ОДОНТОГЕННЫЕ ОСТЕОМИЕЛИТЫ У ДЕТЕЙ

Аннотация

Одонтогенный остеомиелит часто встречается в детском возрасте. В. развитии остеомиелита имеет большое значение происходящая перестройка формы и величины и более тонкая структура челюстей.

Полный текст

По данным Г. А. Васильева и Е. А. Сусловой, остеомиелит челюстей чаще всего (62,52%) встречается у детей в период смены молочных зубов постоянными; в 27,8% — при наличии только молочного прикуса; в 9% — в период прорезывания молочных зубов.

Важным фактором является анатомо-топографическое строение челюсти в детском возрасте. Кортикальная пластинка пронизана кровеносными сосудами и лимфатическими щелями, гаверсовые каналы более широкие, костные трабекулы гораздо тоньше и нежнее, чем у взрослых. Между ними имеются значительные поля миелоидного костного мозга, которые менее устойчивы, чем желтый костный мозг. Все это создает более благоприятные условия для распространения инфекционного процесса в детских челюстях. Распространению воспалительного процесса может способствовать обильная сосудистая сеть, особенно богатая экстраоссальная система кро­вообращения.

Вовлечение зачатков постоянных зубов в остеомиелитический очаг осложняет течение заболевания, и это особенно сказывается на исходах заболевания.

В детском возрасте опасно также поражение угла нижней челюсти, шейки челюстно-височного. сустава, то есть области зон роста.

В результате глубоких деструктивных изменений костной ткани в этой области наблюдается отставание в росте половины челюсти на стороне бывшего остеомиелитического процесса. При этом изменяется конфигурация лица. Часто наступает нарушение функции в результате воспаления сустава (анкилозы). Развивается характерная односторонняя микрогения.

Нами в Республиканской стоматологической больнице с 1951 по 1959 гг. наблюдался одонтогенный остеомиелит челюстей у 350 детей: острый — у 270 и хронический — у 80.

В возрасте до 1 года был 1 больной, до 5 лет—63, до 10 лет—197 и до 16 лет — 89. Мальчиков было 195, девочек— 155.

Мнение о возникновении остеомиелита в холодное время года не оправдывается, наоборот, заболеваемость повышается в жаркое время.

Наблюдалось возникновение остеомиелитического процесса в челюстях у детей как осложнение после кори, скарлатины (2), после простудных заболеваний (4), при заболеваниях почек и хорее. Возникновение остеомиелита у 4 больных было связано с попыткой лечения периодонтитных зубов.

По данным многих авторов, чаще поражается остеомиелитом нижняя челюсть, чем верхняя, что подтверждается и нашими данными. Поражение нижней челюсти было у 312 больных (88%), а верхней — у 38 (10,8%).

У детей остеомиелит вызывают чаще молочные моляры, а у детей с постоянными зубами (б I 6 )—зубы. По нашим данным, на первом месте 6 | 6 (у 183 больных), на втором ѵ | ѵ (89), на третьем— IV | IV (21).

По нашим материалам, на нижней челюсти чаще поражается правая сторона, а на верхней — левая.

Микрофлора чаще смешанная: стрептококки всех видов, стафилококки и другие кокковые формы, палочки, анаэробные и аэробные микробы, с преобладанием стрептококка. Гной всегда отличается резким зловонным запахом.

Клиническая картина разнообразна. Наряду с легкими встречаются тяжелые формы, что зависит от анатомических особенностей, вида и вирулентности микробов, степени воспалительной реакции, иммунобиологического состояния организма и других факторов. Процесс может протекать в виде ограниченного или диффузного поражения кости. Остеомиелит начинается с острого периодонтита симптомами нара­стающих самопроизвольных постоянных болей в области заболевшего зуба и болезненностью при надавливании и постукивании на него. Затем появляется боль в челюсти, отдающая на всю половину. Быстро появляется припухлость в области больного зуба, лимфоузлы у детей реагируют очень рано на воспалительный процесс и бывают увеличены.

Общая реакция организма у детей при остеомиелитах бывает различной, от небольшого недомогания и субфебрильной температуры до общей интоксикации с высокой температурой (39—40°), ознобом, бессонницей, головными болями и резкой болью в челюсти на соответствующей стороне. Нередко в моче обнаруживаются следы белка. Изменяется картина крови: лейкоцитоз достигает 26000 с резким сдвигом влево, появлением в крови юных ферм, клеток раздражения («клетки Тюрка»), отсутствуют эозинофилы. РОЭ ускорена до 40—50 мм/час. Рентгенологически в остром периоде отмечается небольшое разрежение костной ткани в периапикальной области.

В дальнейшем усиливаются все симптомы, как местные, так и общие: усиливаются боли, увеличивается припухлость в виде плотного инфильтрата, кожа над ней делается гладкой, натянутой, гиперемированной, в складку не собирается, рот открывается с ограничением. Слизистая оболочка в области переходной складки сглажена, а в некоторых случаях наблюдаются размягчение и флюктуация. Причинный и соседний зубы бывают подвижными. Часто вокруг корня из-под слизистой выделяется гной, перкуссия зуба болезненна. Иногда очень рано появляется признак Венсана: потеря чувствительности соответствующей половины нижней губы, зависящая от поражения нижнего альвеолярного нерва. При прорыве гноя из-под надкостницы в мягкие ткани появляется участок размягчения на фоне плотного инфильтрата с ясно выраженной флюктуацией. Локализация воспалительного очага бывает в подчелюстной области, в толще щеки и соседних областях. Благоприятным моментом у детей является то, что через тонкую кость гной легко находит себе путь, что ведет к ограничению процесса.

