Surgical treatment of women with functional urinary incontinence

Abstract

Over the past 32 years, we have observed 328 women with functional urinary incontinence in the clinic (0.42% of the total number of inpatients). This does not include patients with prolapse of the uterus. The average age of the patients is 45.3 years. The youngest was 22, the oldest 78.

Full Text

За последние 32 года мы наблюдали в клинике 328 женщин с функциональным недержанием мочи (0,42% к общему числу стационарных больных). Сюда не вклю­чены больные с выпадением матки. Средний возраст больных — 45,3 года. Самой мо­лодой было 22 года, самой старой — 78 лет.

У 189 больных (57,5%) недержание мочи связано с частыми родами, у 139 /42,5%) —с тяжелой физической работой. С давностью заболевания от года до 5 лег было 205 (62,5%) больных, от 6 до 10 лет — 99 (30,2%), свыше 10 лет — 24 (7,3%). Первородящих было 4 (1,2%), повторнорожавших—19 (5,8%), многорожавших— 305 (93,0%).

С частичным недержанием мочи (при кашле, при поднятии тяжестей) было 294 (89,7%) больных, с абсолютным — 34 (10,3%). При абсолютном недержании моча у больных выделялась беспрерывно, у них почти полностью отсутствовал позыв к мо­чеиспусканию, было раздражение на наружных половых органах, на внутренней поверхности бедер; у некоторых из них ошибочно диагностированы мочеполовые свищи.

Диагноз функционального недержания в основном ставился на основании анам­неза и обычных гинекологических и урологических исследований (цистоскопия, цистометрия и др.).

При абсолютном недержании мочи у 17 больных было обнаружено незначительное опущение передней стенки влагалища, у 13 — передней и задней стенок, у 4 из­менений со стороны гениталий не было. У 6 больных опущение стенок влагалища сочеталось с опущением матки, у 3 — с цистоцеле.

При относительном недержании мочи у 99 больных (33,7%) было незначительное опущение передней стенки влагалища, у 10 (3,4%) — задней, у 129 (43,9%) — перед­ней и задней стенок, у 56 (19,0%) изменения отсутствовали, у 76 (25,9%) больных опущение стенок влагалища сочеталось с опущением матки, у 26 (8,8%)—со стары­ми разрывами промежности I и II степени, у 6 (2,0%) — с цистоцеле, у 17 (5,8%) — с ректоцеле.

При лечении применялись консервативные и оперативные методы. Результаты лечения оценивались в основном по самочувствию больных, а отчасти цистометрией. С 1952 г. детально изучались не только ближайшие, но и отдаленные результаты.

89 (27,1%) больных лечились консервативно, 239 (72,9%) были прооперированы, Консервативное лечение сводилось к соблюдению общегигиенических мероприя­тий (общие ванны, подмывание наружных половых органов 2—3 раза в день и др.), назначению йераздражающей диеты, богатой витаминами С, Ві, Е, лекарственных форм витаминов, настойки женьшеня или китайского лимонника, массажа или фа­радизации области сфинктера, комплексной лечебной гимнастики (Д. Н. Атабеков, 1959), гормонотерапии у женщин в периодах климакса и менопаузы: 25 мг тестосте-ронпропионата, 1мг эстрадиол-дипропионата и 10 мг прогестерона (Е. М. Кватер, 1961) или по 10 000 ME фолликулина 2 раза в неделю внутримышечно в течение 3—4 недель. При рубцовых изменениях применяли инъекции алоэ, тканевую терапию, влагалищное грязелечение, при солярном синдроме — диатермию солнечного сплетения или пояснич­ный новокаиновый блок по А. В. Вишневскому (М. А. Петров-Маслаков, 1952). От­дельным больным назначали пресакральную анестезию 0,25% раствором новокаина. Вводили фолликулин под слизистую уретры (по 300 ME 3 раза в неделю в течение 2—3 недель). При введении эстрогенов дробными дозами (с небольшими перерыва­ми) результаты оказались лучшими, чем при разовом введении той же суммарной дозы (Штрфан Милку, 1962).

Из 89 больных, подвергавшихся консервативной терапии, 41 больной (39 с отно­сительным и 2 с абсолютным недержанием) было назначено комплексное лечение в виде лечебной гимнастики, массажа или фарадизации сфинктера пузыря, настойки женьшеня или китайского лимонника. Положительный результат был получен у 26 больных с относительным недержанием мочи, а отрицательный у 13 больных с относи­тельным и у 2 с абсолютным недержанием мочи. У остальных 48 больных с относи­тельным недержанием мочи, подвергавшихся самым разнообразным методам лече­ния, мы не получили эффекта.

