Cardiospasm in diseases of the abdominal organs

Abstract

Some authors have observed secondary cardiospasm in cholelithiasis

Full Text

Отдельные авторы наблюдали вторичный кардиоспазм при желчно-каменной болезни (Бетнер), заболевании кишечника (Бест), аппендиците (Кюммель), грыже белой линии (Паль). Сочетание кардиоспастического расширения пищевода и язвы желудка впервые отметил в 1912 г. Гейровский, который в 36,3% случаев кардиоспазма нашел язву желудка. Флейнер наблюдал язву желудка в 7 из 40 случаев кардиоспазма. Позже Мейер и Мандль подтвердили наблюдения указанных авторов о нередком сочетании кардиоспазма с ulcus ventriculi. Мандль в 13,8% всех оперированных случаев язвы диагносцировал кардиоспазм при последующих исследованиях. При неизлечившихся хирургическим путем язвах он находил его в 50% случаев.

Лендрум на секционном материале в 13 случаев кардиоспазма установил наличие язвы желудка в 1 случае и излеченной язвы двенадцатиперстной кишки в 2 случаях. Старлинг наблюдал 2 случая кардиоспазма и хронической язвы желудка. О единичных случаях сочетания кардиоспазма с ulcus ventriculi сообщают также и другие авторы (Микулич, Гольдерт, Будд, А. Мельников, Раднаев). В большинстве случаев указанные авторы наблюдали язву желудка, локализирующуюся в участках его, отдаленных от кардиального отдела желудка. Это дает возможность исключить прекардиальные рубцовые образования, как причину нарушения проходимости через кардиальный отдел желудка.

На склонность к спазмам пищевода и кардиального отдела желудка у язвенных больных указывает и наблюдения Будда. Этот автор, исследуя рентгеновским методом больных с язвой желудка, глотавших контрастную массу с твердой пищей, весьма часто отмечал кратковременный эзофаго и кардиоспазм. Кач находил кардиоспазм при hyperchlorhydria без наличия язвы и считает ее причиной заболевания.

Г. Шлезингер, Будд, Михаель, Полюгвай и др. наблюдали спазм пищевода и при раке различных отделов желудка. В случаях, описываемых Шлезингером, кардиоспазм был наиболее ранним симптомом этого заболевания желудка.

Приведенные наблюдения, повидимому, доказывают существование определенной зависимости между органическими заболеваниями органов брюшной полости, а особенно желудка и спазмами пищевода и кардиального отдела желудка. Некоторое сомнение, однако, вызывают все же разнообразные статистические данные относительно частоты сочетания кардиоспазма и язвы желудка.

На нашем материале мы с полной очевидностью могли убедиться, что язва желудка в отдельных случаях может играть существенную роль в происхождении кардиоспазма. В этом отношении мы не можем согласиться с мнением Опитца, отрицающего совершенно значение ее, как этиологического фактора кардиоспазма. У наших больных с кардиоспастическим расширением пищевода язва желудка наблюдалась в двух случаях; в одном случае она являлась причиной развития стойкого эзофагоспазма. В двух случаях мы наблюдали также исключительно редкое сочетание кардиоспастического расширения пищевода с прекардиальными дивертикулами желудка. В этих случаях кардиоспазм возник, повидимому, также в результате висцеровисцерального рефлекса, исходящего от воспаленной слизистой мешка дивертикула.

Интермитирующий кардиоспазм наблюдался нами в двух случаях рака малой кривизны желудка. В этих случаях кардиоспазм можно было трактовать как рефлекторное заболевание.

Основной вопрос, возникающий при наличии сочетания кардиоспазма с заболеваниями органов брюшной полости, состоит в том, является ли кардиоспазм и сопутствующие заболевания равноценными симптомами одного и того же патологического состояния, или он есть явление вторичное, возникающее в результате висцеро-висцерального рефлекса, исходящего со стенки больного органа.

Одни авторы, как Гейровский, общей основой кардиоспазма и язвы желудка считают заболевание блуждающего нерва. По мнению Уилинга язва желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, пилороспазм и кардиоспазм имеют одну и ту же причину и являются выражением заболевания вегетативной нервной системы. Другие авторы рассматривают кардиоспазм, как проявление висцеро-висцеральмого рефлекса. Пайр считает, что язва является источником раздражения, вызывающим и поддерживающим кардиоспазм. По мнению Лурия спазм, расположенный выше места поражения, есть проявление „закона кишки“ Бейлиса и Старлинга.

Путь висцеро-висцерального рефлекса со стенки желудка и кардиального отдела желудка пытался проследить Шлезингер и позже Будд, экспериментировавший совместно с Гельгорном на желудках .холоднокровных, лишенных экстрагастральных нервов. Однако выводы этих авторов мало обоснованы.

Существующая неясность в вопросе о кардиоспазме при заболеваниях брюшной полости заставила нас искать экспериментального подтверждения существования висцеро-висцеральных рефлексов с этих органов на пищевод и кардиальный отдел желудка. Наиболее ценным нам казалось изучение гастроэзофагальных—пилоро-эзофагальных и пилоро-кардиальных рефлексов. С целью изучить эти рефлекторные воздействия у людей, нами был проделан еще в 1936 году ряд исследований двигательной способности нормально функционирующегопищевода и кардиального отдела желудка при раздражении слизистой различных отделов желудка¹).

