Целесообразны ли спленэктомия или перевязка селезеночной артерии при циррозе печени?

Аннотация

Нередко ведущими симптомами в клинике цирроза печени бывают признаки портальной гипертензии. Одним из грозных симптомов является кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка. Для его профилактики до недавнего времени довольно широко прибегали к спленэктомии, полагая, что удаление селезенки способствует значительной разгрузке портальной системы.

Полный текст

Нередко ведущими симптомами в клинике цирроза печени бывают признаки портальной гипертензии. Одним из грозных симптомов является кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка. Для его профилактики до недавнего времени довольно широко прибегали к спленэктомии, полагая, что удаление селезенки способствует значительной разгрузке портальной системы. Однако опыт показал, что это мероприятие далеко не всегда уменьшает симптомы портальной гипертонии, а иногда наоборот, провоцирует появление массивных кровотечений, в том числе и в ближайшие дни после операции.

Произведя за последнее время спленэктомию у 9 больных, мы наблюдали массив­ное кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка в ближайшие 4—21 сутки после операции у 2 и вскоре после выписки из клиники — у одного.

Каждый хирург, которому приходилось оперировать больных с портальной гипертензией, не раз убеждался, что у них подчас резко выражен периспленит. В имеющихся спайках налицо развитые венозные анастомозы с забрюшинным (околопочечным) пространством, боковой брюшной стенкой и диафрагмой. Спленэктомия в таких случаях неизбежно связана с рассечением спаек, а, следовательно, и с нарушением мощного сосудистого коллектора, в определенной степени компенсирующего затруднение кровотока через печень. Эта ставит организм в невыгодные, затруднительные условия, особенно вскоре после удаления селезенки. После сочетания спленэктомии с органными .анастомозами (оментогепато- или ренопексия) улучшение кровообращения наступает не сразу, а только через 3—4 месяца. У ряда больных после указанного срока состояние их значительно улучшилось, но у некоторых фиксация сальника к печени не повела к развитию сосудистой сети (это констатировано при контрольной лапароскопии), чем в определенной степени можно объяснить отсутствие улучшения самочувствия.

В 1882 г. Лука и Лангенбух предложили, несмотря на обширные сращения, при выраженных технических трудностях для спленэктомии прибегать к перевязке селезеночной артерии. Первые попытки применения метода в клинике оказались неблагоприятными. Лишь в 1904 г. Ланц, а в 1918 г. Блейн успешно использовали его в своей практике. Однако летальные исходы после перевязки селезеночной артерии неоднократно описывались и в последующие годы. Более детальное изучение причин позволило выявить, что основной причиной является нарушение питания поджелудочной железы, а также нарушение кровообращения в селезенке. Многие авторы (С. С. Гирголав, Карьер, Ванвер) склонны были связывать этот факт с перевязкой всех ветвей селезеночной артерии и рекомендовали сохранять короткие желудочные артерии (Габерер, С. С. Аведисов) или левую желудочносальниковую артерию (Фолькман, Штубенраух).

Из работ последних лет в этом отношении заслуживают внимания сообщения А. С. Чечулина, А. М. Сазонова, С. И. Маслова (1958) и И. Э. Гаджиевой (1959). А. С. Чечулин с соавторами наблюдали больного с некрозом поджелудочной железы, появившимся после спленэктомии. Исход был летальным. Основной причиной некроза авторы считали ишемию органа. В связи с этим ими предпринято изучение системы кровоснабжения селезенки и поджелудочной железы. Они пришли к выводу о недопустимости перевязки селезеночной артерии на. протяжении.

И. Э. Гаджиевой данный вопрос изучен еще более детально. Анализируя результаты четырех серий опытов, она пришла к выводу, что наиболее благоприятной является перевязка селезеночной артерии на протяжении с обязательной сохранностью левой желудочно-сальниковой артерии.

