Therapy for incomplete and febrile miscarriage

Abstract

The question of the treatment of incomplete miscarriage, in particular febrile one, has a long history, nevertheless, the debate about the best way to manage this miscarriage continues to this day.

Full Text

Вопрос о терапии неполного выкидыша, в частности лихорадочного, имеет большую давность, тем не менее споры о лучшем способе ведения этого выкидыша продолжаются до сих пор.

В основном терапия неполного выкидыша, когда нет соответствующих противопоказаний, должна сводиться 1) к удалению остатков плодного яйца тем или иным способом; 2) к уменьшению до минимума кровопотери и 3) к созданию условий, которые предупреждали бы инфицирование матки и близлежащих органов.

Случаи неполного выкидыша, при отсутствии противопоказаний, ведутся чаще всего инструментально, путем удаления остатков плодного яйца, потому что лишь опорожнение матки избавляет больную от двух угрожающих ей опасностей — обескровливания и инфекции. Этот способ мы применяем в первые три месяца беременности, так как в эти периоды операция выскабливания не представляет еще большой опасности для больной. После третьего месяца применяется пальцевое и инструментальное удаление остатков плодного яйца. При чистых случаях, после пальцевого или инструментального удаления яйца полость матки смазывается настойкой иода.

При продолжающемся кровотечении после выскабливания и при подозрении на инфицирование, мы делаем промывание матки Фрич- Боземановским катетером (физиологический раствор со спиртом). Благодаря промыванию горячей жидкостью мускулатура матки энергично сокращается, кровотечение приостанавливается, причем невы- делившиеся свободнолежащие куски децидуальной ткани жидкостью вымываются.

Вопрос о том, как вести неполный выкидыш при задержке одной только децидуальной оболочки — радикально или выжидательно — не может считаться решенным. Как известно, эта оболочка на третьем и четвертом месяце беременности представляет собой солидное и сочное образование. С ростом плодного яйца и с образованием плаценты эта оболочка становится все тоньше.

Если децидуальная оболочка задерживается дольше обыкновенного, она неминуемо подвергается инфицированию, что часто ведет к воспалительному реактивному⁷ процессу в базальном слое матки. В легких случаях дело ограничивается одним децидуальным эндометритом, а в более тяжелых процесс может перейти на придатки и клетчатку.

В первые три месяца беременности мы считаем необходимым удалить задержавшуюся децидуальную оболочку путем обычного выскабливания.

Много споров и толкований мы встречаем по вопросу о лечении аборта, сопровождающегося повышением температуры. Разнообразные способы терапии лихорадочного выкидыша можно разделить на следующие три категории, а именно:

1. Активный метод, при котором содержимое матки удаляется немедленно.
2. Выжидательный (экспектативный), при котором опорожнение матки производится через определенное время после падения температуры и улучшения общего состояния.
3. Консервативный метод, при котором из полости матки ничего искусственно не удаляется, а изгнание ее содержимого представляется силам природы, причем сократительная способность матки возбуждается различными лекарственными веществами.

Здесь необходимо, однако, оговориться. Не всегда удается провести полностью выжидательный или консервативный методы, так как наступающее подчас кровотечение заставляет вмешиваться активно.

Сторонники активного метода указывают, что он' дает меньший процент смертности и осложнений, а также ведет к сокращению количества дней пребывания больной в лечебном заведении, так как с удалением очага инфекции вскоре наступает выздоровление. При активном методе на одну больную приходится по Котларду 9,6 кой- ко-дня, по Чинному — 5,5 суток, по Грюнштейну—-12 суток, по Гарфункелю — в среднем 6,8 койко-дня. На нашем материале получилось 5,7 койко-дня.

В нашей клинике активному методу терапии подвергались 35% больных с неполными выкидышами. Активную терапию мы проводим в случаях угрожающих жизни кровотечений, при отсутствии болезненности матки и ее придатков, а также, если со времени начала выкидыша прошло не более трех дней.

