Особенности эндотрахеального наркоза при некоторых операциях по поводу облитерирующего артериоза

Аннотация

В торакальном отделении Полтавской областной больницы в 1961 —1964 гг. по поводу облитерирующего артериоза находилось на лечении 166 мужчин и 12 женщин. С расстройством периферического кровообращения I ст. было 34 больных, II—81, III — 63.

Полный текст

В торакальном отделении Полтавской областной больницы в 1961 —1964 гг. по поводу облитерирующего артериоза находилось на лечении 166 мужчин и 12 женщин. С расстройством периферического кровообращения I ст. было 34 больных, II—81, III — 63. Больные были в возрасте от 24 до 58 лет. Страдающие расстройством пери­ферического кровообращения I ст. в основном лечились консервативно, 38 чел. с нарушением периферического кровообращения II и III ст. была произведена пояснич­ная симпатэктомия, 36—склерозирование мозгового слоя одного из надпочечников и двусторонняя поясничная симпатэктомия и 11 — восстановительные операции на со­судах (обходное шунтирование лавсановыми протезами, тромбэктомии, интимтромбэктомии и др.).

Для одновременного подхода к надпочечнику и поясничному симпатическому стволу мы пользовались экстраперитонеальным трансректальным доступом. Во всех случаях склерозирование мозгового вещества надпочечника и поясничную симпатэк­томию (L₂—L₅) проводили под эндотрахеальным эфирно-закисно-кислородным нар­козом с управляемым дыханием. Наркоз у больных, подлежащих оперативному вме­шательству на надпочечнике и симпатической нервной системе по поводу облитери­рующего артериоза, целесообразно проводить на фоне незначительной гипокапнии и максимального насыщения крови кислородом. Лучшим наркотическим веществом при этих операциях является закись азота в сочетании с тиопенталом и релаксантами.

Обезболивание при операции склерозирования мозгового вещества надпочечника и двусторонней симпатэктомии мы проводили следующим образом. За 30 мин. дооперации вводили подкожно 1 мл 1% раствора промедола и 1 мл 2% раствора ди­медрола. Затем вводили внутривенно 40—60 мл 1 % раствора тиопентала натрия. Вслед за введением 7—10 мл листенона в локтевую вену и интубацией давали эфирно-за­кисно-кислородную смесь, после чего эфир полностью отключали. Дальнейшее тече­ние наркоза осуществлялось закисно-кислородной смесью в соотношении 1: 1. При необходимости углубления наркоза во время подхода и вмешательства на надпочеч­нике периодически подключали эфир. Таким образом, за всю операцию расходовали 20—30 мл эфира и 30—40 мл миорелаксантов (листенона).

Обычно первым этапом комбинированной операции была поясничная симпатэкто­мия на той стороне, где предполагалось следующим этапом склерозирование мозго­вого вещества надпочечника. Удаление симпатических узлов сопровождалось незна­чительным подъемом АД (на 20—30 мм), тахикардией и (лишь у 3 из 36 больных) повышенной потливостью. У 34 из 36 больных склерозирование мозгового вещества одного из надпочечников сопровождалось значительным подъемом АД и учащением пульса. У 13 больных повышение АД после вмешательства на надпочечнике было в пределах 160/90—190/123 мм и удерживалось на этом уровне 1,5—2 мин., снижаясь в течение 15—20 мин. до исходного уровня (110/80—130/90 мм). Сравнительно мед­ленный подъем и снижение АД в этих наблюдениях не вызывали необходимости при­менения ганглиоблокаторов. У 21 больного подъем АД был крутым и быстрым (1,5— 2 мин.) и доходил до 220/110—260/140 мм. Во всех этих случаях, не ожидая макси­мального подъема АД, больным вводили внутривенно 20—50 мг пентамина в 15— 20 мл 40% раствора глюкозы. Нормализация АД и частоты пульса происходила зна­чительно быстрее у больных, которым давали ганглиоблокаторы. После гиперадре­наловой реакции через определенное время обычно наблюдалось снижение АД При­менение же ганглиоблокаторов ни в одном случае не вызывало падения АД ниже исходного уровня. У 3 больных после введения 40% раствора салицилового натрия в мозговой слой железы быстрый подъем АД сопровождался тахиаритмией, которая исчезала по мере стабилизации АД.

Третьим и последним этапом комбинированной операции по поводу облитерирую­щего артериоза была поясничная симпатэктомия с противоположной стороны. При этом существенных изменений уровня АД и частоты пульса не отмечалось. Обычными терапевтическими мероприятиями при послеоперационном шоке, сопровождаю­щемся резким падением АД и другими характерными клиническими проявлениями, приняло считать внутривенное введение гидрокортизона и норадреналина по опреде­ленной методике. Из 36 больных артериозом, подвергшихся склерозированию мозго­вого веществ! надпочечника и двусторонней поясничной симпатэктомии, ни у одного нам не пришлось прибегать к применению указанных средств. После второго этапа операции при значительном и продолжительном снижении АД целесообразно, по-ви­димому, назначать гидрокортизон в виде внутривенных вливаний. Норадреналин у больных облитерирующим артериозом с нарушением периферического кровообраще­ния II и III ст. следует применять лишь в крайних случаях и с большой, осторож­ностью, чтобы еще более не ухудшить кровообращение конечностей. У 31 из 34 боль­ных с нормергической (13 чел.) и гиперергической (21 чел.) реакцией организма на комбинированную операцию получены хорошие непосредственные и отдаленные резуль­таты лечения. Большой теоретический и практический интерес представляет анализ исхо­дов лечения остальных двух больных, которые в прошлом неоднократно без учета функциональных изменений надпочечников принимали кортикостероиды. Установлено, что длительное применение стероидных препаратов может вызвать на определенный период гипофункцию надпочечников (Н. А. Юдаев, 1956; С. А. Афиногенова, 1957). До операции у обоих больных адреналин-норадреналиновый коэффициент не превы­шал 1: 1,8 при норме 1 : 2,3; количество нейтральных 17-кетостероидов в моче рав­нялось 6,4 мг в сутки у одного больного и 7,2 мг у второго. Данные тщательного обследования показали, что у обоих больных имеется значительное угнетение всей кортикоадреналовой системы. Учитывая, что до поступления в больницу многочислен­ные консервативные методы лечения этих больных не давали эффекта, было решено произвести комбинированную операцию. Следует подчеркнуть, что после симпатэкто­мии и склерозирования мозгового вещества надпочечника почти никаких изменений со стороны уровня АД и частоты пульса не удалось отметить. В послеоперационном периоде лишь незначительно уменьшились боли в нижних конечностях, температура кожи стоп повысилась на 1 —1,5°. Наши наблюдения дают основание полагать, что угнетение кортикоадреналовой системы у больных, лечившихся стероидными препа­ратами, является очень важным тестом в определении показаний к комбинированной операции. При условии относительной надпочечниковой недостаточности склерозиро­вание мозгового вещества одного из надпочечников и двусторонняя поясничная сим­патэктомия, очевидно, не в состоянии нормализовать создавшуюся эндокринно-веге­тативную дискорреляцию в организме. Таким образом, и в этих случаях эффектив­ность операции была прямо пропорциональна анергической реакции адреналовой, системы на произведенное вмешательство.