К вопросу о ручном отделении последа и обследовании матки в послеродовом периоде

Аннотация

Ручное отделение последа и обследование полости матки в послеродовом периоде чрезвычайно рискованно для родильницы, т. к. ведет к значительному проценту заболеваемости и смертности.

Полный текст

За 7 лет (1931— 1937 гг.) мы имели 152 случая ручного отделения последа и ручного обследования полости матки, что составляет 2,6% общего количества родов. По литературным данным этот процент колеблется от 0,09 по Додерлейну, 2,8 по Сидорову и до 9,45 (Хуэль и Ецес). В среднем по сборной статистике Михайлова на 220625 родов случаи ручного отделения последа составили 1,25% Следовательно в нашем роддоме эта операция проводилась сравнительно часто.

В анамнезе многих наших больных отмечается в прошлом значительное количество абортов. Так, 57 женщин имели от 1 до 4 искусственных абортов (37,5%). Самопроизвольные выкидыши были у 29 чел. (19%). Если подсчитать всех женщин, имевших в анамнезе аборты, то их оказалось—73 человека или 48% всех подвергшихся операции. Послеродовые заболевания фигурируют в анамнезе 25 родильниц (16,4%).

Из наших данных следует, что искусственные аборты в этиологи неправильности отделения последа стоят на первом месте. По данным Гентера 73,5% женщин, подвергшихся операции ручного вмешательства, имели в прошлом аборты.

Кроме того, на нашем материале в отдельных случаях у лиц, подвергшихся операции ручного вмешательства, отмечались: эклампсия, пиелиты, двойни. Были случаи и повторного ручного отделения последа.

По срокам беременности родильницы, подвергнутые ручному вмешательству, разделялись: от 5 до 7 месяцев—20 чел., от 8 до 9 лун. месяцев—12 чел. Срочные роды—120.

Из 152 женщин у 37 были различные акушерские операции (щипцы, поворот и т. п.), у остальных 115 человек было проделано только ручное вмешательство. На развитие послеродовых заболеваний эти операции несомненно оказали влияние.

Ручное вмешательство произведено при первых родах у 48 женщин (31,5%), среди этих родильниц было 9, имевших аборты или выкидыши. Из 39 женщин нерожавших у 21 родильницы отмечается в анамнезе позднее половое развитие: menses после 18 лет, гипоменоррея. При обследовании их отмечается астеническая или интерсексуальная конституция. Отклонения в периоде полового созревания и астеническая конституция являются этиологическим фактором повлекшим к аномалии прикрепления плаценты или к аномалии своевременного ее изгнания. Гентер также указывает, что недоразвитие матки является одним из этиологических моментов задержки последа: неполноценная мускулатура матки неспособна к мощным сокращениям.

Отмечается, что у тех женщин, где ручное вмешательство падало на 2-е и 3-е роды—в анамнезе было много искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей. В тех случаях, где ручное вмешательство падало на 4-е роды и более, имелись в анамнезе послеродовые заболевания.

При ручном вмешательстве выявлены следующие аномалии последового периода: 1) Plac. adhaerens 96 сл. (64,4%); 2) задержка долек последа 25 сл. (16,5%); 3) задержка оболочек 15 сл. (9,8%); 4) сгустки крови 12 сл. (7,8%); 5) Pl. accreta part. 1 сл.; 6) кроме того, ручное отделение последа в 3 случаях было при pl. praevia, как сопутствующее вмешательство при оказании оперативной помощи.

В случае, отнесенном в рубрику pl. accreta part., отмечается, что послед не отходил более 3 часов. Начавшееся кровотечение повело к ручному вмешательству; послед при отделении рукой отрывался с большим трудом по частям. На 7-й день после родов наступило обильное кровотечение, вынудившее вторично обследовать полость матки, причем вновь были удалены куски последа. Больная перенесла послеродовой метрит. Случай подобного прикрепления последа был 1 на 7500 родов. Таким образом основная причина ручного вмешательства заключалась в ненормально плотном прикреплении последа (pl. adhaerens), ведущем, при частичной отслойке, к кровотечению.

Анализ послеродового периода оперированных родильниц показывает, что из 152 женщин, у 58 было повышение температуры, но из них 5 уже перед родами имели температуру выше 38,1°, так что фактически заболело с повышением температуры после родов 53 родильницы (34,8%).

Все 58 родильниц по характеру своей температуры распределялись так: 1) повышение температуры выше 38,1° однократно—19 сл. (12,5%); 2) тоже не более 2 раз—17 сл. (11,1%); 3) многократная интермиттирующая температура выше 38,1—17 сл. (11,1%); 4) повышение температуры типа continua—5 сл. (3,2%). Следует учесть, что в число лихорадящих родильниц вошли 18 человек, у которых были произведены различные акушерские операции (щипцы, поворот» и т. д.).