Наиболее активным сторонником целесообразности перевязки селезеночной артерии при портальной гипертензии был В. Я. Брайцев, пропагандировавший свою точку зрения по этому вопросу с 1935 г. Так, в 1963 г. он сообщил о благоприятном использовании метода у 4 больных, имевших до операции асцит, расширение вен пищевода. Перевязку селезеночной артерии в сочетании с тем или иным вариантом оментофиксапии он считал наиболее целесообразным видом вмешательства у больных с портальной гипертонией.

Мы применили этот метод за последнее время у 3 больных, при этом у 2 из них были веские основания рассматривать осложнения, связанные с перевязкой селезеночной артерии в качестве одной из основных причин летального исхода.

Для подтверждения сказанного приведем краткие выписки из историй болезни

О., 48 лет, в течение 8 лет страдала портальным циррозом печени. Кровотечений не было. При обследовании в клинике констатировали тяжелую степень декомпенсации заболевания, резкую спленомегалию (нижний полюс селезенки определялся ниже крыла подвздошной кости). Налицо был рефрактерный асцит. Давление в печени — 290 мм. вод. ст., в селезенке — 310, в брюшной полости — 400, в вене большого сальника — 270. Принимая во внимание тяжесть состояния, резкое увеличение селезенки и резчайший периспленит, обнаруженный при операции, отсутствие указаний на кровотечения, признали допустимой минимальную травму-перевязку селезеночной артерии и оментогепатофиксацию. Осложнений во время операции не было. Селезеночная артерия перевязана на уровне тела поджелудочной железы с сохранением коротких желудочных и левой желудочно-сальниковой артерии. Давление в селезенке после этого снизилось до 180 мм. вод. ст., в печени — до 130.

Через 41 сутки после вмешательства наступила смерть больной. В послеоперацион­ном периоде неоднократно отмечены приступы сильных болей в области увеличенной селезенки, что имело место многократно и ранее. При аутопсии обнаружены множественные инфаркты селезенки. Судя по макро- и микроскопической картине, с момента появления одних из них прошел длительный промежуток времени, а другие были свежими. После операции наступило расплавление одного из инфарктов с прорывом содержимого в забрюшинное пространство, что повело к формированию гнойника в ложе поджелудочной железы.

Смерть больной наступила на фоне печеночной недостаточности, но несомненно, что развитие описанного осложнения после перевязки селезеночной артерии сыграло очень важную роль в появлении комы.

При подобном описанному в предыдущем наблюдении детальном обследовании больного С., 58 лет, установили, что он страдает портальным циррозом печени после болезни Боткина в стадии тяжелой декомпенсации. Давление в печени у него 320 мм вод. ст., в селезенке — 245.

Тяжесть состояния побудила к минимально травматическому вмешательству — перевязке селезеночной артерии и оментогепатофиксации. Селезенка была увеличенной, покрыта коричневато-серым налетом. Печень резко атрофирована, зернисто изменена по типу портального цирроза. Селезеночная артерия перевязана на протяжении с сохранением коротких желудочных и левой желудочносальниковой артерий. После ее перевязки показатели гепатоманомегрии снизились до 230, а спленоманометрии — до 90 мм вод. ст. Наряду с общепринятым в послеоперационном периоде лечением проводили постоянную оксигенацию портальной крови путем введения кислорода в тонкую кишку через зонд, проведенный через носовой ход. При появлении симптомов печеночной недостаточности с переходом в кому на 11 сутки наступила смерть больного. При аутопсии обнаружен перитонит, наиболее выраженный в зоне селезенки, а в последней имелись множественные геморрагические инфаркты.

Появление инфарктов селезенки после перевязки ее артерии при столь тяжелом состоянии больного в послеоперационном периоде, несомненно, способствовало его отягощению и сыграло определенную роль в развитии перитонита.

Таким образом, наш первый опыт применения перевязки селезеночной артерии при циррозе печени оказался неблагоприятным. Мы, конечно, отдаем себе отчет в том, что детальный исход отчасти связан с весьма тяжелым состоянием оперированных больных, однако присоединившиеся в результате ишемии органа осложнения также способствовали наступлению смерти. В результате у нас нет оснований присоединиться к положи-’ тельной оценке этой операции, столь настойчиво отстаиваемой В. Я. Брайцевым.