Experience in examining the amputated

Abstract

Despite the fact that amputations of limbs were known in ancient times, surgeons have not lost interest in them in our time. Modern methods of prosthetics for the crippled with a good supporting stump make it possible to some extent to compensate for the lost limb.

Full Text

Несмотря на то, что ампутации конечностей были известны еще в глубокой древности, и в наше время интерес хирургов к ним не исчез. Современные методы протезирования увечных при хорошей опорной культе дают возможность в определенной мере возместить утерянную конечность. Однако обследование культей после ампутаций показывает, что имеется значительное количество культей, мало пригодных для целей протезирования. По мнению Hanaysek’a культя 1) должна быть как можно длиннее; 2) не должна быть конической формы; 3) язвы на коже должны отсутствовать; 4) ампутационный рубец должен быть подвижным, гладким, лежать вне опорной поверхмости культи; 5) культя должна быть обязательно покрыта кожей, мышцами не обязательно, так как они все равно в последующем атрофируются; 6) место распила кости должно быть горизонтальным и гладким; 7) суставы хорошо подвижны; 8) мышцы конечнос1И развиты; 9) сращений ампутационной невромы с кожей не должно быть. Этим полностью исчерпываются все требования, предъявляемые к хорошей ампутационной культе. Однако культи, удовлетворяющие всем этим требованиям, встречаются не столь часто.

Так, Рейх на 45 обследованных, культей нашел 21 хорошую, 10 удовлетворительных и 14 плохих Крамер на 96 культей бедра и голени приводит только 26, удовлетворяющих требованиям современного протезирования, Эвальд видел только 20% хороших культей. Кампнер на 23 культи обнаружил 24 спорных. Приоров оперировал 3882 случая по поводу болезней культей. Альбрехт на XVII съезде российских хирургов отметил, что на 2743 культи лишь 14% отвечают своему назначению. Трофимов, обследовавший 225 ампутированных, нашел, что 80% культей мало пригодны для целей протезирования.

Такое большое количество мало пригодных культей заслуживает серьезного внимания хирургов, тем более, что вопросы изменения техники ампутаций в связи с последующим протезированием достаточно стары. Сообщения авторов, касающиеся материалов обследования последних лет, дают такой же, сравнительно мало измененный, процент негодных культей. Нам кажется, что причина столь равнодушного отношения хирургов к ампутациям лежит в том, что отдаленные результаты ампутаций остаются по большей части неизвестны оперирующему хирургу. Видя с трудом передвигающегося на протезах оперированного, хирурги предъявляют обвинения протезной мастерской, забывая, что хорошо протезировать можно только пригодную или опорную культю.

В настоящем сообщении подвергается разбору материал обследования инвалидов, обращавшихся во ВТЭК на протяжении последних двух лет. Обследование велось по специально составленной схеме, примерно соответствующей карте для ампутированных, предложенной Альбрехтом, Вайнцвейгом. Юсевич, Шенк и в основном оно касалось лиц, посещавших ВТЭК в порядке переосвидетельствования. Большинство из них было протезировано. Инвалиды, нуждающиеся в реампутации, в разбираемый материал не включены. Подавляющее большинство оперировано в больницах г. Архангельска.

Разбору подлежат 109 случаев ампутации, распределяемых в зависимости от уровня ампутации так: плечо— 18, предплечье—14, кисть и пальцы — 8, бедро — 22, голень — 37, стопа — 10.

У 40% инвалидов ампутация была по поводу повреждений и заболеваний верхних конечностей и у 60% по поводу повреждений нижних.

На нашем материале женщин было 20 или 18,4%. Мильман на своем материале нашел, что в 68% отсутствие конечности наблюдается у мужчин.

Обследование было нами произведено в сроки после ампутаций достаточные, чтобы судить об отдаленных результатах.

