Bronchial motility in apnea

Abstract

The introduction of bronchography into clinical practice prompted the study of the motility of the tracheobronchial tree.

Full Text

Внедрение в клиническую практику бронхографии послужило толчком к изучению моторики трахеобронхиального дерева.

Контрастное вещество, введенное в трахеобронхиальное дерево, при рентгенологическом наблюдении позволяет изучать изменения калибра, длины и взаиморасположения бронхов в различные фазы дыхания. С другой стороны, являясь механическим и химическим раздражителем для слизистой дыхательных путей, оно мобилизует физиологические механизмы самоочищения.

Гистологическое строение миоэластических комплексов бронхиальной стенки сви­детельствует об их особенно интенсивной деятельности. Бронхиальная стенка, в частности вблизи бронхиальных устьев, обильно иннервирована.

Ди Риензо (1949) описал и документировал серийными бронхограммами спастические сужения бронхиальных устьев при выдохе. Его данные были подтверждены С. А. Оганесяном (1958), который наблюдал преходящие спазмы «бронхиальных сфинктеров» в 1% случаев.

Известны клинические и экспериментальные доказательства склонности трахео­бронхиального дерева к спазмам и изменениям калибра под влиянием спазмолитических или раздражающих средств.

Большинство исследователей представляет себе механизм вентиляторных движений бронхов следующим образом: инспираторные перемещения и изменения объема бронхов пассивны, сокращение же и сужение бронхов при выдохе в значительной степени связаны с деятельностью бронхиальных мышц и тягой растянувшихся во время вдоха эластических волокон. Издавна существует мнение о перистальтике бронхов. Термин этот впервые применил Хенле (1890).

Рентгеноскопические наблюдения во время бронхографии убедили многих иссле­дователей в наличии перистальтики.

Однако настойчивые попытки документировать бронхиальную перистальтику в клинических условиях (С. А. Оганесян — 1958, Д. М. Злыдников — 1959) не увенчались успехом. Сложилось мнение, что вентиляционная функция дыхательных путей обеспечивает и экспекторацию. Кинетической энергии дыхания вполне достаточно для очищения бронхов; вытекающий во время выдоха воздух увлекает за собой содержимое мелких бронхов, а из трахеи оно выбрасывается, кроме того, и кашлевыми толчками.

Сторонники данной концепции полагают, что суммация дыхательных перемещений бронхов и изменений их тонуса симулируют самостоятельные движения.

Применяя с 1961 г. бронхографию под интубационным наркозом с применением мышечных релаксантов (обследовано 1151 легкое), мы имели возможность изучить моторику бронхов в апноэ при выключенном (в течение 2—5 мин,) дыхании.

Представилось возможным наблюдать несколько разновидностей двигательной активности бронхов, не зависящей от дыхания.

1. Спазмы «бронхиальных устьев», описанные Ди Риензо и С. А. Оганесяном при обследовании под местной анестезией. Считалось, что они возникают во время выдоха.
2. Увеличение просвета отдельных бронхов. Изолированные бронхиальные ветви на фоне бронхов нормального калибра представляются резко расширенными на всем протяжении. Контуры их при этом остаются ровными. Очевидно, подобные случаи привели к убеждению о наличии «функциональных бронхоэктазов». Повторно сделанные (иногда в пределах одного исследования на протяжении 1—3 мин) бронхограммы демонстрируют сужение бронха до нормы.
3. Сокращения отдельных участков бронхиального дерева в виде: а) изолирован­ных «перехватов» различной протяженности, б) сегментирующих спазмов, которые придают бронху четкообразный вид, в) неравномерного сокращения бронхиальной стенки, приобретающей мелкозубчатые контуры, г) крупноволнового спазма (рис. 1-2).

Рис.1

Рис.2

4. Тотальный бронхоспазм. Контрактура бронхиальной мускулатуры может захватывать все бронхи одного или обоих легких. Бронхографическая картина при этом может быть трех типов: а) бронхи всех порядков, начиная с первого, резко сужейы. Контуры их ровны. Количество периферических разветвлений уменьшено, иногда очень значительно; б) просветы бронхов первого — второго порядков неравномерны, контуры мелкозубчаты, что свидетельствует, вероятно, о неравномерном сокращении мышц по ходу бронхиальной стенки. Периферические бронхи не заполняются; в) просветы бронхов в общем не сужены, но по ходу их отмечаются регулярные глубокие втяжения. Рентгенологическая картина больше всего напоминает перистальтирующий кишечник.

При выраженном тотальном бронхоспазме иногда удается заполнить бронхиальное дерево лишь форсированным введением контрастного вещества. «Препятствие» имеет, по-видимому, функциональный характер и локализуется в бронхах 3—5-го порядка, так как после преодоления сопротивления на этом уровне контраст как бы «прорывается» на периферию и заполняет ацинусы.

Применение спазмолитических средств и специальной подготовки не всегда снимает бронхоспазм.

5. Дискинезия трахеобронхиального дерева характеризуется дилатацией крупных и спазмом более мелких бронхов, давая причудливые бронхографические картины.