При несвоевременном оказании хирургической помощи гной может прорваться в полость рта через слизистую или наружу через кожу, после чего все описанные выше симптомы начинают спадать, понижается температура, уменьшается напряжение, стихают боли. Этот период является переходным от острой стадии в хроническую. Описанная выше особенность структуры детской челюсти благоприятно влияет на течение процесса. Процесс обладает склонностью к ограничению. Лечение острого остеомиелита ведется хирургическим путем в сочетании с медикаментозным.

Широко применяются антибиотики: пенициллин, стрептомицин в комбинации с сульфаниламидными препаратами, которые назначаются с учетом возраста и вирулентности инфекции. Одновременно назначают внутрь 5% раствор хлористого кальция, препараты железа, витамины С и D с целью десенсибилизации организма и уплотнения стенки сосудов. Назначаются физиотерапевтические процедуры в виде УВЧ-терапии, кварца, повязка по Дубровину для ускорения рассасывания инфильтрата щеки, горячие внутриротовые ванночки. Основным при остром остеомиелите челюсти является удаление причинного зуба и разрезы. В нашей клинике хирургиче­ское лечение при остром остеомиелите челюсти оказано 261 ребенку из 312.

Острые остеомиелиты челюстей в детском возрасте протекают доброкачественно, процесс ликвидируется после удаления причинного зуба и интраоральных разрезов. Иногда удаление зуба без разрезов уже ведет к ликвидации процесса. Е. А. Суслова, Г. А. Васильев пишут, что подавляющее большинство больных детей с острым остеомиелитом челюстей, оперированных в сроки до 7 дней от начала заболевания, получили полное выздоровление.

По нашим данным, при острых остеомиелитах в большинстве случаев полное излечение наступило в сроки от 7 до 10 дней от начала заболевания.

При ликвидации процесса наряду с улучшением клинической картины нормализуется и морфология крови, появляются эозинофилы, РОЭ снижается до нормы, уменьшается количество лейкоцитов, исчезает белок в моче.

Течение хронического остеомиелита челюсти, по нашим наблюдениям, было от нескольких месяцев до 3 лет. Объем поражения мягких тканей, характер развития воспалительного процесса и его течение не характеризуют еще величину костного поражения. Например: при больших гнойных процессах в мягких тканях и остеомиелите челюсти после вскрытия гнойника и удаления зуба мы часто наблюдаем ликвидацию процесса, и наоборот при ограниченном воспалительном процессе и оказа­нии своевременной помощи он может перейти в хроническую форму. Надкостница детской челюсти рыхлая, поэтому она легко отслаивается, отслойка надкостницы на значительном протяжении вызывает нарушение кровообращения и тромбоз сосудов, что служит причиной проникновения инфекции через гаверсовы каналы в толщу кости и ее некроза.

Клиника хронического остеомиелита обычно протекает без острых воспалительных явлений. При внешнем осмотре наблюдается асимметрия лица за счет припухлости щеки, которая в этом периоде безболезненна, мягкая, кожа щеки над припухлостью цветом не изменена, собирается в складку, эти изменения даже после выздоровления остаются продолжительное время и медленно спадают. В большинстве случаев на коже или слизистой имеется свищевой ход с гнойными выделе­ниями и выступающими из него грануляциями. Хроническая стадия остеомиелита сопровождается удовлетворительным общим состоянием при нормальной температуре, картина крови мало изменена.

Рентгенологически при хронических одонтогенных остеомиелитах у детей редко наблюдаются диффузная секвестрация и образование крупных секвестров, редко бывают множественные очаги поражения, что, по-видимому, связано со склонностью остеомиелитического процесса у детей к ограничению. Очень резко выражена периостальная реакция даже при небольших деструктивных изменениях костной ткани.

Задачей лечения хронического остеомиелита у детей является нанесение возможно меньших повреждений „костной ткани, сохранение зачатков зубов для профилактики возможных смещений и деформации челюстей. Удаляются только вполне отделившиеся секвестры. Надо избегать отслоения надкостницы на большом протяжении, так как это может привести к некрозу новых участков кости и распространению воспалительного процесса. Нежелательны энергичные выскабливания грануляций, так как этим самым можно нарушить и удалить вновь образованную костную ткань. Следует также быть осторожным и по возможности сохранять фолликулы постоян­ных зубов.

Осложнением перенесенного остеомиелита является наступающая деформация челюстей, при которой наблюдается отставание в росте половины челюсти с описанными выше изменениями.

Профилактика одонтогенного остеомиелита включает санацию полости рта и пре­дупреждение кариозной болезни у детей. Необходима диспансеризация не только детей школьного, но и дошкольного возраста. Дети в детских садах должны быть осмотрены 2 раза в год, так как у них отмечена высокая поражаемость кариесом молочных моляров. Важное значение имеет рационализация питания.

Санацию полости рта следует проводить непосредственно в детских учреждениях.

Из материалов детской больницы Зеленодольска видно, что с увеличением возраста увеличивается поражаемость кариесом.

Возраст (в годах)	Осмотрено	Нуждались в санации	%
3-5	377	132	35,0
5	363	231	63,6
6	381	258	67,7
7	316	276	87,3
Итого	1-137	897	62,4

Санацию детей школьного возраста следует проводить ежегодно.

Профилактическую работу в школах необходимо начать с ежегодного поголовного осмотра только в одной школе, где будет проводиться санация полости рта. Профилактические осмотры в других школах нецелесообразно проводить, пока не закончена санация в первой школе, так как профилактический осмотр отнимает у врачей много времени.

После осмотра ребенка необходимо составить на него индивидуальную карту и отметить в ней план лечения. При санации осуществлять полное оздоровление полости рта. Бояться удаления гангренозных молочных зубов не следует, так как после их удаления обычно ускоряется только процесс прорезывания постоянных зубов.