Clinical and morphological diagnostics of malignant tumors of soft tissues

Abstract

The diagnosis of malignant soft tissue tumors is often associated with significant difficulties. Long-term results of treatment of patients with these neoplasms leave much to be desired. According to the materials of the Institute of Oncology of the Academy of Medical Sciences of the USSR, the number of patients with malignant tumors of soft tissues with a five-year life expectancy was only 40.2% (EA Chekharina, 1962).

Full Text

Диагностика злокачественных опухолей мягких тканей нередко сопряжена со зна­чительными трудностями. Отдаленные результаты лечения больных этими новообра­зованиями оставляют желать лучшего. По материалам Института онкологии АМН СССР количество больных злокачественными опухолями мягких тканей с пятилетней продолжительностью жизни составило лишь 40,2% (Е. А. Чехарина, 1962).

Нами изучены истории болезни 150 чел., поступивших в Институт онкологии с диагнозом опухоли мягких тканей за период с 1935 по 1962 г. включительно. У 133 больных оказалась злокачественная опухоль, у 4 — доброкачественная и у 13 — неопу­холевые заболевания мягких тканей. У 88 больных (из 133) были злокачественные опухоли конечностей. Новообразования были первичными; окончательный диагноз под­твержден гистологическим исследованием.

Так же, как и при раке, ранний диагноз саркомы мягких тканей в значительной мере зависит от своевременно возникшего подозрения.

Первым проявлением заболевания бывает уплотнение в мягких тканях, которое случайно обнаруживается или самим больным, или врачом. Так было у 98 наших больных. Только у 26 больных обнаружению опухоли предшествовали боли, а у 9 опухоль была обнаружена в связи с появлением боли.

Нередко врачи поликлиник рассматривают уплотнение в мягких тканях как вос­палительный процесс и назначают физиотерапевтические процедуры, что и было у 30 наших больных, а 13 больным даже был произведен разрез; только отсутствие гноя и вид опухолевых тканей убеждали врача в допущенной им ошибке.

Следует подчеркнуть значение рентгенологического метода для диагностики зло­качественных новообразований мягких тканей. Так, при расположении опухоли вбли­зи кости может наблюдаться вторичное ее поражение, что выявляется на рентгено­граммах подобно периоститу (8 больных) или в виде узуры (10 больных).

Использование более «мягких» снимков, чем при исследовании костной ткани, обычно позволяет получить дифференцированное изображение мягко тканного новооб­разования и более или менее точно определить его размеры.

Существенную помощь оказывает рентгенологическое исследование при проведении дифференциального диагноза с межмышечными липомами и оссифицирующим миози­том. Выявленные у 4 больных на «мягких» снимках участки повышенной прозрачности соответственно расположению опухоли подтвердили предположение клиницистов о на­личии межмышечной липомы.

На фоне тени мягко тканного новообразования иногда видны вкрапления извести. Наличие петрификатов или оссификатов наблюдается главным образом в синовиальных саркомах (Кнутсон, Крейг и соавт., Т. П. Виноградова). На нашем материале участки обызвествления были при нейрогенной саркоме (у 2 больных), при фибросаркоме (у 2) рабдомиобластоме (у 2), при веретеноклеточной бластоме, ангиоматозной опухоли неясного гистогенеза и цитобластоме (по одному больному).

Значительные трудности могут встретиться при проведении дифференциального диагноза между оссифицирующим миозитом и внекостной оссифицирующей саркомой (Г. Фитен, К. Вильман).

За последние годы все более широкое применение в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей приобретает метод ангиографии.

Наибольшие трудности для диагностики представляют недифференцированные бластомы (так наз. цитобластомы). Они отличаются быстрым ростом, отсутствием четких границ, нередко сопровождаются значительными болями, рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы, что обусловливает развитие отека и венозного стаза во всей конечности. При этих опухолях довольно рано появляются общие симп­томы в виде вечерних повышений температуры, ухудшения аппетита, слабости и по­худания больного. Такие симптомы нередко служили поводом для предположения об остром воспалительном процессе или остеомиелите.

Поскольку микроскопическое исследование является единственным точным мето­дом диагностики опухолей мягких тканей, существует почти полное единодушие авто­ров о необходимости производства биопсии перед началом лечения.

При небольших, хорошо ограниченных, поверхностно расположенных опухолях ре­комендуется их полное иссечение в достаточно широких пределах (эксцизионная биопсия).

При опухолях значительных размеров получение материала для гистологического исследования может быть обеспечено либо пункционной, либо инцизионной биопсией. Однако при пункционной биопсии далеко не всегда удается получить опухолевую ткань и в достаточном количестве для суждения о характере процесса.

И. Т. Шевченко (1961) считает целесообразным всем больным с быстро расту­щими опухолями мягких тканей проводить предоперационную лучевую терапию, пе­ред началом которой рекомендует делать пункционную биопсию.

В Институте онкологии АМН СССР пункционная биопсия при опухолях мягких тканей применяется редко, так как она оказывается непригодной для диагностики плотных опухолей (фибросаркома, десмоид, фиброма).

Пэк (1956) указывает, что в 15% парком мягких тканей при пункционной биоп­сии не удалось получить материал, необходимый для гистологического исследования. Вряд ли кто-либо из клиницистов согласится отвергнуть диагноз злокачественной опухоли на основании отрицательных данных, полученных при пункционной биопсии (Кларк, Уолш, Шрек, 1958).

При изъязвленных опухолях биопсия производится из края язвы, что и было сде­лано нами у 4 больных.

Так как большинство больных имело новообразования значительных размеров, то для уточнения характера патологического процесса у 34 была произведена инцизион­ная биопсия в момент операции.

У всех 30 больных диагноз злокачественной опухоли мягких тканей, установлен­ный при срочном гистологическом исследовании, был подтвержден на препаратах, за­литых в парафин. Лишь у одного больного, у которого при срочном исследовании был диагностирован десмоид, оказалась дифференцированная фибросаркома. Такое несоответствие диагноза не имело значения для выбора метода и объема вмешательства. У 4 больных был обнаружен неопухолевый процесс.

Клиническая оценка предварительной биопсии дана в работе Либермана и Экер­мана (1954), которые изучили состояние 39 больных с фибросаркомами и липосарко­мами через 10 месяцев после первичного лечения. Из 27 больных, у которых биопсия не производилась, рецидивы обнаружены у 21 (78,8%). В то же время из 12 больных, оперированных после предварительной биопсии, рецидивы появились у 2 (16,6%). Оби­лие рецидивов в первой группе объясняется тем, что без биопсии не было возможно­сти правильно определить природу новообразования, что и вело к нерадикальности первичного вмешательства.

Пренебрежение биопсией может послужить поводом и к гипердиагностике, по­следствия которой могут быть непоправимыми. Так, у одного из наших больных, имевшего в мягких тканях передней поверхности правого бедра уплотнение 32х17х10 см, в другом учреждении ее приняли за саркому мягких тканей и предло­жили экзартикуляцию бедра. В Институте онкологии установили, что это опухоль — гранулема неясной природы, и иссекли ее.

Либерман и Экерман сообщили о 2 больных, которым была произведена ампута­ция конечностей. При последующем гистологическом исследовании у одного выявили фиброматоз, а у другого — десмоид. Оба эти заболевания не являются показанием для выполнения столь калечащих вмешательств.

Гоес (1953) на основании изучения течения 411 сарком мягких тканей установил, что пробная эксцизия, как и экстирпация опухоли не способствуют гематогенному метастазированию, если последующее лечение проведено правильно.