Кишечные ферменты после замещения желудка сегментом толстой кишки

Аннотация

В последнее время исследование наиболее типичных кишечных ферментов — энтерокиназы и фосфатазы — приобретает большое значение в клинической практике.

Полный текст

Определение их содержания в испражнениях помогает в дифференциальной диагностике спру, дизентерии, пищевой токсикоинфекции, а также в оценке тяжести процесса при хронических колитах и энтероколитах (С. Я. Михлин, 1957; К. Б. Бахадыров, 1962, и др.). Особо важно исследование кишечных ферментов после частичной или тотальной резекции желудка, так как оно позволяет судить о приспособляемости желудочно-кишечного тракта.

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о несовершенстве резекции желудка типа Бильрот-ІІ. Выключение из пищеварительного тракта двенадцатиперстной кишки с ее важной и обширной рефлексогенной зоной, а также начальной части тощей кишки ведет к грубому нарушению моторно-эвакуаторной функции, к стойким расстройствам пищеварения, обмена веществ (А. А. Вишневский и Г. Д. Вилявин, 1964; А. А. Бусалов и сотр., 1964, и др.). Для предупреждения этих расстройств . предложены различные реконструктивные резекции желудка, цель которых состоит в сохранении дуоденального пассажа. Одни авторы рекомендуют замещать резецированный желудок петлей тонкой кишки (Е. И. Захаров, 1947; Г. Д. Вилявин, 1959; Генлей, 1952, и др.), другие — толстой кишкой (П. И. Андросов, 1955; В. И. Попов, 1959; Мороней, 1951 и др.).

В нашей клинике по предложению проф. В. И. Попова с 1955 г. при гастрэктомиях и субтотальных резекциях желудка используется сегмент поперечно-ободочной кишки для замещения удаленного желудка (Казанский мед. ж., 1964, 4).

В настоящей работе мы предприняли попытку произвести изучение кишечных ферментов.

Для сравнительной оценки резекции желудка с замещением толстой кишкой и резекции желудка типа Бильрот-ІІ мы определяли активность энтерокиназы и фосфатазы в экскрементах у 37 человек. В основную группу вошли 15 больных, перенесших гастрэктомию или резекцию желудка с замещением толстой кишкой. Две контрольные группы составили 12 больных после гастрэктомии или резекции желудка по Бильрот-ІІ и 10 практически здоровых лиц.

Определение энтерокиназы и фосфатазы в содержимом двенадцатиперстной кишки, полученном путем зондирования, произведено у 9 практически здоровых лиц и у 8 больных с искусственным «желудком» из толстой кишки (10 исследований). Не у всех больных после кологастропластики удавалось получить дуоденальное содержимое. В сроки около месяца после операции зонд не проходил в дуоденум, по-видимому, из-за послеоперационной отечности анастомозов. В более поздние сроки у некоторых пациентов при рентгенологическом контроле зонд свертывался в трансплантате (возможно, из-за большой длины и за счет выраженной гаустрации его). Получить дуоденальное содержимое у перенесших резекцию по способу Биль­рот-ІІ не представлялось возможным из-за выключения двенадцатиперстной кишки. Резекции желудка в обеих группах были произведены по поводу рака или язвы желудка у лиц сходного возраста, а исследование ферментов производилось в одинаковые примерно сроки после оперативного вмешательства.

Активность энтерокиназы исследовалась по методу Г. К. Шлыгина (1950), а фосфатазы — по Л. С. Фоминой, С. Я. Михлину, Г. К. Шлыгину (1952).

У практически здоровых лиц в содержимом двенадцатиперстной кишки кон­центрация энтерокиназы до действия кислотного раздражителя составляла 67—337, после — 37—206 ед./мл, фосфатазы соответственно следы — 31 и следы — 5,5 ед./мл. Полученные данные в основном совпадают с результатами В. Н. Будаковской (1961).

После кологастропластики концентрация энтерокиназы в двенадцатиперстной кишке оказалась повышенной у 6, а фосфатазы — у 5 больных (главным образом в отдаленные сроки после операции — через год и позже). Этот факт, по-видимому, надо рассматривать как компенсаторную перестройку деятельности кишечника в ответ на резкое ограничение или полное выпадение желудочного пищеварения.

Как известно, процессы инактивации энтерокиназы и фосфатазы происходят в толстом кишечнике и характеризуются количеством указанных ферментов в кале. В наших исследованиях у практически здоровых лиц в фекалиях было энтерокиназы 0—20, а фосфатазы — 50—460 ед./г, что совпадает с нормами, установленными В. Н. Будаговскои (для энтерокиназы 0—20, для фосфатазы 50—450 ед./г).

У больных и ранние сроки (около месяца) после резекции желудка с кологастропластикой выделение энтерокиназы и фосфатазы было значительно большим, чем после гастрэктомии и резекции желудка по Бильрот-ІІ. Это можно объяснить, с одной стороны, операционной травмой, а с другой — укорочением толстого кишечника из-за выкраивания трансплантата. Нормализация экскреции энтерокиназы и фосфатазы у больных после кологастропластики начиналась через 8—11 месяцев и заканчивалась к 2 годам. Через два года и позже выделение указанных ферментов у всех больных было почти нормальным (только у одного оно было умеренно увеличенным). После гастрэктомии и резекции желудка по Бильрот-ІІ в течение первого года после операции выделение энтерокиназы в кале было резко увеличенным у всех больных (у одного даже более чем в 100 раз), а фосфатазы — у 4 из 7 обследованных.

Через 4 года и позже после вмешательства активность энтерокиназы кала была повышена у 3 и фосфатазы — у 2 обследованных.

Из приведенных данных следует, что процессы разрушения ферментов в толстом кишечнике значительно более снижены в ближайшем послеоперационном периоде у лиц после кологастропластики, чем после общепринятых резекций и гастрэктомий. Тем показательнее более частая нормализация этих процессов у больных после кологастропластики в отдаленные сроки. В настоящее время установлено, что на распад ферментов в толстом кишечнике, а следовательно, и на содержание их в кале влияет химизм химуса и скорость его продвижения по желудочно-кишечному тракту (Г. К- Шлыгин, 1956; С. Я. Михлин, 1957).

Как показало рентгенологическое исследование, у больных после резекции желудка с замещением толстой кишкой эвакуация контрастной массы по желудочнокишечному тракту происходит в сроки, приближающиеся к норме. В то же время после резекции по Бильрот-ІІ эвакуация, как правило, бывает ускорена.

Таким образом, «искусственный желудок», созданный из толстой кишки, обеспечивает порционное поступление, а значит, и более правильное продвижение пищевого комка. Этим и можно объяснить более частую нормализацию экскреции энтерокиназы и фосфатазы у больных после гастропластических операций по сравнению е перенесшими резекции по Бильрот-ІІ.