Наш опыт говорит о том, что лучшие результаты наблюдаются при системати­ческой комплексной терапии и только при относительном недержании мочи, при от­сутствии анатомических изменений со стороны половых органов.

Показаниями к оперативному лечению были: 1) абсолютное недержание мочи, независимо от анатомических изменений со стороны гениталий; 2) относительное недержание мочи при опущении стенок влагалища или матки, при цисто-, ректоцеле, разрывах промежности; 3) безуспешность консервативных методов лечения при от­носительном недержании мочи с отсутствием анатомических изменений со стороны гениталий.

При хирургическом лечении считалось строго обязательным производство перед­ней кольпорафии с наложением узловых кетгутовых швов на сфинктер мочевого пузыря или «прямой мышечной пластики» — Directemuscelplastik (В. Штеккель, 1937; И. Л. Брауде, 1959; А. М. Мажбиц, 1964), к которой присоединялись по мере на­добности кольпоперинеорафия, вентрофиксация или суспензия матки (165 больных, или 69%), Вторым наиболее популярным хирургическим методом лечения являлась транспозиция дна мочевого пузыря по Д. Н. Атабекову (46 больных, или 19,3%). Все остальные операции (Гебель — Штеккеля, Мартиуса и др.) были единичными и нетипичными (28 больных, или 11,7%).

Операции в основном осуществлялись под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина, которая при кольпоперинеорафии дополнялась пуден­дальной анестезией. За последние годы стали применять премедикацию смесью сле­дующего состава: Sol. Aminazîni 2,5% — 2 мл, Sol. Promedoli 1%—2 мл, Sol. Dime- droli 2% — 2 мл, Sol. Atropini 0,1% — 1 мл. Смесь вводили внутримышечно из одного шприца. 6 больных оперированы под общим эфирным наркозом.

Передняя кольпорафия с наложением узловых швов на сфинктер была произве­дена у 145 больных, из них у 18 (8,5%)—как самостоятельная операция, у 61 (40,1%)—в сочетании с кольпоперинеорафией; у 66 (43,4%) пластические опера­ции дополнялись вентрофиксацией и суспензией матки, у 20 больных (8,0%) при операции использованы околоплодные оболочки.

Из 145 больных, оперированных по обычной методике, у 5 (3,4%) было абсо­лютное недержание мочи, у 140 (96,6%)—относительное. Положительный результат был получен у 124 больных (85,6%)—у 1 (0,8%) с абсолютным и у 123 (99,2%) с относительным недержанием мочи. Отрицательный результат оказался у 21 (14,4%) больной — у 4 с абсолютным и у 17 с относительным недержанием мочи.

Многочисленные клинические и лабораторные исследования роли плаценты как мощного биогенного стимулятора (В. П. Филатов, 1949), а также опыт нашей клини­ки по применению плацентарной ткани навели нас на мысль использовать околоплод­ные оболочки при хирургическом лечении функционального недержания мочи. Осно­ванием явились также данные наших экспериментов, произведенных по пересадке свежих околоплодных оболочек на поврежденные участки мочеточников у собак (А. 3. Уразаев, 1958). Опыты показали, что оболочки не только приживают к стенке трубчатого органа, каковым является мочеточник, но и способствуют восстановлению трофики его. Как известно, нарушение нервно-трофического процесса имеет большое значение в возникновении недержания мочи, особенно у женщин в периоде кли­макса (H. Е. Раппопорт, 1939).

При операциях применялись оболочки от последа, стерильно взятого во время родов у женщин с отрицательной RW не позднее 10 часов после рождения плода.

Рис.1

Оболочки хранились при температуре от +2 до +4° С. Кусочек трансплантата мы вырезали у самого края плаценты, промывали в физиологическом растворе и по­гружали в раствор пенициллина (500 000 ME в 50 мл физиологического раствора) на 30 мин.

Методика операции. На передней стенке влагалища, отступя на 0,5—1,0 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала делают разрез в вертикальном на­правлении длиной около 6 см Влагалищные лоскуты широко отсепаровывают в обе сто­роны, обнажают область шейки пузыря. После наложения на сфинктер и на окру­жающие ткани 3—4 тонких кетгутовых швов прикладывают трансплантат в виде подковы, хориальной поверхностью к задней поверх­ности жома (величина оболочек 2х1 см) и узловыми кетгутовыми швами фиксируют его к окружающим тканям (рис. 1). На сли­зистую влагалища накладывают узловые кет­гутовые швы. Операцию заканчивают введе­нием во влагалище марлевой полоски с 2 г альбуцида на 6 часов.