Мы пользовались висцерографическим методом для детального исследования влияния раздражения на моторную деятельность пищевода и дополняли его рентгеновским наблюдением, которое давало возможность изучить также функцию кардиального отдела желудка, пассаж через нее, эвакуацию пищевода. Исследования, проведенные на здоровых, показывают, что с раздражением слизистой желудка наступает повышение тонуса и усиление перистальтики в области среднего и особенно нижнего отдела пищевода. Свободный пассаж через кардиальн. отд. желудка, наблюдавшийся при рентгеновском исследовании, не отрицает изменения тонуса кард, отдела. Наличие гипергонуса его может вполне компенсироваться повышением моторной деятельности пищевода, что мы нередко наблюдали в начальных, стадиях при интермитирукицем кардиоспазме.

Анализ нашего материала и литературных данных приводит нас к выводу, что вполне правильно считать кардиоспазм, наблюдаемый иногда при заболеваниях органов брюшной полости, „второй болезнью", возникающей в порядке висцеро-висцерального рефлекса. Более позднее появление дисфагических жалоб, как это было в наших случаях и наблюдаемое почти полное излечение от кардиоспазма после резекции желудка по поводу язвы его (Будд, Раднаев, Финстерер) или наложения гастроэнтеростомоза (Мауро) невидимому, также подтверждают указанную зависимость между обоими заболеваниями.

Обращает внимание однако редкость сочетания кардиоспазма с заболеванием органов брюшной полости. В большинстве случаев, эти: заболевания протекают без нарушения проходимости через кардиальный отдел желудка. Повидимому, для возникновения кардиоспазма,, кроме источника раздражения, необходимо наличие определенных нарушений в вегетативной нервной системе, местное или общее предрасположение к спазмам, патологическое состояние системы блуждающего нерва или интрамуральных ганглий.

К постановке диагноза язвы желудка при кардиоспазме необходимо относиться осторожно. Данные анамнеза при язве желудка могут быть такие же как и при кардиоспазме. Ощущение давления, боль в эпигастральной области после еды, рвота и т. д. могут сопутствовать кардиоспастическим расширениям и" без наличия язвы желудка.. Таким образом, диагностика язвы желудка при кардиоспазме должна основываться на более определенных данных, как рентгеновских, так и клинических (ниша, деформация желудка, melaena и т. д.). Но именно эти признаки, и особенно нишу, при язве желудка мы находим сравнительно редко.

Вполне возможно, что язва желудка является этиологическим моментом кардиоспазма значительно чаще, чем мы это можем доказать путем объективного исследования.

Необходимо учитывать то обстоятельство, что затрудненное прохождение пищи резко изменяет диету больных. Полужидкая, высоко калорийная пища, обычно с большим количеством жиров, потребляемая этими больными, а также часто применяемое лечение атропином могут содействовать заживлению язвы, являющейся причиной кардиоспазма. Наступившее излечение язвы не всегда, однако устраняет спазм. Для объяснения этого, нам кажется вполне возможным обратиться к положению, выдвигаемому Бергманом, о склонности больного органа реагировать на общую „установку* висцеральной нервной системы. Леви, развивающий последовательно взгляды Крауса, считает, что при заболевании какого-либо из внутренних органов получаются „условные рефлексы", появляющиеся при всяком нарушении вегетативной нервной системы и после устранения причины, впервые вызвавшей заболевание. Так, при гастрите появляется повышение кислотности желудочного сока, которая впоследствии будет возникать при всяком нарушении вегетативной нервной системы и без рецидива гастрита.

По аналогии с вышеописанным и кардиоспазм в отдельных случаях, повидимому, может поддерживаться импульсами, возникающими в результате возможных нарушений вегетативной нервной системы и после излечения язвы желудка или 12-терстной кишки. Последующий эзофагит и ослабление тонуса мускулатуры пищевода еще более осложняют спазм кардиального отдела желудка, переводя его в стадию перманентного кардиоспазма.

Указывая на значение заболеваний органов брюшной полости в этиологии некоторых случаев т. н. кардиоспазма у субъектов, имеющих общее или местное предрасположение к возникновению спазмов, мы далеки от мысли придавать доминирующее значение этим факторам вообще при кардиоспазме. Мы полагаем, что для большинства случаев этого заболевания существенное значение в этиологии спазма или ахалазии кардиального отдела желудка имеют другие изменения в системе иннервирующей пищевод и кардиальный отдел желудка, которые могут быть функционального и органического порядка.

Выводы

1. Между желудком, пищеводом и кардиальным отделом желудка существует рефлекторная связь и у здоровых людей.

2. Не являясь доминирующим фактором в этиологии кардиоспазма, заболевания органов брюшной полости имеют существенное значение в некоторых случаях его у лиц, предрасположенных к спазмам.

3. Кардиоспазм и кардиаспастическое расширение пищевода, а также стойкий эзофагоспазм, наблюдающиеся иногда при заболеваниях органов брюшной полости, могут являться заболеваниями вторичными, возникающими в результате висцеро-висцерального рефлекса.

4. Источником рефлекторного воздействия на кардиальный отдел желудка с последующим развитием кардиоспазма бывают чаще всего заболевания самого пищевода, его эпифренкального отдела (язвы, дивертикулы, трещины и т. д.), иногда же заболевания желудка (язва, рак, дивертикул, гастрит), и заболевания других органов брюшной полости (желчнокаменная болезнь, холецистит и др.).

1) Предварительные данные об этих исследованиях были сообщены нами еще в 193& году на 4-м Украинском съезде терапевтов.