Если исключить случаи с однократным повышением температуры, до 38,1°, то заболеваемость составит 25,4%. Если же исключить и все двукратные повышения температуры, после которых пуерперий протекал нормально и родильница выписалась на 7—8-й день вполне здоровой, то заболеваемость составит 14,4%.

Если взять отдельно случаи pl. adhaerens (96 женщин), то в этой группе (96 ч.) было 14,5% больных с температурой выше 38,1° однократной, многократной интермиттирующей и continua. Следовательно по нашим данным процент заболеваний как при ручном отделении последа (pl. adhaerens), так и при ручном обследовании полости матки по другим показаниям был почти одинаков.

После ручного вмешательства заболеваемость по различным авторам колеблется в широких пределах от 8 по Гаммершлагу до 66,7% по Розенталю. Наши выводы совпадают с данными проф. Сидорова.

Из 152 женщин, подвергшихся операции, применялось выжимание последа по Креде в 32 случаях. Если взять только эти 32 случая, то после ручного вмешательства повышение температуры выше 38,1° как однократное, то и многократное—отмечено было в 17 случаях (53,1%). Отсюда вытекает вывод, что неудавшийся прием Креде травматизирует стенку матки, а последующее ручное вмешательство действительно ведет к значительному количеству послеродовых заболеваний. Этим отчасти объясняется, что операция ручного вмешательства пользовалась дурной славой у старых авторов, применявших ее после повторного Креде.

Смертность после операции ручного отделения последа равнялась у Шредера 2,6%, у Гентера 1,14%, у Розенталя 137. Краус и Флатау не имели смертельных исходов. На нашем материале было 4 случая смерти: один случай от прогрессирующего упадка сердечной деятельности, один от острого малокровия после pl. praevia, вследствие разрыва шейки при извлечении плода, один случай разрыва матки и один случай—от дизентерии. Таким образом случаев смерти непосредственно от операции ручного вмешательства не было.

Если распределить наш материал по времени от момента изгнания плода до ручного вмешательства и сопоставить его с послеродовыми повышениями температуры как однократными, так и многократными, то получим:

Продолжительность времени от изгнания плода до ручного вмешательства	Колич. случаев	Из них %% лихорадящих в послеродовом периоде
До получаса	77	32,4
От 1/2 до часа	28	39,2
От часа до 11/2 часа	21	33,3
1 1/2—2 часа	11	45,4
Свыше 2 часов	15	66,6

Очевидно, чем больше прошло времени от момента изгнания плода до ручного вмешательства, тем чаще наступает повышение температуры в послеродовом периоде. Объясняется это не только проникновением восходящей инфекции, но и ослаблением сопротивляемости организма от кровопотери. Штеккель также придает особенное значение немедленному производству ручного обследования.

Считая нормальной продолжительностью родов у первобеременных 20—22 часа, а у повторнобеременных—10—12 часов, мы попытались выяснить, нет ли какой-либо зависимости между длительностью родов и патологией последового периода, потребовавшего ручное вмешательство. Оказалось, что из 48 женщин первородящих только у 24 роды продолжались не более 24 часов, у остальных 50% продолжительность родов определяется до 2 суток и более. Среди повторнородящих 104 женщин нормальная длительность родов была у 54, у остальных 50 (48%) роды продолжались от 1/₂ до 2 суток.

Увеличение продолжительности родов ведет к вторичной слабости мускулатуры матки, мышца матки не может дать хороших сокращений, быстро отделяющих и выделяющих плаценту, а отсюда возникает патология последового периода, часто требующая ручного виешательства.

Таким образом, учитывая сравнительно небольшую заболеваемость и отсутствие летальных исходов от ручного отделения последа и обследования полости матки (при хорошей оперативной технике, безукоризненной асептике рук и своевременности операции) можно полагать, что опасность ручного внутриматочного вмешательства явно преувеличена.

Выводы

1. Изменения в стенке матки при абортах и послеродовых заболеваниях ведут при последующих родах к задержке плаценты или ее частей, требующей ручного вмешательства.

2. Одним из этиологических моментов в патологии последового периода, ведущим к необходимости ручного вмешательства у первородящих, является конституциональная неполноценность как всегоорганизма, так особенно половых органов.

3. Наиболее частой причиной ручного вмешательства является plac. adhaerens, a pl. accreta—чрезвычайно редкое явление.

4. Исходя из данных заболеваемости и смертности после ручноговмешательства, следует операцию признать не столь опасной, как полагало большинство старых авторов.

5. Неудавшийся прием Креде, травматизирующий матку, и последующее ручное вмешательство дают повышенную заболеваемость в послеродовом периоде.

6. Чем больше времени прошло от изгнания плода до ручного вмешательства, тем чаще послеродовой период осложняется повышением температуры.

7. Чем продолжительнее роды, тем больше в послеродовом периоде осложнений, требующих ручного внутриматочного вмешательства.