По описанной методике было опериро­вано 20 больных, из них у 8 было абсолют­ное, у 12 — относительное недержание мочи. В предоперационном периоде и через 3—4 недели после операции больные получали комплексное консервативное лечение. После операции некоторые больные в первые 2 дня самостоятельно не мочились, приходилось мо­чу выпускать мягким резиновым катетером. У 1 больной наблюдалась восходящая инфекция — пиелонефрит, возможно вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. При сроке наблюдения в 2 года у 19 больных отмечен положительный результат, у 1 через 6 месяцев наступил рецидив болезни, однако после консервативного лечения состояние больной значительно улучшилось.

За последнее десятилетие при хирургическом лечении больных с функциональным недержанием мочи мы применяли преимущественно транспозицию дна мочевого пу­зыря по Д. Н. Атабекову (1927, 1963). Суть этой операции заключается в переме­щении дна мочевого пузыря на область сфинктера, что приводит к усилению функции последнего. С 1949 г. эта операция стала основным методом, а в дальнейшем, в связи с рецидивом у 2 больных, она модифицировалась и дополнялась. Во-первых, мы осуществляли пластику стенки мочевого пузыря аллопластическими материала­ми — лавсановой или капроновой сеткой № 25. Основанием для этого послужил опыт нашей клиники по использованию синтетических материалов при операциях кольпопоэза (Н. Л. Капелюшник, 1964), зашивания мочеполовых свищей, грыжесечения и др. Во-вторых, производили частичное закрепление стенки влагалища к обнаженному участку передней стенки шейки матки. Из 46 больных, оперированных по методу Д. Н. Атабекова, у 16 было абсолютное и у 30 — относительное недержание мочи. У 24 больных операции были выполнены типично по автору, у 22 — в нашей модифи­кации, из них у 12 применялись синтетические материалы. При нашей модификации операции успех был полный. При операциях по Д. Н. Атабекову у нас была 1 неуда­ча и 2 рецидива через 3 года и 5 лет. Все больные были с абсолютным недержанием мочи. Рецидивы были устранены повторными операциями, проведенными в нашей модификации.

Оперативные вмешательства у больных с функциональным недержанием должны быть простыми по методике, доступными для широкого круга врачей. Рекомендуемые нами операции отвечают этим требованиям. Операция усиления жома мочевого пу­зыря путем трансплантации свежих околоплодных оболочек особенно показана при абсолютном недержании мочи, если нет опущения стенок влагалища, а также у женщин в периодах климакса и менопаузы, когда консервативные методы лечения не дают эффекта, а транспозиция дна мочевого пузыря технически затруднена ввиду узости влагалища.

При хирургическом лечении из 32 больных с абсолютным недержанием мочи у 25 (78,0%) результат был положительным, у 7 (22,0%)—отрицательным; из 207 с относительным недержанием положительный эффект получен у 182 (87,8%), отрица­тельный — у 25 (12,2%).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное консервативное лечение показано у женщин с относительным недержанием мочи при отсутствии анатомических изменений со стороны гениталий, а также в пред- и послеоперационном периодах при оперативном лечении больных.
2. Оперативное лечение в сочетании с консервативным в пред- и послеоперацион­ном периодах нужно считать преимущественным методом лечения больных с функцио­нальным недержанием мочи. Оно показано у женщин с абсолютным и относительным недержанием мочи при наличии анатомических изменений со стороны гениталий и у женщин с абсолютным недержанием мочи при отсутствии нарушений.
3. Операция транспозиции дна мочевого пузыря по Д. Н. Атабекову в нашей модификации в сочетании с комплексной консервативной терапией практически дает наилучшие результаты на ближайших и отдаленных сроках.
4. Прямая мышечная пластика жома мочевого пузыря с трансплантацией свежих околоплодных оболочек более эффективна, чем операция по обычной методике, осо­бенно при абсолютном недержании мочи, если нет анатомических изменений со сто­роны гениталий.
5. Основная операция при функциональном недержании мочи должна допол­няться оперативными вмешательствами, направленными на восстановление нормаль­ного положения половых органов. Большое значение имеет кольпоперинеорафия.