Хирургическое лечение женщин с функциональным недержанием мочи

Аннотация

За последние 32 года мы наблюдали в клинике 328 женщин с функциональным недержанием мочи (0,42% к общему числу стационарных больных). Сюда не вклю­чены больные с выпадением матки. Средний возраст больных — 45,3 года. Самой мо­лодой было 22 года, самой старой — 78 лет.

Полный текст

У 189 больных (57,5%) недержание мочи связано с частыми родами, у 139 /42,5%) —с тяжелой физической работой. С давностью заболевания от года до 5 лег было 205 (62,5%) больных, от 6 до 10 лет — 99 (30,2%), свыше 10 лет — 24 (7,3%). Первородящих было 4 (1,2%), повторнорожавших—19 (5,8%), многорожавших— 305 (93,0%).

С частичным недержанием мочи (при кашле, при поднятии тяжестей) было 294 (89,7%) больных, с абсолютным — 34 (10,3%). При абсолютном недержании моча у больных выделялась беспрерывно, у них почти полностью отсутствовал позыв к мо­чеиспусканию, было раздражение на наружных половых органах, на внутренней поверхности бедер; у некоторых из них ошибочно диагностированы мочеполовые свищи.

Диагноз функционального недержания в основном ставился на основании анам­неза и обычных гинекологических и урологических исследований (цистоскопия, цистометрия и др.).

При абсолютном недержании мочи у 17 больных было обнаружено незначительное опущение передней стенки влагалища, у 13 — передней и задней стенок, у 4 из­менений со стороны гениталий не было. У 6 больных опущение стенок влагалища сочеталось с опущением матки, у 3 — с цистоцеле.

При относительном недержании мочи у 99 больных (33,7%) было незначительное опущение передней стенки влагалища, у 10 (3,4%) — задней, у 129 (43,9%) — перед­ней и задней стенок, у 56 (19,0%) изменения отсутствовали, у 76 (25,9%) больных опущение стенок влагалища сочеталось с опущением матки, у 26 (8,8%)—со стары­ми разрывами промежности I и II степени, у 6 (2,0%) — с цистоцеле, у 17 (5,8%) — с ректоцеле.

При лечении применялись консервативные и оперативные методы. Результаты лечения оценивались в основном по самочувствию больных, а отчасти цистометрией. С 1952 г. детально изучались не только ближайшие, но и отдаленные результаты.

89 (27,1%) больных лечились консервативно, 239 (72,9%) были прооперированы, Консервативное лечение сводилось к соблюдению общегигиенических мероприя­тий (общие ванны, подмывание наружных половых органов 2—3 раза в день и др.), назначению йераздражающей диеты, богатой витаминами С, Ві, Е, лекарственных форм витаминов, настойки женьшеня или китайского лимонника, массажа или фа­радизации области сфинктера, комплексной лечебной гимнастики (Д. Н. Атабеков, 1959), гормонотерапии у женщин в периодах климакса и менопаузы: 25 мг тестосте-ронпропионата, 1мг эстрадиол-дипропионата и 10 мг прогестерона (Е. М. Кватер, 1961) или по 10 000 ME фолликулина 2 раза в неделю внутримышечно в течение 3—4 недель. При рубцовых изменениях применяли инъекции алоэ, тканевую терапию, влагалищное грязелечение, при солярном синдроме — диатермию солнечного сплетения или пояснич­ный новокаиновый блок по А. В. Вишневскому (М. А. Петров-Маслаков, 1952). От­дельным больным назначали пресакральную анестезию 0,25% раствором новокаина. Вводили фолликулин под слизистую уретры (по 300 ME 3 раза в неделю в течение 2—3 недель). При введении эстрогенов дробными дозами (с небольшими перерыва­ми) результаты оказались лучшими, чем при разовом введении той же суммарной дозы (Штрфан Милку, 1962).

Из 89 больных, подвергавшихся консервативной терапии, 41 больной (39 с отно­сительным и 2 с абсолютным недержанием) было назначено комплексное лечение в виде лечебной гимнастики, массажа или фарадизации сфинктера пузыря, настойки женьшеня или китайского лимонника. Положительный результат был получен у 26 больных с относительным недержанием мочи, а отрицательный у 13 больных с относи­тельным и у 2 с абсолютным недержанием мочи. У остальных 48 больных с относи­тельным недержанием мочи, подвергавшихся самым разнообразным методам лече­ния, мы не получили эффекта.

