Surgical treatment of patients with penetrating duodenal ulcers

Abstract

Many surgeons have a positive attitude to gastric resection to turn off ulcers according to Finsterer, widely use it in necessary cases and note good immediate and long-term results (V.D. Anchelevich, N.I. Gurevich, M.S. Znamenskiy, I.O. , A. T. Lidsky, I. M. Popovyan).

Full Text

Многие хирурги положительно относятся к резекции желудка для выключения язвы по Финстереру, широко применяют ее в необходимых случаях и отмечают хоро­шие ближайшие и отдаленные результаты (В. Д. Анчелевич, Н. И. Гуревич, М. С. Знаменский, И. О. Елецкая, А. Т. Лидский, И. М. Поповьян). Другие считают ее «вынужденной», «паллиативной резекцией» при сложных анатомических отноше­ниях и хотя иногда применяют ее, все же дают ей отрицательную оценку (Е. М. Дымникова, Г. П. Ковтунович, А. П. Крымов, В. С. Левит, Б. С. Розанов, К. П. Сапожков). Отдельные хирурги считают резекцию для выключения необоснованной и даже опасной операцией (возможны кровотечения, перфорации, развитие рака, образование «бомбы Монпрофи» и др.).

В республиканской больнице Мордовской АССР с 1945 по 1960 г. были произве­дены резекции желудка по поводу хронической язвы двенадцатиперстной кишки у 172 больных, причем у 83 из них (мужчин — 74, женщин — 9) сделана резекция для выключения.

Все больные перед операцией были обследованы рентгенологически.

У 53 больных язва пенетрировала в поджелудочную железу. Обычно язва распо­лагалась на задней стенке двенадцатиперстной кишки, дном ее являлась ткань голов­ки поджелудочной железы.

Чаще всего мы оперировали под эндотрахеальным наркозом с управляемым ды­ханием. Резекция для выключения у нас не являлась операцией выбора. Мы прибега­ли к ней, когда технические трудности резекции пораженного язвой участка двенад­цатиперстной кишки ставили под угрозу жизнь больного. По неотложным показаниям резекция для выключения была произведена у 11 больных, из них у 2 по поводу про­бодной, у 9 по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. По абсолют­ным показаниям (по Е. Л. Березову) оперированы 60 больных, по условно абсолют­ным — 17 и относительным — 6.

Резекция для выключения производилась в различных вариантах, что зависело от места расположения язвы и патологических изменений в двенадцатиперстной кишке. У 47 больных желудок был пересечен выше привратника, из них у 7 произведена демукозация последнего по Г. С. Топроверу; у 36 — ниже привратника, причем у 9 из них — на высоте язвы (резекция «через язву»), при этом часть ее была оставлена.

У многих больных для закрытия двенадцатиперстной кишки при низко располо­женных язвах и невозможности или трудности обработки культи кисетным швом мы применяли следующий способ. Двенадцатиперстную кишку ладьевидно пересекали ниже или через язву и через все слои кетгутом накладывали непрерывный обвивной шов. Затем свободные концы кетгутовой нити завязывали узлом с тем, чтобы сопри­касались линии шва. Начиная с верхушки образовавшейся культи накладывали от­дельные серозно-мышечные швы для погружения кетгутовых швов с последующей перитонизацией обычно утолщенной в этих случаях капсулой поджелудочной железы и остатками сальника. Во время ушивания культи дуоденальное содержимое постоян­но удаляли электроотсосом. Через контрапертуру в правом подреберье к культе под­водили на 5—7 суток тонкую резиновую или полиэтиленовую трубку для введения антибиотиков и формирования канала для оттока дуоденального содержимого в случае расхождения швов культи.

Такой способ обработки культи дает возможность произвести в некоторых случаях радикальную резекцию желудка без дополнительной мобилизации дуоденум: Расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки мы не наблюдали. Анастомоз тощей кишки с культей желудка мы накладывали по Гофмейстеру—Финстереру.

Большинство (68) больных провели в стационаре после операции от 12 до 22 дней и были выписаны в удовлетворительном состоянии. После операции умерли 4 больных. У 1 больного смерть наступила на 3-й день после операции от кровотече­ния из оставленной кровоточащей пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки. Другой больной умер на 7-й день от перитонита, причиной которого явилась плохо ушитая перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки.

Отдаленные результаты изучены нами у 67 больных (у 59 стационарно и у 8 ам­булаторно).

В подгруппу с оценкой «хорошо» отнесены больные, которые чувствуют себя совершенно здоровыми, не соблюдают диеты и не отмечают диспепсических рас­стройств, в подгруппу с оценкой «удовлетворительно» — больные, у которых при на­рушениях пищевого режима бывают боли и диспепсические расстройства. Некоторые лица не переносят сладких блюд, молока, ощущают выраженную потребность в кислой пище и др. Но несмотря на наличие этих жалоб, больные сохраняют трудоспо­собность.

