About partial lung resections for cancer

Abstract

At present, both in domestic and foreign literature, there are different opinions on the issue of partial lung resections in cancer.

Full Text

В настоящее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеются различные мнения по вопросу частичных резекций легких при раке. Все хирурги, занимающиеся оперативным лечением бронхогенного рака, наряду с пневмонэктомиями прибегают нередко и к резекции одной или двух долей и даже сегментов легкого. Это объясняется тем, что большинство больных раком легкого вследствие преклонного возраста имеют сниженные функциональные показатели, характеризующие сердечно-сосудистую систему и состояние легочной ткани. Целью же хирургического лечения больных является не только спасение их жизни, но и сохранение максимальной полноценности функций организма. Это приобретает особое значение, если опухоль располагается на периферии легочной ткани и нет данных о вовлечении в процесс лимфатических, узлов средостения. В таких случаях оперативное вмешательство может быть ограничено частичной резекцией легкого.

По сводным данным А. Н. Новикова и В. В. Родионова, лобэктомии при раке зарубежными авторами применяются в 21,2% по отношению ко всем операциям, а оте­чественными хирургами — в 13,2%. За последние годы отмечается рост удельного веса лобэктомий среди других операций. Это говорит о том, что частичные резекции легких при раке прочно входят в хирургическую практику. Целесообразность их должна определяться изучением непосредственных и отдаленных результатов.

В нашей клинике с 1951 г. по 1963 г. выполнено 256 радикальных операций на легких по поводу рака, из них 68 частичных резекций, что составляет 26,5% от общего числа радикальных операций. Мужчин было 55 и женщин—13. В возрасте от 21 до 30 лет было 3, от 31 до 50 лет—17, от 51 до 70 — 48 больных.

Таблица 1

Распределение частичных резекций легких по годам

Период	Лобэкто­мии	Билобэк­томии	Клиновид­ные резекции	Всего частичных резекций
1951—1955 гг.	3	2	2	7
1956—1960 гг.	23	7	1	31
1961 — 1963 гг.	21	7	2	30
Итого:	47	16	5	68

Начав с единичных лобэктомий, в некоторых случаях по вынужденным показаниям мы постепенно увеличиваем число частичных резекций легкого при раке. Основанием для этого нам служит невысокая послеоперационная летальность (8%) и хорошее функциональное состояние организма в послеоперационном периоде.

Робинсон, Джонс и Мейер (1956), учитывая отдаленные результаты собственных наблюдений и наблюдений 227 опрошенных хирургов, пришли к выводу, что при правильно выбранных случаях лобэктомия дает такие же благоприятные исходы, как и пневмонэктомия. Такого мнения придерживаются Б. К- Осипов и Т. А. Алиева, Г. Г. Шаповальянц, А. Н. Новиков и В. В. Родионов и др.

У 59 больных опухоль располагалась на периферии легочной ткани и только у 9—в долевом бронхе. Последние опухоли по локализации мы относим к центральным. Обращает на себя внимание большая частота поражения раком правого легкого. Верхняя и нижняя доли поражаются одинаково часто.

Микроскопическая картина рака установлена у 64 больных.

Плоскоклеточный рак был у 31, из них у 5 — с ороговением, аденокарцинома — у 8, солидный рак — у 12, мелкоклеточный рак — у 8, скиррозный рак — у 2, полиморфный— у 1, альвеолярный — у 1 и коллоидный рак — у 1. У четырех больных результатами гистологического исследования удаленных опухолей мы не располагаем по техническим причинам.

В хирургическом лечении рака легкого центральным вопросом является определение объема оперативного вмешательства. Показанием к удалению доли легкого (билобэктомии) мы считаем периферическое расположение опухоли без вовлечения в процесс лимфатических узлов средостения. В этом нам помогает экспресс-метод цитологического исследования пунктатов опухолей и лимфатических узлов, получаемых нами на операционном столе, который мы применяем в клинике с 1959 г. (М. Ф. Карпов с соавторами, 1962).

