О травматических вывихах бедра

Аннотация

Травматические вывихи бедра по данным В. В. Гориневской составляют 2—4% всех вывихов. Из общего числа больных, лечившихся в стационарах по поводу трав­матических вывихов, с вывихами бедра насчитывается 19—20% (Б. К. Бабич, Г. А. Баиров, Н. А. Любошиц и др.).

Полный текст

До сего времени нет единого мнения о сроках нагрузки конечности после вправ­ления вывиха, об осложнениях на отдаленных сроках и их причинах. Так, А. В. Кап­лан рекомендует начинать полную нагрузку конечности после вправления вывиха бедра на 17—20-й день; Г. А. Баиров указывает лишь срок гипсовой иммобилизации (6—10 дней) конечности после вправления вывиха, а Н. Г. Дамье считает, что у де­тей после вправления вывиха бедра функция конечности полностью восстанавливается через 5—10 дней. Н. А. Любошиц, В. П. Немсадзе и В. Н. Алябьев, анализируя исхо­ды травматических вывихов бедра у детей, не обнаружили зависимости исхода лече­ния от способа вправления и срока нагрузки. Указанные авторы, однако, не упоми­нают о том, какие осложнения они наблюдали на отдаленных сроках.

В. В. Гориневская считает, что ходьба на костылях (на аппарате с разгрузкой) должна продолжаться 5—6 месяцев. Гормлей и Салливан рекомендуют разгрузку в течение 3 месяцев.

Длительный срок разгрузки многие авторы рассматривают как метод профилакти­ки аваскулярного некроза головки бедра (Potts и Obletz; KJeiberg, Stuck и Vaughan, и др.), встречающегося, по данным различных авторов, от 1 до 48,8% (Stewart и Milford; Paus, и др.).

Мы наблюдали 48 больных с травматическими вывихами бедра, лечившихся в стационаре Казанского института травматологии и ортопедии за период с 1950 по 1961 г. (в это число не включены больные с центральными вывихами).

В возрасте от 5 до 10 лет было 4 больных, от 11 до 18 лет — 9 и старше — 35. У 43 больных были задние (подвздошные) вывихи, у 5 — передние. Неврит седа­лищного нерва был у одного, обширный некроз кожи бедра — у одного, перелом заднего края впадины — у 2 больных. Вывихи были вправлены до 12 час. после травмы у 19, от 13 до 24 час — у 8, от 25 до 48 час. — у 12, от 3 до 5 дней — у 3, до 8 дней — у 1, до 10—14 дней — у 4, до 17 дней — у 1 больного.

У 4 больных производилось открытое вправление вывиха. У одного из них при бескровном вправлении головка бедра не удерживалась из-за перелома задней стен­ки вертлужной впадины. При открытом вправлении произведен остеосинтез отломка стенки впадины с фиксацией его штифтами из гетерокости. У 3 больных показаниями к операции открытого вправления явились неудавшиеся попытки закрытого вправле­ния передних вывихов на сроках от 8 до 14 дней после травмы (этим больным в районных больницах пытались вправить вывих бескровным способом еще в свежей стадии). У остальных производилось бескровное вправление: по Кохеру — у 39, по Джанелидзе—у 3 больных с подвздошными вывихами; у двух больных были перед­ние вывихи, они вправлены по применяемому в нашей клинике методу, который будет коротко описан.

Подвздошные вывихи удается вправить бескровным способом спустя 17 дней пос­ле травмы, хотя это сопровождается значительной травматизацией области сустава. Передние вывихи уже на 8—10-й день становятся невправимыми.

Всем больным после закрытого вправления вывиха без осложнений (40 чел.) производили иммобилизацию гипсовой лонетой или вытяжение с манжеткой в тече­ние 6—14 дней. После снятия иммобилизации назначили гимнастику, массаж, пара­финовые аппликации (1—2 недели). Одновременно с этими процедурами на 7—15-й день после вправления разрешалось начинать нагрузку конечности, а к концу 3-й или 4-й недели больных выписывали с рекомендацией полной нагрузки.

Что касается больных с осложненными вывихами (4 чел.), то они лечились в ста­ционаре по поводу осложнений на протяжении 2—5 месяцев.

Из 48 больных 16 явились в институт для контроля через 4—8 лет после ле­чения, от 13 больных получены ответы на запрос и рентгенограммы тазобедренных суставов. Следовательно, мы имели возможность судить о результатах лечения лишь у 29 больных. Все они лечились консервативно. У 2 из указанных больных были обнаружены нарушения функции тазобедренного сустава. Один из них, Ю., в воз­расте 6 лет поступил по поводу заднего вывиха правого бедра с давностью травмы 17 дней. Вывих вправлен под наркозом, иммобилизация продолжалась 15 дней; в дальнейшем в течение 2 недель проводилась парафинотерапия, гимнастика и массаж. Больной выписан с полной функцией, но ему было рекомендовано избегать излиш­ней нагрузки в течение 2 месяцев. При проверке через 8 лет обнаружены отчетливые последствия асептического некроза головки правого бедра.

Второй больной, К, Ю лет назад, в возрасте 35 лет, лечился по поводу заднего вывиха правого бедра, который был вправлен под наркозом на 8-й день после трав­мы. В стационаре он лечился в течение 3 недель: после 10-дневной иммобилизации проводилась гимнастика тазобедренного сустава, массаж, 12 сеансов парафино­терапии. Выписан с полной нагрузкой на конечность. Несмотря на наличие боли в тазобедренном суставе, больной продолжал выполнять физическую работу. В даль­нейшем появилась хромота. При обследовании обнаружен деформирующий артроз тазобедренного сустава.

