X-ray studies in congenital pyloric stenosis and pylorospasm in infants

Abstract

The study of the causes of regurgitation and vomiting in newborns and infants remains highly relevant to this day, especially in connection with the development of diagnostics of such relatively new nosological forms as chalasia, achalasia, cytomegaly.

Full Text

Изучение причин срыгиваний и рвоты у новорожденных и детей грудного возраста остается до настоящего времени весьма актуальным, особенно в связи с разработкой диагностики таких сравнительно новых нозологических форм, как халазия, ахалазия, цитомегалия. Педиатров по-прежнему волнуют вопросы дифференциальной диагностики врожденного пилоростеноза с пилороспазмом, с явлениями высокой кишечной непроходимости, в частности вызванной врожденным мегадуоденум. В настоящее время в диагностике этих заболеваний решающее слово остается за рентгенологическим методом исследования, что заставляет выработать новую методику или улучшить уже имеющуюся с целью более точной диагностики и уменьшения дозы облучения.

С 1959 по 1963 г. в грудном отделении находилось 92 ребенка, поступивших с диагнозом: пилоростеноз (?), пилороспазм (?), мегадуоденум (?). В результате клинико-рентгенологического исследования были установлены врожденный пилоросте­ноз у 31 ребенка, пилороспазм у 51, врожденный мегадуоденум у 2, кардиохалазия у 6, ахалазия у одного и цитомегалия у одного.

В данной работе мы рассмотрим диагностику врожденного пилоростеноза и пилороспазма.

Как известно, врожденный пилоростеноз — заболевание, чаще всего проявляющееся в первые 2 месяца жизни и в основном (в 80—97%) у мальчиков. Др. Бобев и Ив. Иванова (1963) объясняют это «известной переходной гормональной дисфункцией».

В основе врожденного пилоростеноза лежит значительная гипертрофия циркулярной мускулатуры пилорического отдела и частично препилорического. Гипертрофируется и слизистая, которая своими утолщенными складками еще больше суживает просвет пилора. В результате удлиняется и сужается просвет пилорического отдела желудка. Как правило, существует и вторичный спазм; можно твердо сказать, что врожденного пилоростеноза без пилороспазма нет. Это положение имеет принципиальное значение для выработки методики рентгенологического обследования. Вслед­ствие сужения пилорического отдела значительно задерживается прохождение пищи из желудка в кишечник, что ведет к еще большей работе мышечного аппарата желудка и вторичному расширению его полости.

Наиболее характерным симптомом врожденного пилоростеноза является рвота фонтаном, возникающая, как показали наши наблюдения, к концу 3-й или началу 4-й недели. Рвота может быть не обязательно после каждого кормления, а через одно-два, начинаясь перед кормлением или во время его. Н. А. Розонова указывает, что иногда периоду выраженной рвоты предшествует период срыгиваний, начинаю­щийся за неделю до появлению рвоты. Рвотные массы никогда не содержат примеси желчи, что является одним из дифференциальных признаков с врожденным мегадуоденум. Рвота и недостаточное питание приводят к запорам, уменьшению числа мочеиспусканий, к остановке в весе, а затем к потере его. В верхней части живота наблюдается перистальтика желудка в виде «песочных часов». Когда нет ясной клинической картины, диагноз чрезвычайно затруднителен и практически невозможен без рентгено­логического метода исследования.

Нормальный желудок ребенка грудного возраста в рентгенологическом отображении имеет форму вытянутого овала, расположенного своей длинной осью косогоризонтально. Обычно кардиальный отдел желудка проецируется на уровне XI—XII грудных позвонков, а выходной отдел — на уровне I поясничного. Слизистая желудка определяется с трудом и представлена 2—3 очень нежными, тонкими складками, рас­положенными параллельно друг другу. Хорошо выявляется перистола и перистальтика. Эвакуация содержимого из желудка начинается тотчас же после поступления пищи и заканчивается через 2—3 часа.

Для выявления врожденного пилоростеноза существуют два метода рентгенологического исследования.

Первый основан на изучении времени выхождения контрастного вещества из желудка. Исследование проводят при вертикальном положении ребенка, сразу же после кормления бариевой взвесью в грудном молоке, затем через 15—20 мин., 2, 4, 6, 8, иногда 10 часов и через 24 часа. Если контрастное вещество остается в желудке через 2 часа после кормления, можно заподозрить пилоростеноз (Н. А. Розонова). Отрицательными моментами этого метода, по нашему мнению, являются: 1) трудность учета количества бариевой взвеси, оставшейся в желудке, так как значительная часть ее выводится со рвотой, а оставшаяся разбавляется очередными кормлениями; 2) исследование в вертикальном положении менее физиологично для данного возраста, нежели в горизонтальном; 3) длительное исследование ведет к большим лучевым нагрузкам.

