On the issue of manual separation of the placenta and examination of the uterus in the postpartum period

Abstract

Manual separation of the placenta and examination of the uterine cavity in the postpartum period is extremely risky for the postpartum woman, since it leads to a significant percentage of morbidity and mortality.

Full Text

Ручное отделение последа и обследование полости матки в послеродовом периоде чрезвычайно рискованно для родильницы, т. к. ведет к значительному проценту заболеваемости и смертности.

За 7 лет (1931— 1937 гг.) мы имели 152 случая ручного отделения последа и ручного обследования полости матки, что составляет 2,6% общего количества родов. По литературным данным этот процент колеблется от 0,09 по Додерлейну, 2,8 по Сидорову и до 9,45 (Хуэль и Ецес). В среднем по сборной статистике Михайлова на 220625 родов случаи ручного отделения последа составили 1,25% Следовательно в нашем роддоме эта операция проводилась сравнительно часто.

В анамнезе многих наших больных отмечается в прошлом значительное количество абортов. Так, 57 женщин имели от 1 до 4 искусственных абортов (37,5%). Самопроизвольные выкидыши были у 29 чел. (19%). Если подсчитать всех женщин, имевших в анамнезе аборты, то их оказалось—73 человека или 48% всех подвергшихся операции. Послеродовые заболевания фигурируют в анамнезе 25 родильниц (16,4%).

Из наших данных следует, что искусственные аборты в этиологи неправильности отделения последа стоят на первом месте. По данным Гентера 73,5% женщин, подвергшихся операции ручного вмешательства, имели в прошлом аборты.

Кроме того, на нашем материале в отдельных случаях у лиц, подвергшихся операции ручного вмешательства, отмечались: эклампсия, пиелиты, двойни. Были случаи и повторного ручного отделения последа.

По срокам беременности родильницы, подвергнутые ручному вмешательству, разделялись: от 5 до 7 месяцев—20 чел., от 8 до 9 лун. месяцев—12 чел. Срочные роды—120.

Из 152 женщин у 37 были различные акушерские операции (щипцы, поворот и т. п.), у остальных 115 человек было проделано только ручное вмешательство. На развитие послеродовых заболеваний эти операции несомненно оказали влияние.

Ручное вмешательство произведено при первых родах у 48 женщин (31,5%), среди этих родильниц было 9, имевших аборты или выкидыши. Из 39 женщин нерожавших у 21 родильницы отмечается в анамнезе позднее половое развитие: menses после 18 лет, гипоменоррея. При обследовании их отмечается астеническая или интерсексуальная конституция. Отклонения в периоде полового созревания и астеническая конституция являются этиологическим фактором повлекшим к аномалии прикрепления плаценты или к аномалии своевременного ее изгнания. Гентер также указывает, что недоразвитие матки является одним из этиологических моментов задержки последа: неполноценная мускулатура матки неспособна к мощным сокращениям.

Отмечается, что у тех женщин, где ручное вмешательство падало на 2-е и 3-е роды—в анамнезе было много искусственных абортов и самопроизвольных выкидышей. В тех случаях, где ручное вмешательство падало на 4-е роды и более, имелись в анамнезе послеродовые заболевания.

При ручном вмешательстве выявлены следующие аномалии последового периода: 1) Plac. adhaerens 96 сл. (64,4%); 2) задержка долек последа 25 сл. (16,5%); 3) задержка оболочек 15 сл. (9,8%); 4) сгустки крови 12 сл. (7,8%); 5) Pl. accreta part. 1 сл.; 6) кроме того, ручное отделение последа в 3 случаях было при pl. praevia, как сопутствующее вмешательство при оказании оперативной помощи.

В случае, отнесенном в рубрику pl. accreta part., отмечается, что послед не отходил более 3 часов. Начавшееся кровотечение повело к ручному вмешательству; послед при отделении рукой отрывался с большим трудом по частям. На 7-й день после родов наступило обильное кровотечение, вынудившее вторично обследовать полость матки, причем вновь были удалены куски последа. Больная перенесла послеродовой метрит. Случай подобного прикрепления последа был 1 на 7500 родов. Таким образом основная причина ручного вмешательства заключалась в ненормально плотном прикреплении последа (pl. adhaerens), ведущем, при частичной отслойке, к кровотечению.

Анализ послеродового периода оперированных родильниц показывает, что из 152 женщин, у 58 было повышение температуры, но из них 5 уже перед родами имели температуру выше 38,1°, так что фактически заболело с повышением температуры после родов 53 родильницы (34,8%).

Все 58 родильниц по характеру своей температуры распределялись так: 1) повышение температуры выше 38,1° однократно—19 сл. (12,5%); 2) тоже не более 2 раз—17 сл. (11,1%); 3) многократная интермиттирующая температура выше 38,1—17 сл. (11,1%); 4) повышение температуры типа continua—5 сл. (3,2%). Следует учесть, что в число лихорадящих родильниц вошли 18 человек, у которых были произведены различные акушерские операции (щипцы, поворот» и т. д.).