Наш материал обнимает 344 случая неполного выкидыша. Распределение больных по возрасту: от 20 до 25 лет —117 чел. (34%), от 25 до 30 лет — 89 (26%), от 30 до 35 лет — 74 (22%), от 35 до 40 лет —50 (15%), от 40 и выше—14 (3%).

По срокам беременности: 5 недель—35 чел. (11,1%), 6 недель—54 (15,2%), 7 недель —38 (11,3%), 8 недель — 78 (22%), 9 недель—29 (8,57о), 10 недель—40 (11,6%), П недель—15 (4,2%), 12 недель — 29 (8,5%), 13 недель — 3 (0,9%), 14 недель — 1 (0,3), 16 недель — 14(4%), 20 недель — 8 (2,3%).

При активном методе ведения лихорадочных абортов мы имели два случая смерти (1,3%), явившейся результатом выскабливания при угрожающем жизни кровотечении, несмотря на наличие противопоказаний (высокая температура, подозрение на криминальность случаев). На нашем материале заболеваемость при активном методе отмечена была в 12% случаев.

Процент смертности при активной терапии по данным авторов различный. По сборной статистике, обнимающей 10 тысяч абортов из 20 клиник Германии, активная терапия дала 4,5% смертности, а выжидательная, допускающая опорожнение матки спустя несколько дней по падении температуры, дала 1,4% смертности. Приверженцы экспектативного метода, т. е. опорожнения матки лишь через несколько дней после падения температуры, считают, что при новом ранении стенок матки, наносимом выскабливанием или пальцевым удалением, разрушается защитительный грануляционный вал, тем самым дается возможность внедрения бактерий за пределы матки, вскрываются кровеносные сосуды и лимфатические щели и облегчается прививка инфекционного начала, содержащегося в полости матки. Они советуют опорожнение матки производить в безлихорадочном периоде, который обычно наступает через несколько дней.

Дубрович указывает, что чем больший промежуток времени проходит между падением температуры и выскабливанием, тем лучше. Его статистика показывает, что если опорожнение матки производилось в первые три дня после падения температуры, смертность была 1,5%, если же оно производилось позже, то все случаи заканчивались благополучно.

Винтер считает, что больше пяти дней выжидать не следует. Смертность при этом методе немного больше 1%. Гаммершляг получил при этом методе в 4 раза меньший процент смертности, чем при активном методе.

По материалам Бубличенко, основанным на 1822 случаях лихорадочного выкидыша, наилучшие результаты дало инструментально-выжидательное опорожнение матки — 2,3% смертности, наименьшую тяжелую заболеваемость (6,8%), наименьший процент многодневных лихорадок (15,2%), и наибольшее число немедленного понижения температуры после выскабливания (48,2%.)

При выжидательном методе пребывание больной на койке несомненно более длительное, чем при активном: по Газельхорсту 9,8 койко-дня, по Грюнштейну —17 дней, по Тиле —10 дней. Здесь необходимо учесть то обстоятельство, что при этом методе постоянные кровопотери ослабляют организм и приводят к понижению его сопротивляемости.

На материале нашей клиники по выжидательному методу было проведено 114 человек или 33%, причем среднее пребывание на койке равно было 8,4 койко-дня, заболеваемость 5,6%.

Больных с лихорадочным выкидышем прошло у нас за 7 месяцев 135.

По выжидательному методу больные оперировались: на 3-й день- 36 чел.; на 4-й день — 26, на 5-й день—12, на 6-й день — 9, на 7-й день —4, на 8-й день — 3 чел. Остальные случаи лихорадочного выкидыша были проведены частью активно, частью консервативно.

Из 344 больных с неполным выкидышем, прошедших через нашу клинику, подвергнуто было всего оперативному пособию: в 1-й день — 98, на 2-й — 37, на 3-й-—42, на 4-й — 28, на 5-й день — 13, на 6-й — 12, на 7-й день 5 чел., а всего 235 чел. или 68% (активный и выжидательный методы).

