Желтая связка как источник образования кольцевидных перетяжек дурального мешка при закрытых переломах позвоночника

Аннотация

Прошло более ста лет с тех пор как Албан Смит впервые добился удачных результатов после операции на содержимом позвоночного канала по поводу сдавления спинного мозга в результате закрытого перелома. Несмотря на значительный хирургический опыт и сотни наблюдений проблема хирургического лечения осложненных нервными явлениями переломов позвоночника остается одной из спорных, злободневных и животрепещущих проблем нейрохирургии и в наши дни.

Полный текст

Основными причинами, которые мешают окончательному разрешению вопроса о нейрохирургическом методе лечения, являются, с одной стороны, отсутствие у авторов значительных личных статистик, основанных на однородном клиническом материале, а с другой стороны., — сравнительная сложность оперативной техники при повреждениях позвоночника. Сборные статистики, основанные на различных наблюдениях в смысле сроков и самого характера повреждений спинного мозга, оболочек и ½ корешков— лишены убедительности. Случайные ламинэктомии в руках отдельных хирургов вне систематического культивирования этой операции чаще дают разочарования и поводы для отрицательного отношения к хирургическому методу лечения в целом.

До настоящего времени не разрешен вопрос относительно того, следует ли ограничиться одной ламинэктомией без вскрытия желтой связки и дурального мешка или же в каждом случае оперативного вмешательства необходимо ревизовать состояние спинного мозга.

Клиника профессора Поленова, обладая наибольшим в наше время материалом хирургических вмешательств при повреждениях содержимого позвоночного канала при переломах позвоночника, держится категорического мнения о необходимости доведения каждой операции ламинэктомии до своего логического конца, т.е. до осмотра содержимого дурального мешка, и возможного устранения всех патоморфологических изменений в нем.

В нашем сообщении мы бы хотели подчеркнуть значение разрывов желтой связки при закрытых переломах позвоночника в образовании типичных рубцовых образований, производящих глубокие органические изменения как твердой мозговой оболочки, так и арахноидальной, мягкой, а равно в самом спинном .мозгу, эти повреждения указывают на необходимость более ранних операций, с другой стороны, на недостаточность одной ламинэктомии.

Из 70 операций, произведенных по поводу повреждений содержимого позвоночного канала в результате закрытых переломов позвоночника, в 7 случаях, т. е. в 10%, мы прежде всего и чаще всего встречали образование мощных кольцевидных перетяжек дурального мешка, состоящих в основном из обрывков желтой связки.

Указанные патологические образования стояли в зависимости от локализации и характера повреждений позвоночника. Так, на 12 операций в шейном отделе — кольцевидная перетяжка дурального мешка была обнаружена в двух случаях, на 32 операции в грудном отделе позвоночника — в двух и на 26 операций в поясничном отделе—в трех случаях. По понятным причинам только повреждения задней стенки позвоночного канала в виде переломов или надломов дужек—дают надрывы желтой связки с последующим образованием мощных кольцевидных перетяжек дурального мешка.

По внешнему виду кольцевидная перетяжка имеет тот же желтоватый цвет; в свежих случаях повреждений позвоночник несколько более красный, в застарелых случаях приближающийся больше к характерному виду старой рубцовой ткани.

В двух случаях из семи в толще рубцовой перетяжки были найдены небольшие костные отломки дужек, интимно спаянные с твердой мозговой оболочкой и с общей массой самой перетяжки.

Перетяжка в виде полукольца обычно охватывает всю заднюю стенку дурального мешка, будучи очень прочно спаяна с дуральным мешком, а по бокам она часто припаяна к костной стенке позвоночного канала. Наиболее часто она занимает протяжение в 1-½ см. по длине дурального мешка и 2—5 мм толщиной.

Твердая мозговая оболочка в месте расположения кольцевидной перетяжки в большинстве случаев утолщена, плотна. Дуральный мешок в этом месте лишен синхронических с дыханием движений. При микроскопическом исследовании мы находили волокнистую соединительную ткань с большим развитием сосудов и отложением липоидов в свежих случаях. При застарелых повреждениях многолетней давности—при микроскопическом исследовании обнаруживалась типичная плотная рубцовая ткань.

Техника удаления кольцевидной перетяжки не представляет особых трудностей и обычно производится острым путем.

Кольцевидная перетяжка в зависимости от давности повреждения и своей мощности вызывает ряд разнообразных органических изменений и со стороны содержимого дурального мешка, как об этом говорят ниже приводимые наблюдения.

