On some errors of operational diagnostics in gastric ulcer

Abstract

It is well known that laparotomy is considered the final stage in the diagnosis of cancer and other diseases of the stomach. However, it must be remembered that laparotomy does not always allow to clarify the diagnosis.

Full Text

Хорошо известно, что лапаротомия считается завершающим этапом в диагностике рака и других заболеваний желудка. Однако необходимо помнить, что и лапаротомия не всегда позволяет уточнить диагноз.

Об этом свидетельствуют случаи успешных радикальных операций на желудке, опровергающих прежний диагноз неоперабильной опухоли, поставленный при первой лапаротомии. Наблюдения над больными с большой продолжительностью жизни (более трех лет) после пробной лапаротомии по поводу «опухолей», признанных неоперабильными, также дают основания к сомнению в правильности диагноза.

Ошибочное заключение о неоперабильной опухоли тяжело травмирует психику больного и его родственников, а в последующем — и хирурга, совершившего ошибку. Такой диагноз, даже замаскированный в выданной на руки справке, рано или поздно становится известным больному, в результате чего нарушаются основные принципы хирургической деонтологии. Неудивительно, что некоторые из этих больных после тяжелых переживаний теряют доверие к медицине и не всегда в последующие годы дают согласие на повторную, необходимую им операцию. На этой почве возникают коллизии между хирургом и больным или родственниками, которые склонны объяснить удовлетворительное состояние как «самоизлечение» или «исцеление» от рака при помощи длительного применения каких-либо лечебных средств.

За последние 20 лет в нашей клинике ошибки операционной диагностики при язвенной болезни желудка обнаружены у 10 больных (0,02%): у 6 они допущены в районных больницах области, а у 4 — в клинике.

У всех больных во время операции был диагностирован рак. У 4 больных ошибка исправлена в последующие годы повторной операцией (резекцией желудка) и гистологическим исследованием, установившим наличие лишь хронической язвы желудка. У 3 больных истинный диагноз осложненных язв желудка выявлен на аутопсии с последующим гистологическим подтверждением. У 2 больных диагноз неоперабильной опухоли отвергнут через 2—3 года в связи с удовлетворительным их состоянием, сохранением работоспособности, а также рентгенологическими данными. У одной боль­ной после тотальной резекции по поводу предполагаемого рака гистологически установлена только пеиетрирующая язва.

Приводим наиболее поучительные из наших наблюдений.

1. К., 51 года, поступил 25/1 1963 г. с жалобами на боли в подложечной области, изжогу, отрыжки. Болен с октября 1961 г. Лечился в районной больнице по поводу желудочного кровотечения. После рентгенологического исследования желудка с заключением «стеноз привратника» оперирован 1/ХІ 1961 г. в той же больнице. При операции заболевание рассматривалось как рак кардиального отдела желудка с переходом на пищевод и поджелудочную железу. Хирург ограничился пробной лапаротомией, так как считал опухоль неоперабильной.

После операции у больного был плохой аппетит, слабость. Он не мог даже ходить. Лечился «травами». Однако в дальнейшем состояние его улучшилось.

С мая 1962 г. обострились боли в подложечной области, беспокоили отрыжки; больной стал часто прибегать к приемам чайной соды, которая временно уменьшала боли.

При обследовании констатирована бледность кожи и слизистых оболочек, умеренное напряжение брюшной стенки в подложечной области и болезненность при перкуссии там же.

Желудочный сок после пробного завтрака: свободная НС¹—54, общая кислотность — 80. Рентгеноскопически определяется большая ниша в субкардиальном отделе желудка по малой кривизне.

Диагноз: язвенная болезнь желудка с высокой локализацией язвы.

19/11 1963 г. больному произведена субтотальная резекция желудка по Спасокукоцкому—Финстереру с наложением межкишечного соустья. Гистологическое исследование: хроническая язва желудка с резкими склеротическими изменениями стенки; в трех кусочках инфильтративного роста не найдено. В лимфатическом узле гиперплазия лимфоидной ткани.

Выписан 6/111 1963 г. Через полгода получено сообщение о хорошем состоянии больного и полной трудоспособности.

2. К., 52 лет, поступил в клинику 21/1 1963 г. вторично. Болен с 1957 г. Беспокоили ноющие боли в подложечной области, отрыжки, тошноты, слабость, похудание. 17/Х 1960 г. при рентгеноскопии желудка найден дефект наполнения в пилороантральном отделе желудка, суживающий и деформирующий этот отдел. Малая кривизна желудка почти до субкардни ригидна. Заключение: рак желудка.

24/Х 1960 г. была произведена лапаротомия с биопсией.

Гистологическое исследование: плотная фиброзная ткань с явлениями резко выраженного гиалиноза.

Рентгеноскопия 12/1II 1962 г. Желудок ограничен в подвижности, малая кривизна его укорочена и ригидна, складки в антральном отделе перестроены, пальпируется уплотнение. Эвакуация замедленная. Заключение: рак малой кривизны желудка.

