Корригированные ортогональные отведения электрокардиограммы при гипертрофиях левого желудочка сердца

Аннотация

Бергер и Ван-Миллан (1946—1948) в исследованиях на моделях человеческого туло­вища убедительно показали, что в обычно применяемых отведениях ЭКГ анатомические и электрические оси отведений не совпадают друг с другом.

Полный текст

Бергер и Ван-Миллан (1946—1948) в исследованиях на моделях человеческого туло­вища убедительно показали, что в обычно применяемых отведениях ЭКГ анатомические и электрические оси отведений не совпадают друг с другом. В последующие годы был опубликован целый ряд экспериментальных работ, посвященных изучению распреде­ления электрического поля биоэлектрической активности сердца в таком сложном объемном проводнике, каким является человеческое туловище [8, 10, 11, 14 и др.]. Важнейшим итогом этих исследований послужила разработка коррегированных орто­гональных отведений ЭКГ, основанных на строгих физических принципах [3, 7, 8, 9. 14 и др.].

Как справедливо указывает Г. Я. Дехтярь, ортогональные отведения наиболее соответствуют современным требованиям.

Высокая степень точности коррегированных ортогональных отведений неоднократ­но была показана в экспериментах [5, 6, 8, 12, 13 и др.]. Джонстон высказал мысль, что благодаря своей точности и простоте коррегированные ортогональные отведения ЭКГ в будущем заменят современные отведения. Однако окончательное суждение о практической ценности коррегированных ортогональных отведений может быть по­лучено лишь на основе клинического изучения.

Электрокардиографическая диагностика гипертрофии левого желудочка — одна из самых важных и трудных проблем клинической электрокардиографии. В доступной нам литературе мы нашли лишь одну работу [16], ставящую своей целью выявление электрокардиографических симптомов гипертрофии левого желудочка во франковской системе коррегированных ортогональных отведений. Однако целый ряд показателей, приведенных в этой работе, может быть обнаружен лишь при помощи специально приспособленной для этой цели электронновычислительной техники. Мы поставили своей задачей найти такие электрокардиографические симптомы гипертрофии левого желудочка, которые могут быть использованы в любом электрокардиографическом кабинете.

Нами изучен 51 больной с заболеваниями, сопровождающимися гипертрофией ле­вого желудочка. У 44 больных была гипертоническая болезнь II ст., у 7 — вторичная гипертония большого круга кровообращения. Мужчин было 12 (возраст — от 33 до 59 лет), женщин — 39 (от 39 до 62 лет). Больные с клиническими симптомами коро­нарной патологии в исследование не включались. Для сравнения было обследовано 180 здоровых людей (100 мужчин и 80 женщин).

Мы использовали франковскую систему коррегированных ортогональных отведе­ний, которая сочетает достаточную точность и относительную простоту применения. При этой системе электроды накладывают на шею, левую ногу и на 5 точек тулови­ща на уровне 4-го межреберья: в области передней и задней средней линии, правой и левой среднеаксиллярных линий и под углом в 45^º между передней средней и ле­вой среднеаксиллярной линиями. Более подробное описание системы дано в ориги­нальной работе Франка и в монографии 3. 3. Дорофеевой. Приставка с сопротивле­ниями была выполнена инженером Г. М. Вострокнутовым.

Как и любая ортогональная система отведений, франковская система регистри­рует горизонтальное отведение — х, вертикальное — у и сагиттальное — z. В отведе­нии z мы изменили полярность на обратную. При полярности, предложенной Фран­ком, отведение z регистрирует глубокий зубец Q и отрицательный зубец R. При изме­ненной полярности зубец Q превращается в зубец R, а зубец Т становится положи­тельным (рис. 1). Такая картина больше соответствует традиционным представлениям о нормальной ЭКГ, что облегчает внедрение системы в клиническую практику. Иссле­дование проводилось на трехканальном отечественном электрокардиографе О-72. Все больные прошли полное клиническое исследование. Помимо ортогональных, у всех, больных и здоровых были зарегистрированы 12 обычных отведений ЭКГ.

Рис.1 ЭКГ здорового человека в ортогональных отведениях.

а) при полярности, предложенной Франком, в отведении глубокий зубец Q
и отрицательный зубец Т; б) при измененной нами полярности зубец Q
превратился в зубец R и зубец Т стал положительным.