Если исключить случаи с однократным повышением температуры, до 38,1°, то заболеваемость составит 25,4%. Если же исключить и все двукратные повышения температуры, после которых пуерперий протекал нормально и родильница выписалась на 7—8-й день вполне здоровой, то заболеваемость составит 14,4%.

Если взять отдельно случаи pl. adhaerens (96 женщин), то в этой группе (96 ч.) было 14,5% больных с температурой выше 38,1° однократной, многократной интермиттирующей и continua. Следовательно по нашим данным процент заболеваний как при ручном отделении последа (pl. adhaerens), так и при ручном обследовании полости матки по другим показаниям был почти одинаков.

После ручного вмешательства заболеваемость по различным авторам колеблется в широких пределах от 8 по Гаммершлагу до 66,7% по Розенталю. Наши выводы совпадают с данными проф. Сидорова.

Из 152 женщин, подвергшихся операции, применялось выжимание последа по Креде в 32 случаях. Если взять только эти 32 случая, то после ручного вмешательства повышение температуры выше 38,1° как однократное, то и многократное—отмечено было в 17 случаях (53,1%). Отсюда вытекает вывод, что неудавшийся прием Креде травматизирует стенку матки, а последующее ручное вмешательство действительно ведет к значительному количеству послеродовых заболеваний. Этим отчасти объясняется, что операция ручного вмешательства пользовалась дурной славой у старых авторов, применявших ее после повторного Креде.

Смертность после операции ручного отделения последа равнялась у Шредера 2,6%, у Гентера 1,14%, у Розенталя 137. Краус и Флатау не имели смертельных исходов. На нашем материале было 4 случая смерти: один случай от прогрессирующего упадка сердечной деятельности, один от острого малокровия после pl. praevia, вследствие разрыва шейки при извлечении плода, один случай разрыва матки и один случай—от дизентерии. Таким образом случаев смерти непосредственно от операции ручного вмешательства не было.

Если распределить наш материал по времени от момента изгнания плода до ручного вмешательства и сопоставить его с послеродовыми повышениями температуры как однократными, так и многократными, то получим:

Продолжительность времени от изгнания плода до ручного вмешательства	Колич. случаев	Из них %% лихорадящих в послеродовом периоде
До получаса	77	32,4
От 1/2 до часа	28	39,2
От часа до 11/2 часа	21	33,3
1 1/2—2 часа	11	45,4
Свыше 2 часов	15	66,6

Очевидно, чем больше прошло времени от момента изгнания плода до ручного вмешательства, тем чаще наступает повышение температуры в послеродовом периоде. Объясняется это не только проникновением восходящей инфекции, но и ослаблением сопротивляемости организма от кровопотери. Штеккель также придает особенное значение немедленному производству ручного обследования.

Считая нормальной продолжительностью родов у первобеременных 20—22 часа, а у повторнобеременных—10—12 часов, мы попытались выяснить, нет ли какой-либо зависимости между длительностью родов и патологией последового периода, потребовавшего ручное вмешательство. Оказалось, что из 48 женщин первородящих только у 24 роды продолжались не более 24 часов, у остальных 50% продолжительность родов определяется до 2 суток и более. Среди повторнородящих 104 женщин нормальная длительность родов была у 54, у остальных 50 (48%) роды продолжались от 1/₂ до 2 суток.

Увеличение продолжительности родов ведет к вторичной слабости мускулатуры матки, мышца матки не может дать хороших сокращений, быстро отделяющих и выделяющих плаценту, а отсюда возникает патология последового периода, часто требующая ручного виешательства.

Таким образом, учитывая сравнительно небольшую заболеваемость и отсутствие летальных исходов от ручного отделения последа и обследования полости матки (при хорошей оперативной технике, безукоризненной асептике рук и своевременности операции) можно полагать, что опасность ручного внутриматочного вмешательства явно преувеличена.

Выводы

1. Изменения в стенке матки при абортах и послеродовых заболеваниях ведут при последующих родах к задержке плаценты или ее частей, требующей ручного вмешательства.

2. Одним из этиологических моментов в патологии последового периода, ведущим к необходимости ручного вмешательства у первородящих, является конституциональная неполноценность как всегоорганизма, так особенно половых органов.

3. Наиболее частой причиной ручного вмешательства является plac. adhaerens, a pl. accreta—чрезвычайно редкое явление.

4. Исходя из данных заболеваемости и смертности после ручноговмешательства, следует операцию признать не столь опасной, как полагало большинство старых авторов.

5. Неудавшийся прием Креде, травматизирующий матку, и последующее ручное вмешательство дают повышенную заболеваемость в послеродовом периоде.

6. Чем больше времени прошло от изгнания плода до ручного вмешательства, тем чаще послеродовой период осложняется повышением температуры.

7. Чем продолжительнее роды, тем больше в послеродовом периоде осложнений, требующих ручного внутриматочного вмешательства.