Experience of lung resections according to the data of the tuberculosis interdistrict dispensary

Abstract

In the complex treatment of patients with cavernous pulmonary tuberculosis, resection has taken a prominent place. It began to be performed in regional and district dispensaries.

Full Text

В комплексном лечении больных кавернозным туберкулезом легких резекция заняла видное место. Ее стали выполнять в областных и районных диспансерах.

За 1957—1963 гг. нами произведена 61 резекция у 45 мужчин и 15 женщин.

Методика операции нами заимствована из хирургической клиники (зав. — проф. Л. К. Богуш) института туберкулеза М3 СССР. Из числа оперированных больных с туберкулезом легких было 48 и с заболеваниями иного характера—12. В возрасте 14 лет был один, 18—24— 17, 25—44 — 37 и 45—54 — 5 больных. С туберкулемами было 6, кавернозным туберкулезом — 28, хроническим фиброзно-кавернозным—14, с хроническим нагноением — 8, поликистозом — 2, эхинококком — один и раком легкого— один больной. У каждого четвертого туберкулезного больного было кровохарканье или кровотечение до операции. Двух больных оперировали на высоте легочного кровотечения по жизненным показаниям. Из 12 нетуберкулезных больных у 7 были повторные кровохаркания и кровотечения. У 4 больных до операции диагностировали туберкулез легких, а при операции оказались: поликистоз — у 1, эхинококкоз — у 1 и хроническое нагноение легких — у 2 больных.

14 больных оперированы после первой, 20 — после второй, 12 — после третьей, 8 — после четвертой и 6 — после пятой госпитализации.

Пять операций выполнено под местной анестезией и 56 — под интубационным эфирно-закисно-кислородным наркозом с применением релаксантов. Плевральная полость вскрывалась из передне-бокового доступа в третьем межреберье, при резекции нижней доли — через задне-боковой доступ.

Основное количество осложнений наблюдалось в 1957—1958 гг. в период освоения техники операции при раздельной обработке элементов корня легкого. Из 8 резекций в 5 случаях были осложнения с одним летальным исходом вследствие воздушной эмболии, при нарушении целостности нижней легочной вены.

В другом случае, у больного И., 27 лет, во время пульмонэктомии при фиксации тупфером корня легкого соскользнули лигатуры (центральная была прошита) с верхней легочной вены. Больной выписан из стационара через 2 месяца после операции в удовлетворительном состоянии. У 3 больных развились эмпиемы, из них у 2 с бронхиальными свищами.

Из последующих 53 резекций, произведенных с помощью аппарата УДЛ-60, было 8 осложнений с четырьмя летальными исходами: от травматического шока во время операции резекции, острой почечной недостаточности на 9 день, позднего внутриплеврального кровотечения на фоне острого психоза — на 12 день и острого инфаркта миокарда — через 13 часов после операции.

Из других осложнений у 4 больных оказались остаточные полости, которые исчезли после наложения пневмоторакса у двух в течение 4—6 недель и с применением только дыхательной гимнастики у остальных двух больных в течение 3—4 недель.

При применении аппарата УКЛ-60 ни разу не было несостоятельности культи бронха.

В течение последних 3 лет частичные резекции легкого сочетались с внутренней ограниченной 3—4-ребериой торакопластикой для предупреждения обострения туберкулезного процесса. Всего нами сделано 12 лобэктомий и комбинированных резекций с одномоментной внутренней торакопластикой из-за недостаточного расправления оставшихся участков легкого. Одна из четырех плевропульмонэктомий дополнена одномоментной расширенной верхне-задней 5-реберной торакопластикой с целью предупреждения бронхиального свища и эмпиемы, а также перенапряжения оставшегося легкого. У больной в оставшемся легком были очаги туберкулеза средней плотности. Наблюдение за больной в течение 4,5 лет подтверждает правильность тактики и выбора хирургического вмешательства.

У 2 больных после пульмонэктомии развилась тотальная эмпиема. Примененная трехэтапная торакопластика до появления бронхиального свища у одного больного 28 лет в раннем послеоперационном периоде устранила эмпиему. Другому больному X., 27 лет, тоже была сделана трехэтапная торакопластика, но безуспешно (появился бронхиальный свищ).

Всего произведено 4 плевропульмонэктомий, 4 пневмонэктомии, 26 лобэктомий,. 9 комбинированных резекций, 17 сегментэктомий и одно удаление легочной кисты с междолевой локализацией.

Из 61 операции в 24 отмечено то или иное расхождение в топической диагности­ке, что изменило объем хирургического вмешательства.

В правом легком сделано 35 резекций, в левом — 26.

Клиническое выздоровление наступило у 33 больных, улучшение — у 12, ухуд­шение— у 10, умерло в связи с операцией — 5. Ухудшение состояния больного насту­пило после операции на первом году у 9 и на втором — у одного. Обострения на оперированном легком были у 7 и на другом легком — у 3 больных, после удаления всего легкого — у одного, доли легкого — у 5, сегментов — у 3 и комбинированных резекций — у одного. У 6 больных процесс был кавернозным и у 4 — фиброзно-кавер­нозным.

От обострений и рецидивов туберкулеза умерло 5 больных в срок от 2 до 5 лет.

Анализ историй болезни больных, в которых указаны осложнения, в ряде слу­чаев с летальным исходом, позволил детально охарактеризовать дефекты и ошибки,, допущенные при анестезии, операции и в послеоперационном периоде, что принесло большую пользу делу.

Лечение в послеоперационном периоде проводилось в стационаре всеми тремя основными противотуберкулезными препаратами от 2 до 8 месяцев, после чего больные направлялись на санаторное лечение. 32 больных продолжали профилакти­ческий прием весной и осенью по 2—3 месяца двух основных противотуберкулезных препаратов (фтивазид и ПАСК) на протяжении двух лет.

Из числа больных, излеченных от туберкулеза, 17 вернулись к своей прежней работе, 11 трудоустроены на более легкие работы, 5 (с прогрессирующим процессом) стали инвалидами II группы.

ВЫВОДЫ

1. Одновременное выполнение с резекцией легкого частичной внутренней торако­пластики предупреждает возникновение остаточных полостей, эмпием, уменьшает число бронхиальных свищей, предупреждает перерастяжение остающейся части легкого и обострение в нем очагов туберкулеза.
2. При обнаружении у больного ТБ в мокроте, устойчивых к стрептомицину и фтивазиду, при выборе оперативного вмешательства следует отдать предпочтение кол­лапсохирургическим вмешательствам.
3. Прогрессирование туберкулезного процесса, как правило, отмечается в первом и реже — втором году после операции. Поэтому лечение должно проводиться не менее чем двумя основными препаратами в первом году и в виде профилактического курса весной и осенью на втором году после операции.
4. Если в стационаре есть диспансер с диагностическим отделением, мы считаем возможным, в показанных случаях, проводить операции легочным больным с неясной этиологией процесса.