Pulmonary tuberculosis not recognized before surgery

Abstract

1721 case histories of those operated on for various lung diseases were analyzed. Of these, 38 were histologically diagnosed with tuberculosis with other diagnoses before surgery. It was found that the reason for the diagnostic errors in 13 persons was the difficulty of differential diagnosis. In the remaining 25 patients, errors were associated with insufficient knowledge of the characteristics of the course of tuberculosis in modern conditions.

Full Text

В противотуберкулезные стационары довольно часто поступают больные с неспецифической патологией органов дыхания в связи с подозрением у них болезней туберкулезной этиологии. В литературе достаточно хорошо освещен вопрос о причинах ошибочной диагностики в таких случаях. Наряду с этим имеет место связанная с ошибкой диагноза госпитализация туберкулезных больных в нетуберкулезные больницы.

В настоящей работе мы попытались проанализировать причины диагностических ошибок у больных, оперированных в Казанской дорожной клинической больнице поповоду неспецифических заболеваний легких, у которых после операции в резекционном материале выявлен туберкулез. Таких случаев оказалось 38 из 1721 операции (2,2%), произведенной с 1963 по 1975 г. по поводу различных заболеваний легких и средостения.

Перед операцией у пациентов были диагностированы: у 8 — хроническая пневмония, у 8 — периферический рак легкого, у 7 — абсцесс легкого, у 4 — округлая тень неясной этиологии, у 4 — киста, у 3 — бронхоэктатическая болезнь, у 2 — поликистоз, у 1 — синдром средней доли, у 1 — доброкачественная опухоль.

Давность заболевания до операции составляла у 16 больных до 6 мес, у 12 — до 3 лет, у остальных 10 — свыше 3 лет. У 7 пациентов патология в легких была выявлена при профилактическом обследовании. Остальные больные неоднократнонаблюдались и лечились у терапевтов и фтизиатров.

При поступлении в хирургическое отделение большинство больных жаловалось на кашель. 15 из них выделяли мокроту. У 25 человек была слабость и потливость, у 14 — фебрильная и субфебрильная температура и боли в груди, у 7 — одышка, у 1 — кровохарканье. Контакт с больными туберкулезом в анамнезе у 3 больных. БК были обнаружены однократно методом бактериоскопии у одного больного. У 3 чел. после тщательного многократного обследования с применением бактериоскопии и посевов БК не были выявлены. У всех остальных больных мокрота исследована при поступлении однократно методом бактериоскопии.

Бронхоскопия произведена 7 больным, бронхография выполнена почти в половине случаев, причем некоторым пациентам повторно, при этом установлены изменения бронхиального дерева, требующие уточнения.

Такие симптомы, как кровохарканье, одышка, потливость, исхудание, потеря аппетита, взятые в отдельности, не патогномоничны для легочного туберкулеза, но при их сочетании возможность туберкулеза становится более реальной. В подобных случаях требуется целенаправленное клиническое обследование.

У 13 больных в периферических зонах легких имелись округлые образования^ которые после операции оказались туберкулемами. При направлении на операцию у 8 из них был поставлен диагноз периферического рака, у 1 — доброкачественная опухоль, у остальных — округлое образование неясной этиологии. 9 больных были старше 4'0 лет, что особенно настораживало в отношении возможности опухолевой природы болезни и даже оправдывало оперативное вмешательство при неясной этиологии округлого образования в легких.

Из этих 13 пациентов лишь у 3 больных имелись клинические проявления болезни в виде субфебрильной температуры, слабости, потливости; у 5 больных была увеличена СОЭ до 40—56 мм/ч, у 3 лейкоцитоз составлял 13,9 * 10⁹ в 1 л. Боль в груди, одышка, кровохарканье наблюдались только у одного. В 1 случае выслушивались небольшие влажные хрипы в межлопаточном пространстве пораженной стороны. Проба Манту на 1 ТЕ была отрицательной у одного больного, умеренно выраженной у 2. У остальных 10 человек пробу не ставили.

У 5 больных округлые образования локализовались во 2-м сегменте, у 4 — в 6-м, у 2 — в 10-м и лишь у 1 — в 4-м. Размеры тени у 5 были крупными, у остальных больных они были средних и малых размеров. Округлая тень имела большую интенсивность в 8, гомогенность в 7, ровные четкие контуры в 8 случаях; окружающая ткань была неизмененной у 8 дациентов, связь с корнем имелась у 4 и у 2 был распад.

У 1 больного детальный ретроспективный анализ характера округлого образования оказался невозможным из-за плохого качества томограмм.

Из этих 13 пациентов у 7 человек заболевание было выявлено фтизиатрами или больные были ими консультированы; диагноз туберкулеза был отвергнут.