Таким образом, складывается впечатление, что у бронхиального дерева имеется отчетливая моторика, не зависящая от дыхательных движений легкого и грудной клетки. Так как она обнаруживается и в здоровых бронхах, и при разнообразной бронхо-легочной патологии, логично предположить, что она свойственна здоровой бронхиальной стенке, но может сохраняться и в патологических условиях, пока не разрушены миоэластические комплексы и иннервационные связи. Гиперкинетические реакции в виде бронхоспазмов на протяжении — особенно тотальных контрактур бронхиальной мускулатуры — свидетельствуют о патологическом состоянии бронхиального дерева.

Ввиду того, что контрастное вещество является инородным телом и химически раздражающим агентом, движения бронхов, наблюдаемые при его введении, можно отнести к механизмам экспекторации. Следовательно, самоочищение бронхиального дерева — процесс, связанный с активными движениями бронхов.

Из этого видно, что бронхограмма документирует не только анатомические изме­нения бронхиального дерева, но и его функциональное состояние, о чем нельзя забывать при чтении бронхограммы (например, нераспознанный функциональный бронхо­стеноз может привести к неоправданной операции). О значительных функциональных наслоениях можно думать при обнаружении у бронхов фестончатых или мелкозуб­чатых четких контуров, регулярно расположенных втяжений бронхиальной стенки, при сегментированных бронхах. Большое значение имеет также несоответствие между выраженными бронхографическими изменениями и ненарушенной вентиляцией.

Для профилактики диагностических затруднений перед бронхографией рекомендуется проводить лечение спазмолитиками.

Тотальный бронхоспазм, обнаруживаемый в процессе исследования, говорит о гиперкинетической реакции бронхов. В подобных случаях можно ждать астмоидных проявлений в ближайшие часы после бронхографии или в послеоперационном периоде. Эти больные требуют индивидуального поста в течение 6—8 час. после бронхографии, так как иногда возникает необходимость в принятии срочных мер для купирования бронхоспазма.

Повышенная реактивность бронхиального' дерева, кроме тонических сокращений его на всем протяжении или в отдельных участках, может вести и к контрактуре бронхиолярной и легочной мускулатуры — ателектазу. В настоящее время не вызывает сомнений, что наряду с обтурационными ателектазами, причиной которых служит закупорка бронха, существуют и рефлекторные. Они возникают вследствие раздражения слизистой бронха, в связи с висцеро-бронхиальными рефлексами (с легкого, плевры, желчного пузыря, желудка, брюшины) и т. п. Причиной их может быть только рефлекторный спазм бронхо-легочной мускулатуры и вазомоторные нарушения на уровне капилляров, так как сокращение и серозный отек легочной ткани наступают в течение нескольких мин, а иногда и сек, в то время как по литературным данным для резорбции воздуха из альвеол требуется 6—8 часов.

Ателектаз, как редкое осложнение бронхографического исследования под местной анестезией, был описан в клинике (Якобеус с сотрудниками, 1929) и в эксперименте (С. А. Рейнберг и Н. Ф. Першина, 1946).

Е. Л. Кевеш, Б. Н. Бандалин и Г. Л. Рубанович (1963), основываясь на опыте контрастного обследования бронхов под интубационным наркозом у 250 больных, указывают, что единственным осложнением бывают долевые и сегментарные ателектазы у детей. Они имеют преходящий характер и разрешаются сразу же после аспирации контрастного вещества.

На нашем материале ателектаз во время бронхографии чаще встречался у детей и подростков, однако возникал и у больных четвертого десятилетия жизни.

Существует мнение, что ателектазы при бронхографии обнаруживаются в участках легкого со здоровыми бронхами (Якобеус с сотрудниками, С. А. Рейнберг и Н. Ф. Першина).

Мы, напротив, полагаем, что склонность к контрактильным реакциям легочной паренхимы, равно как и к бронхоспазмам, является проявлением патологии. Это согла­суется с клиническими наблюдениями (Фишер, 1952, Ди Риензо и Вебер, 1960) и с анатомическими исследованиями (С. А. Бувайло, 1953, Корссен, 1963), которые выя­вили у больных с хроническими неспецифическими легочными заболеваниями значитель­ную гипертрофию альвеолярной мускулатуры.

Изучая послеоперационные осложнения у больных, перенесших частичные резекции легкого, сотрудник нашего отделения H. Н. Морозов (1964) обнаружил, что упорные рецидивирующие ателектазы на стороне операции у этих больных обычно встречаются в тех случаях, где во время бронхографии выявлены бронхоспазмы или склонность к контрактуре легочной паренхимы в виде преходящего ателектаза.

Следовательно, клиническое значение независимой от дыхания моторики бронхов состоит в том, что: 1) их спастическое состояние может симулировать тяжелую деформацию или даже органический бронхостеноз; 2) склонность к выраженным спазмам или контрактурам легкого во время бронхографии может быть предвестником астмоидных состояний или рецидивирующих ателектазов в послеоперационном периоде.