Локализация опухолей

Таблица 2

Доля легкого	Правое легкое	Левое легкое	Всего
Верхняя	19	7	26
Нижняя	17	10	27
Средняя	6	-	6
Долевой бронх	7	2	9
Итого	49	19	68

У больных преклонного возраста со сниженными показателями внешнего дыхания и сердечной деятельности мы производили удаление одной или двух долей легкого и при расположении опухоли в сегментарном бронхе 2 и 3 порядка (их следует отнести к промежуточной локализации) или при отдельных увеличенных бронхопульмональных узлах. Частичная резекция легкого при этом сопровождается удалением одним препаратом одной или двух долей (справа) с лимфоузлами и клетчаткой корня легкого и средостения с учетом анатомо-физиологических особенностей лимфатических путей легкого.

Приводим одно из наблюдений.

М., 66 лет, поступил в клинику 15/11 1962 г. с жалобами на кашель со слизистой мокротой до 50 мл за сутки. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, сухой плеврит, малярию. Курит много с детства. Заболел за два месяца до поступления остро. Внезапно повысилась температура, появился сильный сухой кашель, тупые боли в груди справа. Амбулаторно лечился от гриппа. После рентгеноскопии грудной клетки был направлен в клинику.

Общее состояние удовлетворительное. Упитан. Границы сердца умеренно расширены, тоны приглушены. Пульс 84, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 155/80 мм. В легких укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в области 3, 4 ребер и в правой подмышечной.

Гем. —88%, Э —4800000, Л. —4200, э —1%, п —3%, с —63%, л —31%, м — 2%, РОЭ—15 мм/час. Моча в норме. В мокроте слизисто-гнойного характера обнаружены скопления резко атипических клеток, свежие эритроциты до 10—15 в по­ле зрения.

Рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. В задне-латеральном отделе верхней доли правого легкого — периферическое затемнение с четкими контурами, интенсивное, равномерное. На томограмме бронхи проходимы, отдельные увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы.

Диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого.

2/ІІІ-62 г. под интубационным наркозом с управляемым дыханием передне-боковым доступом в IV межреберье справа без пересечения ребер произведена верхняя лобэктомия. При экспрессцитологическом исследовании бронхопульмонального лимфатического узла раковых клеток не найдено. В заднем сегменте верхней доли опухоль 6\5 см. Гистологическое строение опухоли — плоскоклеточный рак без ороговения.

Послеоперационное течение гладкое. Выписан на 20 день после операции. В настоящее время состояние удовлетворительное.

Заслуживает внимания при выборе объема оперативного вмешательства при раке легкого вывод Т. А. Алиевой, сделанный на основании литературных данных и собственных наблюдений, о том, что при периферическом расположении опухоли наблюдается более частое метастазирование гематогенным путем.

У 5 больных нами выполнена клиновидная резекция легкого. Резервы дыхательной функции у них были столь низкими, что даже лобэктомия оказалась непереносимой. У одного из этих больных одновременно с удалением опухоли легкого в пределах здоровых тканей резецированы частично два ребра, которые были вовлечены в раковый процесс. У двух больных клиновидная резекция выполнена ввиду неясности диагноза. Клинически диагностировалась туберкулома.

При удалении долей верхней, верхней и средней мы пользуемся передне-боковым доступом в IV межреберье без пересечения ребер. Техника радикальной лобэктомии для каждой из долей легкого как правого, так и левого является различ­ной и отличается от такой же операции при гнойных заболеваниях и туберкулезе.

Нижние лобэктомии предпочитаем осуществлять боковым доступом в VI межреберье. Этот доступ дает возможность легче и менее травматично для больного выделить нижнюю долю из сращений. У семи больных удаление долей легкого сочеталось с резекцией соседних органов: у четырех резецированы значительные участки костальной плевры, у одного — часть диафрагмы, у одного — части двух ребер и еще у одного — части межреберных мышц.