Приводим следующее наблюдение.

Т., 37 лет, считает себя больной в течение 9 лет после перенесенной тяжелой пневмонии. С тех пор постоянно беспокоил сухой кашель, за последние 3 года наблюдалось кровохарканье при физической нагрузке. Физикальное исследование отклонений не выявило. Справа на шее пальпировались плотные безболезненные мелкие множественные лимфоузлы. Картина крови была в пределах нормы. Мокроту на БК не исследовали. На рентгенограмме в зоне 6-го сегмента была видна овальной формы негомогенная тень с четкими неровными контурами размером 5X3 см. В окружающей легочной ткани имелась масса плотных очаговых теней разных размеров и формы, в корне легких петрификаты. Перед операцией у больной была диагностирована доброкачественная опухоль. Однако ретроспективный анализ показал, что локализация, форма, неоднородность тени, неровность контуров, наличие очагов вокруг, тяжелая пневмония в анамнезе (возможно «маска» туберкулеза), сухой кашель, кровохарканье давали возможность усомниться в диагнозе доброкачественной опухоли, и заподозрить туберкулез. Отсутствие симптомов интоксикации не исключало специфического поражения.

На бронхограмме отмечалось незаполнение верхнедолевого бронха, что тоже часто бывает при туберкулезе. После верхнедолевой лобэктомии и резекции 6-го сегмента гистологически выявлена конгломеративная туберкулема.

Ретроспективный анализ историй болезни установил, что в ряде случаев ошибочная диагностика была оправдана, но у части больных с округлыми образованиями в легких имелись признаки, весьма характерные для туберкулеза. И причина ошибки заключалась в неполном обследовании и недостаточной оценке дифференциально-диагностических признаков туберкулеза.

У остальных 25 больных, направленных на операцию с диагнозом неспецифического воспалительного процесса, была более или менее выраженная клиническая картина болезни в виде лихорадки, кашля с различным количеством мокроты, слабости и потливости, похудания, у одного больного было кровохарканье. У 10 лиц процесс был двусторонним с распространением патологии на 2 доли и более, у 8 чел. он локализовался в верхних долях, чаще (Справа, у остальных были поражены нижние доли. В значительной части случаев в анамнезе больных имелись указания на неоднократно перенесенные пневмонии. По-видимому, вспышки специфического процесса иногда принимались за обострение неспецифического воспаления, хотя практика показывает, что фтизиатры чаще ошибаются, проявляя склонность к гипердиагностике. Однако при нижнедолевых процессах дифференциально-диагностические трудности возникают не только из-за необычайности локализации и рентгенологической картины, идентичной с хроническими пневмониями, но и в связи с возможностью смешанной инфекции.

Ретроспективный анализ показывает, что в некоторых случаях были неправильно интерпретированы анамнестические, клинические и лабораторные данные, совокупность которых позволяла заподозрить туберкулезное поражение легких. В частности, были случаи недооценки указания на перенесенный в прошлом туберкулез, на контакт с туберкулезными больными, недоучет своеобразия интоксикационного синдрома. Поскольку при воспалительных заболеваниях легких большинство клинико-рентгенологических признаков имеет относительную ценность, при дифференциации этиологии болезней главной причиной ошибочной диагностики в этих случаях нужно признать недостаточное обследование на бацилловыделение.

Приводим пример.

3,, 15 лет, с 13-летнего возраста состоит на учете как контактный. Отец болен фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, бациллярен. С детства у больного часто бывал кашель со скудной мокротой, частая субфебрильная температура, слабость, отмечалось отставание в физическом и умственном развитии. Заболел в декабре 1969 г., когда усилился кашель, увеличилось количество выделяемой мокроты, температура поднялась до 38—39°, мальчик госпитализирован с диагнозом «пневмония». Лечение в течение месяца неспёцифическими препаратами оказалось неэффективным, и больной был переведен в хирургическую клинику с диагнозом обострения бронхоэктатической болезни.

При поступлении отмечена бледность кожных покровов, похудание, невыраженная одышка, отсутствие аппетита, потливость, кашель с гнойной мокротой до 20—30 мл в сутки.

Физикально — слева в межлопаточном пространстве выслушиваются скудные влажные хрипы. Анализ крови: НЪ 1,2 ммоль/л, лейкоцитоз 16,8 * 10⁹ в 1 л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ — 40 мм/ч. БК при ’ однократном обследовании методом бактериоскопии отсутствуют. Туберкулиновые пробы положительны.

На фасной рентгенограмме слева соответственно 2—3-му сегменту была видна негомогенная тень вытянутой формы с нечеткими, неровными контурами средней интенсивности, тесно связанная с корнем. Головка корня увеличена. В правом легком вверхней зоне были видны мелкие очаговые тени, местами сливающиеся. В зоне 2-го сегмента имелось теневое образование кольцевидной формы диаметром 10 мм. На бронхограмме выявлены бронхоэктатические изменения в зоне язычкового и 3-го сегмента слева.