Наш опыт говорит о том, что лучшие результаты наблюдаются при системати­ческой комплексной терапии и только при относительном недержании мочи, при от­сутствии анатомических изменений со стороны половых органов.

Показаниями к оперативному лечению были: 1) абсолютное недержание мочи, независимо от анатомических изменений со стороны гениталий; 2) относительное недержание мочи при опущении стенок влагалища или матки, при цисто-, ректоцеле, разрывах промежности; 3) безуспешность консервативных методов лечения при от­носительном недержании мочи с отсутствием анатомических изменений со стороны гениталий.

При хирургическом лечении считалось строго обязательным производство перед­ней кольпорафии с наложением узловых кетгутовых швов на сфинктер мочевого пузыря или «прямой мышечной пластики» — Directemuscelplastik (В. Штеккель, 1937; И. Л. Брауде, 1959; А. М. Мажбиц, 1964), к которой присоединялись по мере на­добности кольпоперинеорафия, вентрофиксация или суспензия матки (165 больных, или 69%), Вторым наиболее популярным хирургическим методом лечения являлась транспозиция дна мочевого пузыря по Д. Н. Атабекову (46 больных, или 19,3%). Все остальные операции (Гебель — Штеккеля, Мартиуса и др.) были единичными и нетипичными (28 больных, или 11,7%).

Операции в основном осуществлялись под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина, которая при кольпоперинеорафии дополнялась пуден­дальной анестезией. За последние годы стали применять премедикацию смесью сле­дующего состава: Sol. Aminazîni 2,5% — 2 мл, Sol. Promedoli 1%—2 мл, Sol. Dime- droli 2% — 2 мл, Sol. Atropini 0,1% — 1 мл. Смесь вводили внутримышечно из одного шприца. 6 больных оперированы под общим эфирным наркозом.

Передняя кольпорафия с наложением узловых швов на сфинктер была произве­дена у 145 больных, из них у 18 (8,5%)—как самостоятельная операция, у 61 (40,1%)—в сочетании с кольпоперинеорафией; у 66 (43,4%) пластические опера­ции дополнялись вентрофиксацией и суспензией матки, у 20 больных (8,0%) при операции использованы околоплодные оболочки.

Из 145 больных, оперированных по обычной методике, у 5 (3,4%) было абсо­лютное недержание мочи, у 140 (96,6%)—относительное. Положительный результат был получен у 124 больных (85,6%)—у 1 (0,8%) с абсолютным и у 123 (99,2%) с относительным недержанием мочи. Отрицательный результат оказался у 21 (14,4%) больной — у 4 с абсолютным и у 17 с относительным недержанием мочи.

Многочисленные клинические и лабораторные исследования роли плаценты как мощного биогенного стимулятора (В. П. Филатов, 1949), а также опыт нашей клини­ки по применению плацентарной ткани навели нас на мысль использовать околоплод­ные оболочки при хирургическом лечении функционального недержания мочи. Осно­ванием явились также данные наших экспериментов, произведенных по пересадке свежих околоплодных оболочек на поврежденные участки мочеточников у собак (А. 3. Уразаев, 1958). Опыты показали, что оболочки не только приживают к стенке трубчатого органа, каковым является мочеточник, но и способствуют восстановлению трофики его. Как известно, нарушение нервно-трофического процесса имеет большое значение в возникновении недержания мочи, особенно у женщин в периоде кли­макса (H. Е. Раппопорт, 1939).

При операциях применялись оболочки от последа, стерильно взятого во время родов у женщин с отрицательной RW не позднее 10 часов после рождения плода.

Рис.1

Оболочки хранились при температуре от +2 до +4° С. Кусочек трансплантата мы вырезали у самого края плаценты, промывали в физиологическом растворе и по­гружали в раствор пенициллина (500 000 ME в 50 мл физиологического раствора) на 30 мин.

Методика операции. На передней стенке влагалища, отступя на 0,5—1,0 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала делают разрез в вертикальном на­правлении длиной около 6 см Влагалищные лоскуты широко отсепаровывают в обе сто­роны, обнажают область шейки пузыря. После наложения на сфинктер и на окру­жающие ткани 3—4 тонких кетгутовых швов прикладывают трансплантат в виде подковы, хориальной поверхностью к задней поверх­ности жома (величина оболочек 2х1 см) и узловыми кетгутовыми швами фиксируют его к окружающим тканям (рис. 1). На сли­зистую влагалища накладывают узловые кет­гутовые швы. Операцию заканчивают введе­нием во влагалище марлевой полоски с 2 г альбуцида на 6 часов.