Какова была температурная реакция после оперативного вмешательства? На нашем материале повышение температуры после операции наблюдалось однократно у 22 чел., многократно — у 14 человек, у остальных не было температурной реакции.

Сторонники экспектативного метода также получают удовлетворительные результаты при его проведении; при проведении его мы исходили из того, что вопрос о выскабливании решается не количеством дней, прошедших со дня падения температуры до нормы, а общим состоянием больной, состоянием ее половой сферы, с учетом соответствующей общей картины крови.

Консервативный метод также является небезуспешным в соответствующих случаях. Но строго консервативный метод не всегда может быть полностью проведен, так как кровотечение и другие жизненные показания вынуждают врача вмешиваться активно. Несомненно, что пальцевое и инструментальное вмешательство связано с опасностью занесения в полость матки инфекции из влагалища или с поверхности наружных половых органов. Эти соображения заставляют некоторых авторов стремиться опорожнять матку путем применения лекарственных веществ для усиления ее сократительной способности. С этой целью ряд авторов применяет систематически небольшие дозы хинина. Венская университетская клиника предлагает 0, 25 хинина каждые ^х/₄ часа. Можно давать каждый час 0,2 хинина до 1,5. Как только наступают схватки, вводится межмышечно 2 куб. см питуикрина. Ряд германских клиницистов рекомендует, взамен питу- икрина, как более активно действующие вещество, гинерген.

В чем у всех авторов не встречается особых разногласий, это в применении строго консервативной терапии при инфекции, перешедшей границы матки, где лечению подлежит не сама матка с ее содержимым, а новый вне ее лежащий, инфицированный очаг. То обстоятельство, что при строго консервативном методе длительность пребывания на койке больной значительно больше, чем при активном и выжидательном, является также причиной того, что этот метод многими не проводится.

Длительность пребывания на койке при консервативном методе по данным Мгалобели—15 дней, Грюнштейна—14, Нейзера—16, Гарфункеля— 8 дней. По нашему материалу — 12,2 койко-дня. Что касается смертности при этом методе, то тут цифры у разных авторов значительно расходятся в зависимости от того, причисляет ли автор случаи осложненные, т. е. с локализацией инфекции вне матки, или он их не причисляет. Необходимо учесть, что этот метод может и должен быть применен в случаях, осложненных воспалительными процессами (высокая температура, явления со стороны придатков, клетчатки). По этому методу нами проведено 94 больных, все с исходом в выздоровление. Осложнения отмечены в 12% случаев.

Трудности выбора того или иного метода лечения лихорадочного аборта заставили многих искать решения вопроса в определении бактерийного содержимого полового трак га.

Многие авторы указывают на то, что в характере бактерийной флоры следует искать решения вопроса: применять консервативную терапию при наличии стрептококковой инфекции и проводить лечение активно при нестрептококковидных формах. Скробанский указывает, что даже тогда, когда мы в состоянии точно определить бактерийный характер инфекции яйца (для чего требуется определенный срок), это определение не может служить правильным показателем. Отмечено, что выскабливание, сделанное при гемолитическом, быстро выросшем стрептококке, может оканчиваться вполне удовлетворительно, а некоторые тяжелые формы инфекции получаются в тех случаях, когда при бактериологическом исследовании не находят совсем стрептококка или какого-нибудь другого вида патогенных бактерий.

Наши выводы в отношении терапии неполного и лихорадочного выкидыша таковы:

1. Не являясь сторонниками преимущественного применения того или иного метода' лечения, мы каждый случай индивидуализируем, строго придерживаясь показаний.

2. Консервативную терапию мы считаем возможным применять в тех случаях, когда инфекция уже перешла за пределы матки.

3. Активный метод мы считаем показанным в тех случаях, где нет соответствующих противопоказаний (болезненность матки и близлежащих ее отделов) и где процесс начался недавно

4. Случаи лихорадящего аборта, подозрительные по своему происхождению, следует по нашему мнению проводить выжидательно, переход к активному вмешательству возможен только при улучшении общих симптомов.