Таким образом, из общего количества больных, проверенных на отдаленных сро­ках наблюдения, типичный асептический некроз головки бедра обнаружен лишь у одного. Е. Брэв (1962) объясняет возникновение асептического некроза головки бедра ранней нагрузкой после вправления и рекомендует начинать нагрузку не раньше чем через 2—3 месяца.

Stewart и Milford (1954), анализируя результаты лечения 123 больных, пришли к выводу, что интервал между вправлением вывиха и нагрузкой не влияет на конеч­ные результаты. На их материале не было неблагоприятного исхода от ранней на­грузки. Однако авторы обращают внимание на существенную роль в развитии асеп­тических изменений эпифиза головки бедра запоздалого (более чем на 24 часа после травмы) вправления вывиха. На важное значение раннего вправления вывиха в отно­шении профилактики асептического некроза обращает внимание также и Е. Троян (1961).

Наши больные начинали полную нагрузку после вправления вывиха не позднее чем через 4—5 недель. Из 29 больных, проверенных на отдаленных сроках, лишь у одного обнаружен асептический некроз головки бедра. Поэтому мы полагаем, что применение продолжительной разгрузки конечности у всех больных в течение 2— 4 месяцев не имеет достаточных оснований.

Что касается безотлагательного вправления вывиха, то его важность является бесспорной.С каждым часом задержки вправления нарастает отек периартикулярных тканей, усугубляется нарушение кровообращения в суставе.

Асептические некрозы головки бедра после травматического вывиха наблюдаются главным образом у детей (Funk, 1962; Glass и Powell, 1961; Brav, 1962, и др.). Это объясняется возрастными особенностями кровоснабжения головки бедра.

Роль сосудов связки головки бедра является спорной еще со времени Саппея (1844) и Гиртля (1846). Саппей считал, что функция связки головки бедра заклю­чается в защите артерии, проходящей через ее толщу в головку. Гиртль же вовсе отрицал проникновение этих артерий в головку бедра. В. Н. Саввин (1902), Ф. П. Маркизов (1939) считают, что сосуды связки головки бедра имеют определен­ное значение для ее кровоснабжения. Исследования ряда других авторов (Zemansky и Lippmann, 1924; М. Г. Привес, 1938) показывают, что через сосуды связки голов­ки бедра осуществляется кровоснабжение эпифиза в детском возрасте. По мере роста и развития организма роль этих артерий уменьшается.

Наши анатомические исследования, проведенные путем инъекции сосудов кон­трастным веществом на 64 анатомических препаратах, показали, что в большинстве случаев сосуды связки головки бедра у детей проникают в эпифиз и направляются к центру его. Диаметр артерии этой связки не меньше диаметра эпифизарных ветвей медиальной, огибающей бедро артерии. Неминуемое повреждение связки и вместе с ней ее артерии при вывихах бедра, по-видимому, отражается на состоянии крово­снабжения головки бедра у детей. Кроме того, на детских препаратах мы не обна­ружили анастомоза сосудов метафиза и зпифиза бедра. Эти данные подтверждаются также исследованиями Trueta, Harrison, Wolcott и др. Наши эксперименты показали далее, что в условиях ненормального, нефизиологического положения бедра, кото­рое создается и при вывихах, образуется натяжение, скручивание суставных ветвей медиальной, огибающей бедро артерии, меняется угол их отхождения от магистраль­ного ствола, они сдавливаются сухожилиями натянутых мышц. При повреждении дополнительного источника питания через связку головки, отсутствии анастомозов внутрикостных сосудов у детей часто возникает затруднение кровообращения го­ловки бедра. Следовательно, особенности питания головки бедра у детей, по-видимо­му, являются существенным фактором возможности асептического некроза бедра после травматических вывихов.

В связи с тем, что мы наблюдали двух больных с застарелыми передними вы­вихами бедра, у которых попытка вправления в районной больнице не привела к успеху, считаем необходимым остановиться на методике вправления свежих перед­них вывихов бедра. По-видимому из-за относительной редкости этих вывихов в ру­ководствах по травматологии отсутствует подробное описание техники вправления передних вывихов. В некоторых учебниках рекомендуется вправлять передние вывихи путем предварительного перевода в задний, что нужно считать необоснованным.

Передние вывихи бедра мы вправляли под наркозом в положении больного на спине. Хирургу ассистируют два помощника. Вначале хирург производит продольное вытяжение вывихнутой конечности при одновременной противотяге, которую выпол­няет ассистент с помощью простыни, проложенной в области промежности. Вытяже­ние делают медленно, с постепенным увеличением силы в течение 1—1,5 мин. Затем бедро ротируют кнаружи без уменьшения силы продольного вытяжения, а второй ассистент с помощью петли полотенца производит боковое вытяжение верхней трети бедра. Одновременно хирург, не снимая продольного вытяжения, приводит конечность и производит внутреннюю ротацию бедра.

Описанный метод, как правило, обеспечивает успешное вправление переднего вывиха в свежей стадии и является наиболее физиологичным.

ВЫВОДЫ 

1. Средний срок разгрузки конечности после бескровного вправления неосложнен­ных травматических вывихов бедра в пределах 4 недель является вполне достаточ­ным. Применение более продолжительной разгрузки не имеет основания.
2. У детей в числе осложнений после консервативного лечения травматического вывиха бедра наблюдаются асептические некрозы головки бедра. Основными фактора­ми развития таких некрозов после вправления вывиха являются позднее осуществле­ние вправления и особенности кровоснабжения детского тазобедренного сустава. Для своевременного выявления и рациональной терапии этого осложнения дети после вправления травматического вывиха бедра подлежат систематическому контролю.