У 12 наших больных в отведении х зубец R был увеличен и превышал 14 мм. у 5 зубец S в отведении у превышал 5 мм и у 5 зубец S в отведении z превышал 16 мм. Сумма зубцов R_x+ S_z оказалась увеличенной (свыше 25 мм) у 16 больных, R_x + S_y (свыше 17 мм)—у 11 и R_x+S_y+S_z (свыше 27 мм)—у 15.

Помимо вышеописанных критериев, мы предлагаем следующие разработанные нами индексы для определения гипертрофии желудочков в коррегированных ортого­нальных отведениях ЭКГ:

Индекс I оказался увеличенным (выше 6,5) у 7 наших больных, а индекс II (2 и выше)—у 19. Лишь у 4 больных был увеличенным интервал от начала ком­плекса QRS до вершины зубца R в отведении х (выше 0,050 сек.). Что касается из­менений медленной части желудочкового комплекса, то у 20 больных было отмечено снижение точки соединения зубца S или R с сегментом RS—Т (точка J) более чем на 0,5 мм и у 17 больных наблюдался отрицательный или двухфазный зубец Т.

У большинства больных на ЭКГ можно было найти несколько вышеописанных критериев гипертрофии левого желудочка. Из 51 больного с гипертрофией левого же­лудочка у 23 в обычных 12 отведениях наблюдались ЭКГ-критерии гипертрофии ле­вого желудочка Соколова и Лиона. У всех этих 23 больных трех ортогональных отведений было достаточно для ЭКГ-диагностики гипертрофии левого желудочка. У 10 больных ЭКГ-симптомы гипертрофии левого желудочка можно было выявить только в ортогональных отведениях. У остальных 18 больных признак гипертрофии нельзя было обнаружить ни в обычных, ни в ортогональных отведениях. Таким обра­зом, в диагностике гипертрофии левого желудочка коррегированные ортогональные отведения обладают более высокой чувствительностью, чем обычные.

На рис. 2 представлена ЭКГ во франковской системе женщины 38 лет, страдающей гипертониче­ской болезнью II Б ст. На кривой видно увеличение зубца R_x (19 мм) и сумма зубцов R_x+S_z (31,5 мм). Характерно снижение J_x и отрицательный Т_х.

Как можно понять происхождение описанных изменений?

Рис.2 ЭКГ в ортогональных отведениях больной гиперто­нической болезнью II Б ст.

В диагностике гипертрофий сердца особую цен­ность представляют ЭКГ-симптомы, связанные с из­менениями комплекса QRS, который представляет на кривой процесс деполяризации желудочков. По современным взглядам при гипертрофии левого же­лудочка в процессе деполяризации доминируют элек­трические силы, направленные влево и назад. Уве­личение зубца R_x отражает увеличение сил, направ­ленных вдоль оси отведения х влево, a S_z — на­правленных назад по оси отведений z. Увеличение суммы R_x+S_z может быть объяснено возрастанием сил в горизонтальной плоскости, действующих влево и назад. Увеличение суммы R_x+S_y+S_z может за­висеть от пространственного отклонения электриче­ских сил деполяризации влево и назад. Наиболее чувствительным критерием гипертрофии левого желудочка в период деполяризации оказался индекс II, который в какой-то мере отражает отношение между силами, направлен­ными влево и назад, и силами, действующими в противоположном направ­лении, т. е. вправо и вперед. Снижение точки I и появление отрицательного зубца Т большинством автором рассматриваются как отражение вторичных изменений репо­ляризации, зависящих от первичных изменений в деполяризации, хотя известную роль может играть и относительное ухудшение кровоснабжения миокарда при гипертро­фиях.

Описанные нами ЭКГ-симптомы гипертрофии левого желудочка не требуют для своего выявления специального оборудования и могут быть легко использованы в по­вседневной практике любого электрокардиографического кабинета.

ВЫВОДЫ

1. Во франковской системе коррегированных ортогональных отведений гипертро­фия левого желудочка может отразиться в следующих признаках: увеличение зуб­ца R_x; увеличение зубца S_y; увеличение зубца S_z; увеличение R_x+S_z; увеличение R_x+S_y; увеличение R_x+S_y+S_z; уменьшение отношения R_z/S_z; увеличение индекса I, увеличение индекса II; снижение І_х; появление отрицательного или двухфазного зуб­ца Т в отведении х.
2. Франковская система коррегированных ортогональных отведений обладает бо­лее высокой чувствительностью в диагностике гипертрофий левого желудочка, чем обычные отведения.
3. Предложенные нами критерии гипертрофии левого желудочка легко могут быть использованы в повседневной практике электрокардиографических кабинетов.