Второй метод заключается в получении изображения суженного пилорического канала, поскольку нитеподобное сужение пилорического канала, полученное при рентгенологическом исследовании, является признаком врожденного пилоростеноза

С 1959 по 1963 г. этим методом исследовано 82 больных, из которых у 31 был диагностирован врожденный пилоростеноз, подтвержденный при операции.

В настоящее время этот метод применялся нами в следующем виде.

В течение 2—3 дней, предшествующих рентгенологическому исследованию, больной получает 2,5% раствор аминазина из расчета 4 капли на 1 кг веса в сутки, в 3—4 приема, для снятия вторичного спазма привратника. Естественно, что у части детей отпадает необходимость в рентгенологическом исследовании ввиду прекра­щения рвоты, чем и подтверждается диагноз пилороспазма. Последнее кормление больного перед исследованием проводится в 5 час. утра, а само исследование в 9 час., что значительно уменьшает голодный промежуток, ребенок становится менее беспокойным и меньше заглатывает воздух, который мешает рентгенологическому исследованию.

Прокипяченную бариевую взвесь смешивают со сцеженным грудным молоком и дают ребенку в количестве трети порции, необходимой на одно кормление в данном возрасте. Ребенка кормят с ложечки, так как при кормлении из бутылки с соской он заглатывает большое количество воздуха, и в рентгенкабинете невозможно учесть количество принятой взвеси.

Исследование начинается с обзорной рентгеноскопии грудной и брюшной полостей. В случае наличия большого количества жидкости в желудке ее отсасывают через зонд. Затем ребенка пеленают тонкой простыней, в ножки кладут теплую водяную грелку и дают соску-пустышку.

Врач-рентгенолог кладет ребенка ce6è на левую ладонь спинкой таким образом, чтобы он находился в первой боковой проекции, а в процессе исследования придает ребенку косые положения с целью наилучшей видимости выходного отдела желудка. Локти врача фиксированы на высоко поднятой подножке рентгеновского аппарата.

Высокое напряжение включается через 10—15 мин. от начала кормления при максимально суженной диафрагме. Именно в эти сроки происходит наиболее интенсивный переход содержимого желудка в кишечник. Свободной правой рукой врач-рентгенолог производит дозированную компрессию желудка, помогая стенкам его провести контрастную массу через пилорический канал.

При наличии пилоростеноза иногда можно отметить значительное увеличение размеров желудка. Перистола, как правило, вялая, контрастное вещество свободно опускается в желудок. Довольно часто складки слизистой желудка утолщены и к тому же извиты. Перистальтика долгое время сохраняет свою силу, иногда она усилена; во многих случаях по большой кривизне одновременно определяется до 3—4 перистальтических волн. В области пре- и пилорического отделов желудка перистальтика обычно прерывается. Через 10—15 мин. от начала дачи контрастного вещества начинает выполняться суженный пилорический канал, который предстает в виде нитевидной тени различной длины (от 3 мм до 1—2 см) при диаметре 1,5—3 мм. Очень часто проникшая в суженный пилорический отдел бариевая взвесь вновь воз­вращается в желудок. При дальнейшем поступлении контрастного вещества по сужен­ному пилорическому каналу выявляется наполнение луковицы двенадцатиперстной кишки, которая представляется в виде колпачка (рис. 1). В это время производятся прицельные снимки. Получением этих данных, патогномоничных для врожденного пилоростеноза, заканчивается исследование, которое, таким образом, является однократным и непродолжительным.

Рис.1 Суженный и удлиненный пилорический канал с заполнением луковицы двенадцатиперстной кишки в виде колпачка (мальчик 8 недель).

Далеко не всегда удается выпол­нить суженный пилорический канал на всем протяжении. Тщательное исследование области пилора дало нам возможность заключить, что «клювовидное» выпячивание в этой области является также достоверным рентгенологи­ческим признаком врожденного пилоростеноза и отображает начальную часть суженного отдела пилорического канала. По-видимому, резкое сужение канала, стойкий вторичный спазм, не снимающийся аминазином, упорно пре­пятствуют прохождению контрастного вещества из желудка в кишечник (рис. 2).

Рис.2 Контрастная масса заполнила антральный отдел желудка, образовав клю­вик в его выходной части, и частично проникла в узкий дистальный отдел пило­рического канала (мальчик 6 недель).

При пилороспазме, особенно после проведенной терапии аминазином, контрастное вещество широкой струей поступает . по неизмененному пилорическому каналу в кишечник (рис. 3).

Таким образом, рентгенологические признаки врожденного пилоростеноза можно разделить на прямые и косвенные.

Рис.3 Широкий пилорический канал после применения аминазина, ликвидировавшего спазм привратника (девочка 4 недель).

К прямым мы относим: 1) получение теневого изображения суженного и удли­ненного пилорического канала; 2) «клювовидное» выпячивание в области пилорического отдела желудка.

К косвенным: 1) замедленное опорожнение желудка; 2) наличие натощак в желудке большого количества содержимого; 3) расширение полости желудка; 4) усиленную перистальтику; 5) деформацию слизистой желудка.