По описанной методике было опериро­вано 20 больных, из них у 8 было абсолют­ное, у 12 — относительное недержание мочи. В предоперационном периоде и через 3—4 недели после операции больные получали комплексное консервативное лечение. После операции некоторые больные в первые 2 дня самостоятельно не мочились, приходилось мо­чу выпускать мягким резиновым катетером. У 1 больной наблюдалась восходящая инфекция — пиелонефрит, возможно вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. При сроке наблюдения в 2 года у 19 больных отмечен положительный результат, у 1 через 6 месяцев наступил рецидив болезни, однако после консервативного лечения состояние больной значительно улучшилось.

За последнее десятилетие при хирургическом лечении больных с функциональным недержанием мочи мы применяли преимущественно транспозицию дна мочевого пу­зыря по Д. Н. Атабекову (1927, 1963). Суть этой операции заключается в переме­щении дна мочевого пузыря на область сфинктера, что приводит к усилению функции последнего. С 1949 г. эта операция стала основным методом, а в дальнейшем, в связи с рецидивом у 2 больных, она модифицировалась и дополнялась. Во-первых, мы осуществляли пластику стенки мочевого пузыря аллопластическими материала­ми — лавсановой или капроновой сеткой № 25. Основанием для этого послужил опыт нашей клиники по использованию синтетических материалов при операциях кольпопоэза (Н. Л. Капелюшник, 1964), зашивания мочеполовых свищей, грыжесечения и др. Во-вторых, производили частичное закрепление стенки влагалища к обнаженному участку передней стенки шейки матки. Из 46 больных, оперированных по методу Д. Н. Атабекова, у 16 было абсолютное и у 30 — относительное недержание мочи. У 24 больных операции были выполнены типично по автору, у 22 — в нашей модифи­кации, из них у 12 применялись синтетические материалы. При нашей модификации операции успех был полный. При операциях по Д. Н. Атабекову у нас была 1 неуда­ча и 2 рецидива через 3 года и 5 лет. Все больные были с абсолютным недержанием мочи. Рецидивы были устранены повторными операциями, проведенными в нашей модификации.

Оперативные вмешательства у больных с функциональным недержанием должны быть простыми по методике, доступными для широкого круга врачей. Рекомендуемые нами операции отвечают этим требованиям. Операция усиления жома мочевого пу­зыря путем трансплантации свежих околоплодных оболочек особенно показана при абсолютном недержании мочи, если нет опущения стенок влагалища, а также у женщин в периодах климакса и менопаузы, когда консервативные методы лечения не дают эффекта, а транспозиция дна мочевого пузыря технически затруднена ввиду узости влагалища.

При хирургическом лечении из 32 больных с абсолютным недержанием мочи у 25 (78,0%) результат был положительным, у 7 (22,0%)—отрицательным; из 207 с относительным недержанием положительный эффект получен у 182 (87,8%), отрица­тельный — у 25 (12,2%).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное консервативное лечение показано у женщин с относительным недержанием мочи при отсутствии анатомических изменений со стороны гениталий, а также в пред- и послеоперационном периодах при оперативном лечении больных.
2. Оперативное лечение в сочетании с консервативным в пред- и послеоперацион­ном периодах нужно считать преимущественным методом лечения больных с функцио­нальным недержанием мочи. Оно показано у женщин с абсолютным и относительным недержанием мочи при наличии анатомических изменений со стороны гениталий и у женщин с абсолютным недержанием мочи при отсутствии нарушений.
3. Операция транспозиции дна мочевого пузыря по Д. Н. Атабекову в нашей модификации в сочетании с комплексной консервативной терапией практически дает наилучшие результаты на ближайших и отдаленных сроках.
4. Прямая мышечная пластика жома мочевого пузыря с трансплантацией свежих околоплодных оболочек более эффективна, чем операция по обычной методике, осо­бенно при абсолютном недержании мочи, если нет анатомических изменений со сто­роны гениталий.
5. Основная операция при функциональном недержании мочи должна допол­няться оперативными вмешательствами, направленными на восстановление нормаль­ного положения половых органов. Большое значение имеет кольпоперинеорафия.