Таблица 3

Виды операций

Удаляемые доли	Правое легкое	Левое легкое	Всего
Верхняя	13**	9*	22***
Средняя	5	—	5
Нижняя	14**	10	24**
Верхняя и средняя	7	—	7
Нижняя и средняя	10	—	10
Итого	49****	19*	68*****

Семь операций выполнено под местной анестезией, остальные — под интубационным наркозом с управляемым дыханием. Если операция сопровождается значительной травматичностью, то в бронх добавляется местная анестезия 1% раствором новокаина. Перед зашиванием раны грудной стенки проводим спирт-новокаиновую блокаду межреберных нервов для профилактики болей. Иногда повторяем ее в после­операционном периоде.

Из 63 больных после лоб- и билобэктомий в клинике умерло 6 человек (8%). Одна больная умерла от асфиксии вследствие закупорки главного бронха здоровой стороны опухолью. Эта была женщина 26 лет, поступившая в клинику с диагнозом «бронхоэктатическая болезнь». В результате клинико-рентгенологического исследования диагностированы двухсторонние бронхоэктазы с ателектазом нижней доли правого легкого. Через десять дней после поступления ей под интубационным наркозом с управляемым дыханием произведена нижняя лобэктомия правого легкого. Во время операции наступил летальный исход. При вскрытии установлен рак (плоскоклеточный) нижнедолевого бронха справа. Остальные пять больных умерли в клинике в различные сроки послеоперационного периода. Причины летальности: эмболия легочной артерии (1), недостаточность культи бронха и эмпиема плевральной плоскости (2, у одного — в сочетании с отдаленными метастазами), сердечно-легочная недостаточность в связи с пневмонией в оставшейся доле (1) ив здоровом легком (1). Остальные больные выписаны из клиники по выздоровлении.

В первом периоде (1951—1956 гг.) на 5 операций не было летальных исходов. У одного больного была недостаточность культи бронха, осложненная эмпиемой плевральной полости. Осложнение к выписке было излечено.

С 1956 по 1960 г. на 30 операций было 4 летальных исхода. Кроме этих осложнений, явившихся причиной летальности, у двух больных была недостаточность культи бронха с развившейся эмпиемой плевральной полости, и у одного — эмпиема плевральной полости и торакальный свищ. Все трое были выписаны после излечения осложнений.

И, наконец, за последние три года на 28 операций было два летальных исхода вследствие сердечно-легочной недостаточности в сочетании с пневмонией у одного в оставшейся доле, у другого — в здоровом легком. У одного больного в послеоперационном периоде развился отек легкого. Трахеостомия и настойчивая комплексная терапия дали возможность справиться с этим осложнением, и больной был выписан по выздоровлении. Таким образом, наиболее частым и серьезным осложнением при лобэктомиях являются бронхиальные свищи в сочетании с эмпиемой плевральной полости. У трех больных из пяти с этим осложнением удалось справиться консерва­тивными мероприятиями.

Из 62 выписанных из клиники больных удалось проследить за судьбами 56 человек. Умерли в срок до 6 месяцев —6, до года — 8. до 2 лет — 5, до 3 лет — 2. По состоянию на 1/1 1963 г. живы 35 человек. Живут более 6 месяцев 7, до 6 месяцев — 4, до 2 лет — 8, до 3 лет — 7, до 4 лет — 5, до 5 лет — 2, до 6 лет — 2 человека.

Сравнивая непосредственные и отдаленные результаты пневмонэктомий и частичных резекций легких при раке, мы пришли к выводу, что невысокая послеоперационная летальность, небольшая частота осложнений и хорошее функциональное состояние организма в послеоперационном периоде делают лоб- и билобэктомии вполне обоснованными у определенной категории больных. Противопоставлять эти два метода (пневмонэктомии и частичные резекции легких при раке) не следует. Правильный выбор их должен обосновываться соответствующими показаниями.