Ligamentum flavum as a source of formation of annular constrictions of the dural sac in closed fractures of the spine

Abstract

More than a hundred years have passed since Alban Smith first achieved successful results after surgery on the contents of the spinal canal for compression of the spinal cord as a result of a closed fracture. Despite considerable surgical experience and hundreds of observations, the problem of surgical treatment of spinal fractures complicated by nervous phenomena remains one of the controversial, topical and burning problems of neurosurgery today.

Full Text

Прошло более ста лет с тех пор как Албан Смит впервые добился удачных результатов после операции на содержимом позвоночного канала по поводу сдавления спинного мозга в результате закрытого перелома. Несмотря на значительный хирургический опыт и сотни наблюдений проблема хирургического лечения осложненных нервными явлениями переломов позвоночника остается одной из спорных, злободневных и животрепещущих проблем нейрохирургии и в наши дни.

Основными причинами, которые мешают окончательному разрешению вопроса о нейрохирургическом методе лечения, являются, с одной стороны, отсутствие у авторов значительных личных статистик, основанных на однородном клиническом материале, а с другой стороны., — сравнительная сложность оперативной техники при повреждениях позвоночника. Сборные статистики, основанные на различных наблюдениях в смысле сроков и самого характера повреждений спинного мозга, оболочек и ½ корешков— лишены убедительности. Случайные ламинэктомии в руках отдельных хирургов вне систематического культивирования этой операции чаще дают разочарования и поводы для отрицательного отношения к хирургическому методу лечения в целом.

До настоящего времени не разрешен вопрос относительно того, следует ли ограничиться одной ламинэктомией без вскрытия желтой связки и дурального мешка или же в каждом случае оперативного вмешательства необходимо ревизовать состояние спинного мозга.

Клиника профессора Поленова, обладая наибольшим в наше время материалом хирургических вмешательств при повреждениях содержимого позвоночного канала при переломах позвоночника, держится категорического мнения о необходимости доведения каждой операции ламинэктомии до своего логического конца, т.е. до осмотра содержимого дурального мешка, и возможного устранения всех патоморфологических изменений в нем.

В нашем сообщении мы бы хотели подчеркнуть значение разрывов желтой связки при закрытых переломах позвоночника в образовании типичных рубцовых образований, производящих глубокие органические изменения как твердой мозговой оболочки, так и арахноидальной, мягкой, а равно в самом спинном .мозгу, эти повреждения указывают на необходимость более ранних операций, с другой стороны, на недостаточность одной ламинэктомии.

Из 70 операций, произведенных по поводу повреждений содержимого позвоночного канала в результате закрытых переломов позвоночника, в 7 случаях, т. е. в 10%, мы прежде всего и чаще всего встречали образование мощных кольцевидных перетяжек дурального мешка, состоящих в основном из обрывков желтой связки.

Указанные патологические образования стояли в зависимости от локализации и характера повреждений позвоночника. Так, на 12 операций в шейном отделе — кольцевидная перетяжка дурального мешка была обнаружена в двух случаях, на 32 операции в грудном отделе позвоночника — в двух и на 26 операций в поясничном отделе—в трех случаях. По понятным причинам только повреждения задней стенки позвоночного канала в виде переломов или надломов дужек—дают надрывы желтой связки с последующим образованием мощных кольцевидных перетяжек дурального мешка.

По внешнему виду кольцевидная перетяжка имеет тот же желтоватый цвет; в свежих случаях повреждений позвоночник несколько более красный, в застарелых случаях приближающийся больше к характерному виду старой рубцовой ткани.

В двух случаях из семи в толще рубцовой перетяжки были найдены небольшие костные отломки дужек, интимно спаянные с твердой мозговой оболочкой и с общей массой самой перетяжки.

Перетяжка в виде полукольца обычно охватывает всю заднюю стенку дурального мешка, будучи очень прочно спаяна с дуральным мешком, а по бокам она часто припаяна к костной стенке позвоночного канала. Наиболее часто она занимает протяжение в 1-½ см. по длине дурального мешка и 2—5 мм толщиной.

Твердая мозговая оболочка в месте расположения кольцевидной перетяжки в большинстве случаев утолщена, плотна. Дуральный мешок в этом месте лишен синхронических с дыханием движений. При микроскопическом исследовании мы находили волокнистую соединительную ткань с большим развитием сосудов и отложением липоидов в свежих случаях. При застарелых повреждениях многолетней давности—при микроскопическом исследовании обнаруживалась типичная плотная рубцовая ткань.

Техника удаления кольцевидной перетяжки не представляет особых трудностей и обычно производится острым путем.