В группу «без улучшения» входят лица, которым резекция желудка совсем не принесла облегчения или дала временное и нестойкое улучшение. Больные вынуждены были оставить свою обычную работу и перешли на более легкую. Рентгенологически у них определяется гастрит, перигастрит, рецидив язвы.

Если после резекции расстройства здоровья становились более выраженными, чем до операции, мы расценивали результаты вмешательства как ухудшение. Больные в подавляющем большинстве нетрудоспособны, отмечают постоянные боли, диспепси­ческие расстройства, резко выраженную слабость и истощение. Рентгенологически опре­деляется гастрит, новая язва, сгеноз анастомоза или другие изменения.

Ни у одного больного мы не наблюдали злокачественного перерождения остав­ленной во время резекции пенетрирующей язвы.

Отдаленные результаты операции

Оценка результатов обследования	Сроки наблюдения					Всего
	до 3 лет	от 3 до 5 лет	от 5 до 10 лет	от 10 до 15 лет	более 15 лет
Хорошие	10	11	5	4	1	31
Удовлетворительные	15	9	7	1	—	32
Без улучшения	2	1	—	—	—	3
Ухудшение	1	—	—	—	—	1

Диету не соблюдают 62 чел. Нормальный стул имеют 64 чел. 6 чел. лечились после операции стационарно или амбулаторно. Хороший аппетит отмечен у 43 опе­рированных, удовлетворительный — у 21, плохой — у 3.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта произведено у 63 чел. У 52 чел. опорожнение культи желудка происходит за 40—60 мин. Быстрое опорожнение, в пределах 20 мин., наблюдалось у 8 обследованных, у 2 опорожнение было типа провала и у 1 замедленное. Кратковременное затекание контрастного ве­щества в приводящую петлю кишки без субъективных жалоб наблюдалось у 31 боль­ного. Длительная задержка бария была у 5 больных, 3 из которых предъявляли жа­лобы на чувство распирания в правом подреберье и отрыжку после еды. У 5 боль­ных были выявлены гастриты и перигастриты, причем у 2 отсутствовали жалобы, а у 3 отмечались тупые боли в подложечной области.

Наши наблюдения показывают, что форма культи резецированного желудка варьируется. Она бывает вытянутой или укороченной, округлой или овальной, что во многом зависит от способа и величины резекции, конституции больного, а также степени тонуса желудочной стенки и явлений перивисцерита.

Желудочное содержимое было исследовано у 34 чел. У 13 чел. была обнаружена примесь желчи. У 3 больных секреция желудка оставалась высокой, у 6 больных она соответствовала нормальным цифрам, у 8 была пониженной и у 6 общая кис­лотность была резко снижена, а свободной соляной кислоты не найдено. Таким об­разом, у 17 больных после резекции желудка для выключения в желудочном содер­жимом была свободная соляная кислота.

Из 9 наших больных с повышенными или нормальными цифрами кислотности у 4 привратниковая часть желудка была удалена, а у 3 произведена демукозация этой части желудка. Кислотность желудочного сока после резекции прогрессивно уменьшается по мере отдаления сроков оперативного вмешательства от момента исследования, что совпадает с литературными данными.

Исследование 'периферической крови произведено у 65 чел. У подавляющего боль­шинства больных после резекции для выключения отмечено значительное повышение количества гемоглобина и эритроцитов по сравнению с дооперационным уровнем. Анемия легкой степени обнаружена у 5 больных. У 13 больных сделана стернальная пункция, значительных отклонений от нормы со стороны костного мозга не уста­новлено.

Изменение общего белка, остаточного азота и фибриногена у обследованных больных в отдаленные сроки после резекции для выключения оказалось незначи­тельным.

Методом электрофореза на бумаге у 23 больных из 37 обследованных найдена гипоальбуминемия, некоторое увеличение β- и у-глобулиновых фракций и значитель­ное увеличение α₂-глобулинов, что указывает на качественные нарушения функции протеинобразующих систем после резекции желудка.

Резекция желудка для выключения не дала улучшения 4 нашим больным, у 3 из них была рентгеноскопически обнаружена пептическая язва (у 2 — анастомоза и у 1—тощей кишки). У 2 больных было гиперацидное состояние и у одного наблю­далось кровотечение из пептической язвы тощей кишки (в прошлом они были опери­рованы по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки) в течение первых пяти лет после резекции.

выводы

1. Резекция для выключения является вынужденной операцией и может приме­няться только тогда, когда резекция желудка с удалением язвы ставит под угрозу жизнь больного.
2. Резекция желудка для выключения при кровоточащих и перфоративных язвах опасна, так как оставленные при этом язвы могут быть источником кровотечения или перитонита.
3. Если резекция желудка для выключения намечается с оставлением привратника, то необходимо провести его демукозацию, которая освобождает хирурга от труд­ностей погружения более широкой части пилорического отдела желудка в более уз­кий нижележащий отдел и выключает один из факторов нейрогуморальной фазы секреции.
4. Отдаленные результаты после резекции для выключения в большинстве слу­чаев удовлетворительные. Однако иногда не наступает стойкое снижение желудоч­ной секреции и возникает рецидив язвенной болезни.