8/Ѵ 1962 г. при контрольном осмотре больного обнаружена кахексия, пальпацией определяется неподвижная опухоль в подложечной области с напряжением брюшной стенки. Однако последующее течение болезни все более подтверждало диагноз язвен­ного (а не бластоматозного) процесса (улучшение от приема соды, ночные боли).

29/1 1963 г. (через 2 года) произведена субтотальная резекция желудка по Финстереру с дополнением межкишечного соустья. Гистологическое исследование препарата: хроническая язва пилорической области с фиброзом подслизистого слоя.

Контрольная рентгеноскопия после повторной операции показала хорошую функцию резецированного желудка. Выписан в удовлетворительном состоянии 15/11 1963 г.

3. П., 52 лет, доставлен врачом скорой помощи 21/ІХ 1962 г. с диагнозом: профузное желудочное кровотечение. В последующие дни кровавые рвоты повторялись, стул дегтеобразный. Предположено, что причиной кровотечения являлась раковая язва желудка.

24/ІХ 1962 г. под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом произведена экстренная операция. В брюшной полости — асцитическая жидкость. Большая, застойная, цирротически измененная печень. Желудок в рану не выводится. На малой кривизне желудка на границе верхней и средней трети определяется плотная, но плоская, по-видимому раковая язва 4X4 см, спаянная с поджелудочной железой, которая на всем протяжении бугриста, плотна и настолько увеличена в размерах, что трудно сказать, откуда исходит опухоль: из желудка или поджелудочной железы. Выделить и перевязать левую желудочную артерию у места ее отхождения невозможно, так как эту область занимает инфильтрат, переходящий в забрюшинное пространство. Операция ограничена лапаротомией.

28/ІХ больной скончался при явлениях сердечной и сосудистой недостаточности.

Патологоанатомический диагноз: хроническая язва средней трети малой кривизны желудка с пенетрацией в поджелудочную железу. Желудочное кровотечение (зияющий сосуд в области дна язвы). Общий атеросклероз с преимущественным поражением сосудов сердца, почек, аорты. Диффузный миокардиосклероз, рубцовое образование в области перегородки и задней стенки левого желудочка. Умеренный асцит. Застойная печень. Гидроперикард. Умеренный гидроторакс. Пневмосклероз. Двухсторонняя сливная бронхопневмония. Отек легких. Рубцующиеся инфаркты левой почки. Дистрофические изменения паренхиматозных органов. Кахексия.

Ошибки операционной диагностики чаще всего относятся к пенетрирующим язвам, которые имеют вид рака («раковая маска язвенной болезни»). Огромные воспалительные инфильтраты имитируют неоперабильную опухоль.

Полная неподвижность желудка, каменистая плотность поджелудочной железы, большие размеры и плотность инфильтрата вокруг язвы, мелкие, плотные, белесоватые узелки на серозной оболочке передней стенки желудка (результат осумкования и петрификации пищевых частиц после бывших перфораций), по своему виду весьма похожие на метастазы рака по типу диссеминации, довольно плотные, увеличенные лимфатические узлы у привратника, по ходу левой желудочной артерии и, наконец, впечатление прорастания опухоли в забрюшинное пространство — все это склоняет к ошибочной диагностике рака.

Недаром старые опытные хирурги старались не оперировать больных язвенной болезнью в периоды резкого обострения процесса. Массивные инфильтраты, дающие повод к ошибочному диагнозу неоперабильного рака, представляют, кроме того, значительные трудности мобилизации замурованного в швартах, спайках и инфильтрате желудка. Резекции у таких больных, по нашему опыту первых лет послевоенного периода, чаще приводили к различным осложнениям: анастомозитам и даже недостаточности швов, наложенных в воспаленных, инфильтрированных тканях.

Известно, что квалифицированное рентгеновское исследование является существенным дифференциально-диагностическим средством. У всех больных, у которых диагноз был ошибочным, рентгенологическое описание (неровность контуров, прерывистость перистальтики, отчетливый дефект наполнения и пр.) и неверное рентгенологическое заключение способствовали в известной степени установлению неправильного диагноза рака при операции. Рентгенолог и хирург приходят к одному ошибочному заключению.

Рентгенологический метод при всей своей высокой, часто незаменимой роли может иногда привести к дезориентации.

Чтобы исключить или уменьшить ошибки операционной диагностики, следует производить при лапаротомии обследование желудка и соседних с ним органов, методично, обязательно со вскрытием сальниковой сумки.

При обнаружении опухоли, принимаемой за неоперабельную карциному, желательно (а часто необходимо) иссечение кусочка опухоли или увеличенных регионарных лимфатических узлов иногда из нескольких мест для срочного гистологического исследования. Правда, биопсию в некоторых случаях произвести трудно.

Мы считаем возможным устранение значительной части ошибок операционной диагностики при язвенной болезни желудка. Профилактической мерой являются: тщательное изучение анамнеза, полнота клинического исследования больного с применением эндоскопических методов исследования (гастроскопии, гастробиопсии, лапароскопии и гастротомии). Важно, чтобы консультация высококвалифицированного хирурга могла сопровождаться личным его участием во время операции и обследованием , патологических изменений.