Кольцевидная перетяжка в зависимости от давности повреждения и своей мощности вызывает ряд разнообразных органических изменений и со стороны содержимого дурального мешка, как об этом говорят ниже приводимые наблюдения.

1. Больной Ш., 24 лет. Перелом тела С₅ без заметного смещения (рентгенография). Явления глубокого парапареза верхних конечностей и вялая параплегия нижних; паралич межреберных мышц. Анестезия всех видов поверхностной? чувствительности, начиная с С₄ сегмента. Операция через 9 недель (Maшанский. Между остистыми отростками 5-го и 6-го шейных позвонков диастаз, шириною в 1 см. Дужка С₄ смещена и налегает на дужку С₅. Часть дужки 5-го шейного позвонка подвижна. Под нею мощная кольцевидная перетяжка дурального мешка длиною в 1,5 см и толщиною 2 — 3 мм. При выделении рубца в нем найден кусок дужки. По вскрытии дурального мешка на уровне С₆ сегмента соответственно кольцевидной перетяжке кольцеобразное вдавление в веществе мозга.

Уже через месяц после операции значительное улучшение двигательных расстройств со стороны верхних конечностей, восстановился грудной тип дыхания, и улучшились расстройства чувствительности. В дальнейшем улучшение прогрессировало.

2. Больная П., 29 лет. Объективно: умеренный левосторонний сколиоз нижнего грудного и поясничного отдела. Тонус, мышечная сила нижних конечностей заметно понижены. Арефлексия области нижних конечностей. Гипэстезия справа соответственно L₂— L₄ сегментам. Очень резкие спонтанные боли в месте перелома. Рентгенография — компрессионный перелом тела Ь₂ со смещением его. Операция через три месяца после перелома (проф. Поленов). Дужка 2-го поясничного позвонка резко деформирована и смещена в позвоночный канал. После ламинэктомии дуральный мешок расправился и отошел кзади за счет выступающего костного клина Урбана, образованного переломанным телом 2-го поясничного позвонка. Дуральный мешок на уровне Ь₂ перетянут кольцевидной перетяжкой как бы странгуляционной бороздой. Твердая мозговая оболочка ниже перетяжки синюшна, отечна. В области conus medullars арахноидальная киста, блокирующая субарахноидальное пространство. Удаление кисты.

После операции совершенно исчезли спонтанные боли, восстановилась чувствительность, а также двигательные расстройства. Улучшение продолжалось в течение двух лет.

3. Б-ной С., 36 лет. Объективно: спастический парез тазовых органов и неодинаково выраженный парапарез нижних конечностей. Анестезия всех видов поверхностной чувствительности в области S₁—S₅.

Рентгенография. Компрессионный перелом тела L₁ Операция через 2 месяца после травмы (проф. Поленов). Межостистые связки между ДХII— L₁ отростками разорваны. Дужка утолщена и окружена рубцовой тканью. На уровне этой дужки плотное рубцовое образование, интимно спаянное с твердой мозговой оболочкой и окружавшее дуральный мешок кольцом в 1 —½ см длины, и 0,75 см толщины. Спинной мозг покрыт густой сетью расширенных сосудов. Арахноидальная оболочка спаяна с мягкой. После операции значительно улучшились чувствительные и тазовые расстройства.

4. Больная Е., 27 лет. Объективно: спастический парапарез нижних конечностей. Гипостезия всех видов кожной чувствительности с Д XII сегмента. Рентгенография — перелом тела L₅. Операция через 2 года. На уровне дужки 2-го поясничного позвонка кольцевидная перетяжка. В каудальном отделе дурального мешка корешки конского хвоста воспалены, гиперемированы и сращены между собою и стенкой сакрального канала. Арахноидальная киста.

После операции исчезли боли, полностью восстановились чувствительные и двигательные расстройства.

Остальные три наблюдения соответствуют только что приведенным как по характеру патологических изменений, так и по исходам операций.

Выводы. Во всех 7 случаях кольцевидных перетяжек дурального мешка были разрывы желтой связки, которая наряду с кровоизлиянием вела к образованию типичных, типа удавок, перетяжек дурального мешка.

Перетяжки эти всегда ведут к разнообразным органическим и функциональным в той или другой степени выраженным поражениям содержимого дурального мешка. Являясь наиболее убедительной клинической формой повреждений заключенных в позвоночном канале нервных образований, эти поражения являются бесспорными в отношении показаний для оперативного вмешательства в возможно ранние сроки.

Недостаточность одной декомпрессионной ламинэктомии без рассечения и удаления измененной желтой связки и без устранения интрадуральных изменений совершенно очевидна.