1. Больной Ш., 24 лет. Перелом тела С₅ без заметного смещения (рентгенография). Явления глубокого парапареза верхних конечностей и вялая параплегия нижних; паралич межреберных мышц. Анестезия всех видов поверхностной? чувствительности, начиная с С₄ сегмента. Операция через 9 недель (Maшанский. Между остистыми отростками 5-го и 6-го шейных позвонков диастаз, шириною в 1 см. Дужка С₄ смещена и налегает на дужку С₅. Часть дужки 5-го шейного позвонка подвижна. Под нею мощная кольцевидная перетяжка дурального мешка длиною в 1,5 см и толщиною 2 — 3 мм. При выделении рубца в нем найден кусок дужки. По вскрытии дурального мешка на уровне С₆ сегмента соответственно кольцевидной перетяжке кольцеобразное вдавление в веществе мозга.

Уже через месяц после операции значительное улучшение двигательных расстройств со стороны верхних конечностей, восстановился грудной тип дыхания, и улучшились расстройства чувствительности. В дальнейшем улучшение прогрессировало.

2. Больная П., 29 лет. Объективно: умеренный левосторонний сколиоз нижнего грудного и поясничного отдела. Тонус, мышечная сила нижних конечностей заметно понижены. Арефлексия области нижних конечностей. Гипэстезия справа соответственно L₂— L₄ сегментам. Очень резкие спонтанные боли в месте перелома. Рентгенография — компрессионный перелом тела Ь₂ со смещением его. Операция через три месяца после перелома (проф. Поленов). Дужка 2-го поясничного позвонка резко деформирована и смещена в позвоночный канал. После ламинэктомии дуральный мешок расправился и отошел кзади за счет выступающего костного клина Урбана, образованного переломанным телом 2-го поясничного позвонка. Дуральный мешок на уровне Ь₂ перетянут кольцевидной перетяжкой как бы странгуляционной бороздой. Твердая мозговая оболочка ниже перетяжки синюшна, отечна. В области conus medullars арахноидальная киста, блокирующая субарахноидальное пространство. Удаление кисты.

После операции совершенно исчезли спонтанные боли, восстановилась чувствительность, а также двигательные расстройства. Улучшение продолжалось в течение двух лет.

3. Б-ной С., 36 лет. Объективно: спастический парез тазовых органов и неодинаково выраженный парапарез нижних конечностей. Анестезия всех видов поверхностной чувствительности в области S₁—S₅.

Рентгенография. Компрессионный перелом тела L₁ Операция через 2 месяца после травмы (проф. Поленов). Межостистые связки между ДХII— L₁ отростками разорваны. Дужка утолщена и окружена рубцовой тканью. На уровне этой дужки плотное рубцовое образование, интимно спаянное с твердой мозговой оболочкой и окружавшее дуральный мешок кольцом в 1 —½ см длины, и 0,75 см толщины. Спинной мозг покрыт густой сетью расширенных сосудов. Арахноидальная оболочка спаяна с мягкой. После операции значительно улучшились чувствительные и тазовые расстройства.

4. Больная Е., 27 лет. Объективно: спастический парапарез нижних конечностей. Гипостезия всех видов кожной чувствительности с Д XII сегмента. Рентгенография — перелом тела L₅. Операция через 2 года. На уровне дужки 2-го поясничного позвонка кольцевидная перетяжка. В каудальном отделе дурального мешка корешки конского хвоста воспалены, гиперемированы и сращены между собою и стенкой сакрального канала. Арахноидальная киста.

После операции исчезли боли, полностью восстановились чувствительные и двигательные расстройства.

Остальные три наблюдения соответствуют только что приведенным как по характеру патологических изменений, так и по исходам операций.

Выводы. Во всех 7 случаях кольцевидных перетяжек дурального мешка были разрывы желтой связки, которая наряду с кровоизлиянием вела к образованию типичных, типа удавок, перетяжек дурального мешка.

Перетяжки эти всегда ведут к разнообразным органическим и функциональным в той или другой степени выраженным поражениям содержимого дурального мешка. Являясь наиболее убедительной клинической формой повреждений заключенных в позвоночном канале нервных образований, эти поражения являются бесспорными в отношении показаний для оперативного вмешательства в возможно ранние сроки.

Недостаточность одной декомпрессионной ламинэктомии без рассечения и удаления измененной желтой связки и без устранения интрадуральных изменений совершенно очевидна.