Поставлен диагноз бронхоэктатической болезни с абсцедированием, и 20/1 1970 г. произведена верхняя лобэктомия слева. Гистологически выявлен свежий туберкулезлегких и казеозные изменения в лимфоузлах корня легкого.

Вследствие нерезультативное оперативного лечения, проведенного на фоне резкого снижения общей неспецифической иммунологической реактивности организма и без предварительной химиотерапии, а в последующем ввиду нерегулярной терапиииз-за недисциплинированности пациента больной через 4 года после операции скончался от прогрессирующего туберкулеза.

В данном случае не были учтены особенности рентгенологической картины первичного туберкулезного бронхоаденита с ателектазом 3-го сегмента и не было произведено достаточное обследование больного на бацилловыделение.

Т. О. Мельникова с соавт. (1974), проанализировав 24 истории болезни больных туберкулезным бронхоаденитом, у которых ошибочно была диагностирована затянувшаяся или хроническая пневмония, пришла к заключению, что врачи еще плохо осведомлены о такой 'форме специфического процесса, как аденогенный бронхо-легочный туберкулез у взрослых. Об этом же пишут Т. Н. Оленева и И. А. Шульга (1971). Они подчеркивают, что аденогенному туберкулезу у взрослых, кроме хронического» течения, свойственны неспецифические осложнения, обусловленные нарушением» вентиляции легких. При необратимых изменениях в бронхиальной системе часто» бывает показано хирургическое лечение, но после соответствующей противотуберкулезной химиотерапии.

У одного из наших больных расхождение диагноза было связано со своеобразием формы инфильтративного туберкулеза, которую А. Е. Рабухин (1976) выделяет как ракоподобную. В нашем наблюдении псевдотуморозная форма туберкулеза установлена после патоморфологического исследования резецированного легкого; ретроспективно проанализировав клинико-рентгенологическую картину болезни, можно было прийти к выводу, что она протекала как опухоль легкого.

Ш., 47 лет, в мае 1974 г. стал замечать боли, неприятные ощущения под левой лопаткой, субфебрильную температуру. После рентгеноскопии был направлен в противотуберкулезный диспансер, где после обследования туберкулезная этиология болезни была отвергнута.

В хирургическое отделение больной поступил в начале сентября 1974 г. При поступлении отмечена выраженная слабость, потливость, периодическая субфебрильная температура, сухой кашель. При аускультации справа в межлопаточной области дыхание ослаблено, единичные сухие хрипы. В мокроте микробактерии не обнаружены. В гемограмме выявлен лейкоцитоз до 10,15 10⁹ в 1 л, лейкоформула была без существенных сдвигов, СОЭ 57 мм/ч. Реакция Манту нормергическая. Повторные цитологические исследования мокроты дали отрицательный результат. При рентгенографии в верхней доле легкого определялось уплотнение легочной ткани, интимно связанное «дорожкой» с головкой корня. Консервативная терапия антибиотиками широкогоспектра действия и сульфаниламидными препаратами оказалась неэффективной. Диагностирована правосторонняя верхнедолевая бронхокарцинома? Хроническая пневмония? 24/Х 1974 г. произведена резекция 1—2—6-го сегментов правого легкого.

При гистологическом исследовании препарата обнаружена картина распространенного продуктивно-экссудативного туберкулеза. После операции долго сохранялась остаточная полость, которая постепенно заполнилась. Больной для дальнейшего лечения переведен в противотуберкулезный диспансер.

На основании анализа этого материалу можно выделить основные факторы, ставшие причиной ошибочных диагнозов.

1.Объективные трудности, которые проявились в основном при дифференциальной диагностике округлых образований.

2. Ошибки, связанные с недостаточным знанием дифференциально-диагностических признаков туберкулеза и особенностей его течения в современных условиях, что вело к неполному обследованию больных. В большинстве случаев не была проведена даже туберкулиновая диагностика, а мокрота исследована на ВК весьма поверхностно.

В заключение хотелось бы отметить, что в большинстве случаев диагноз туберкулеза был возможен на основании традиционных методов обследования, однако некоторые сложные методы диагностики, например бронхография, только путали картину, особенно при свежем туберкулезе, который может вести и к ампутации, и деформации бронхов.

По-видимому, в торакальных отделениях, работающих не на базе фтизиатрических учреждений, необходима особенно большая настороженность в отношении диагностики туберкулеза, большое внимание к качеству лабораторных исследований на ВК и тесный контакт в работе с фтизиатрами высокой квалификации.