и много-рожавшими. В анамнезе самопроизвольные аборты были у 3 женщин, искусственные — у 4. У 2 женщин дети погибали до родов, а у 6 — после родов (без лечения). Бере­менность до 36 недель была у 1, от 36 до 39 недель — у 3, от 39 до 40 недель— у 7 женщин.

Таким образом, у женщин с искусственно вызванными родами осложнения насту­пают не чаще, чем у женщин с самопроизвольными родами.

Потери детей были более значительными при спонтанном родоразрешении (табл. 1).

При искусственном вызывании родов значительно уменьшается не только смерт­ность новорожденных, но и мертворождаемость детей (табл. 2). Статистический анализ не выявит существенного увеличения выживаемости детей, которым про­изведено обменное переливание крови. Это объясняется тем, что заменное перели­вание крови предпринималось у детей с более тяжелой степенью гемолитической болезни.

Таблица 1

                                                                             Исходы родов для детей       

Тип родоразрешения	Всего новорожденных	умерло				Незрелые дети				Зрелые дети
			Формы ГБН							Формы ГБН
			желтушная			анемическая		отечная		желтушная		анемическая
														отечная
			всего	умерло		всего	умерло	всего	умерло	всего	умерло	всего	умерло	всего	умерло
Спонтанные роды	47	17	112	5	---		---	8	8	119	2	18	2(2)	---	---
Вызванные роды	44	6	2	---	2		1	---	---	38	4	1	---	1	1
Кесарево сечение	11	3	4	2	---		---	---	---	---	---	1	1	---	---

Примечание. В скобках-количество детей, погибших не от ГБН.

Таблица 2

Исходы родов для детей в зависимости от вида лечения

Тип родоразрешения	Исходы для детей	При комплексе ле­карственных средств		При заменном пере­ливании		Всего
		незрелые дети	зрелые дети	незрелые дети	зрелые дети
Спонтанные роды	родились мертвыми	-	—	—	—	8
	выжили	5	12	3	11	31
	умерли	2	1	4	1	8
Вызванные роды	родились мертвыми	—	—	—	—	1
	выжили	1	9	2	26	38
	умерли	—	1	1	3	5
Кесарево сечение	выжили	—	—	2	6	8
	умерли	1	—	1	1	3

Как видно из представленных данных, профилактическое лечение резус-иммунизированных женщин, плановое родоразрешение (досрочное прерывание беременности) лечение детей, больных ГБН, способствовали снижению смертности детей в 2 раза.

Искусственно вызванные роды, по нашим данным, протекают легче и завершаются быстрее, что выгодно отличает их от спонтанных родов. Осложнения у женщин на­ступают при этом не чаще, чем при спонтанных родах.

При искусственном преждевременном родоразрешении ребенок иногда бывает несколько (обычно на 1—2 недели) недоношен. Однако этот незначительный дефект окупается вышеперечисленными преимуществами.

Следует подчеркнуть, что одно искусственное преждевременное родоразрешение не предотвращает развития ГБН.

Один из основоположников изучения ГБН А. Винер считал, что желтушная фор­ма ГБН развивается в результате проникновения резус-антител к плоду лишь во вре­мя родов. Это подтвердили наши морфологические исследования трупов детей, родив­шихся от изосенсибилизированных матерей и умерших в первые часы после рождения от случайных причин (родовая травма, эмболия и т. п.). В этих случаях были обна­ружены только начальные проявления гемолитической болезни.

Отечная, анемическая формы ГБН и внутриутробная смерть, с мацерацией плода при резус-конфликте возникают при прохождении резус-антител через плаценту в те­чение беременности. Однако сам факт развития разных форм заболевания говорит против беспрепятственного проникновения резус-антител в организм плода и в этих случаях.

Все это позволило нам (П. С. Гуревич, 1965) высказать мнение, что резус-антитела (в том числе блокирующие) проходят от матери к плоду не беспрепятственно и беспрерывно, а лишь периодически, при повышении проницаемости плацентарного барьера вследствие заболевания и повреждения плаценты, а также от нарушения гестационной доминанты [1].

Нормальная плацента здоровой, хотя и изосенсибилизированной женщины непро­ницаема для резус-антител в течение беременности, развитие плода совершается при этом нормально. Однако во время родов разрушение ворсинок и сократительная деятельность матки приводят к тому, что резус-антитела все же попадают в организм плода. Резус-конфликт начинает развертываться при этом после родов, и ГБН про­является в виде желтушной формы. Лишь сравнительно редко (по нашим данным — 1 раз на 100—150 родов у изосенсибилизированных женщин) возможно рождение совершенно здорового ребенка, не получившего определенной дозы материнских антител.

Обязательное проникновение резус-антител во время родов (самопроизвольных или искусственно вызванных) заставляет проводить новорожденному полный комплекс лечебных мероприятий (обменное переливание крови, медикаментозное лечение и т. п.).

Сокращение длительности родов при искусственном их вызывании может привести к уменьшению количества антител, проникающих через плаценту, и тем самым к бо­лее легкому течению ГБН.

Нормализация труда, быта, питания, психического состояния беременной спо­собствует укреплению гестационной доминанты и лучшему функционированию плацен­тарного барьера.

Являясь сторонниками активной тактики родоразрешения при резус-иммунизации, мы должны согласиться с Townsend, Glenning и др., что не следует расширять пока­зания к грубой нефизиологичной операции кесарева сечения лишь по мотивам резус- иммунизации. Оно приемлемо только при сочетании резус-конфликта с какой-либо акушерской патологией.

Тактика досрочного родоразрешения особенно целесообразна у женщин, у кото­рых при прошлых беременностях дети погибали до родов или родились с тяжелой формой гемолитической болезни.