Сроки после произве	До	До	Свыше	Свыше
денной ампутации	1 года	5 лет	5 лет	10 лет
Верхние конечности .	12	15	5	8
Нижние конечности .	22	29	7	11
Всего . . .	34	44	12	19

По виду травмы, ведущей к последующей ампутации, наши случаи распределяются:

4 Причины травмы	Верхние конечност и	Нижние конечности	Всего
Трамвай.	9	53	62
Поезд	—	3	3
Автомашины	—	5	5
Станки лесопильных заводов	16	—	16
Прочие	15	8	23

Основным видом травмы в наших условиях, которая ведет к ампутации конечностей, является уличная травма и повреждения верхних конечностей вследствие производственных увечий при работе на станках лесопильной промышленности. Несчастные случаи чаще всего наблюдаются при работе на волокуше, туере, попадании в цепь Галя лесопильной рамы, при пользовании домкратами, и особенно часты ранения циркулярной пилой.

В 7 случаях ампутация произведена была по поводу огнестрельных ранений конечностей и лишь у 6 человек — по поводу запущенных случаев туберкулезного поражения суставов и гангрен конечностей.

Гладкий кожный рубец ампутационной культи имеет немалое значение в последующем протезировании. Это находится в тесной зависимости от характера заживления раны, а последнее — в зависимости от сроков ампутации после повреждений.

Заживление ран ампутированной культи первичным натяжением получено чаще всего в случаях, где ампутация произведена в первые 6 часов после травмы. Значителен процент заживления первичным натяжением и в случаях, где ампутация произведена спустя одни сутки. Понятно, что в эти сроки ампутация производится в пределах абсолютно здоровых тканей, значительно выше места повреждения, так как к этим срокам границы поврежденных участков выявляются достаточно ясно.

Переходим к разбору состояния культей обследованных нами инвалидов.

	Число обследованных лиц	Состояние культи		Боли					Пользуется протезом!	Не пользуется протезом
		Порочная	С достаточной подкладкой	Постоянные в культе	В рубце	Периферич. чувствительность культи	При перемене погоды	Отсутствуют
Верхние конечности	40	18	22	1	19	4	9	14	5	29
Нижние конечности	69	30	39	28	11	1	10	32	49	20
	109	48	61	29	30	5	19	46	54	49

В 48 наших случаях культя оказалась „порочной*. Под этим термином понимаются культи с изъязвленной кожей, со свищами, резко болезненными рубцами, ампутационные культи в состоянии контрактуры вышележащего сустава, конические. Применявшийся нами метод рентгенографии культей давал возможность строго объективной оценки для решения вопроса о толщине мягких тканей культи. В 61 случае состояние кожи и мягких тканей может считаться более или менее удовлетворительным.

Весьма интересными в смысле их генеза являются боли в культе у ампутированных. В зависимости от характера жалоб боли в культе могут быть разбиты на следующие группы: 1) постоянные бочи в культе, 2) боли в области рубца культи, 3) боли, беспокоящие увечного при переменах погоды, 4) боли, возникающие лишь при пальпации или прикосновении к коже ампутированных конечностей, обозначаемые нами как „периферическая чувствительность культи*, или causalgia.

Боли в культе появляются в ближайшие дни после операции и держатся годами. Очень редко боли в культе появляются спустя несколько недель или месяцев после ампутации. Самый продолжительный срок появления болей на материале Гесселевича — 2 месяца.

На основании анализа наших случаев мы можем подтвердить это положение для постоянных болей в культе и „болей в рубце* по нашей классификации. „Боли при смене погоды* появляются позднее, через 2—3 месяца, и также держатся годами. В настоящее время объяснение болей в культе с точки зрения конституциональной, механической и инфекционной теорий генеза ампутационных невром не могут быть признаны достаточно обоснованными.

В наших случаях боли чаще встречались там, где рана после ампутации заживала вторичным натяжением, и обозначались нами как боли в рубце. По Гесселевичу проводимость болей от культи может происходить по спинальным нервам, по кожным нервам, по симпатическим сплетениям сосудов. При возникновении болей лечение их должно быть своевременным и радикальным вплоть до реампутации или невротомии и симпатектомии с тем, чтобы препятствовать переходу этих болей в центральные. Особенно важны профилактические мероприятия против этих болей.

У обследованных нами лиц мы не могли установить возникновения болей вследствие тех или иных дефектов костной культи. Рентгенографируя культи мы часто находили при этом развитие остеофитов, разращения надкостницы, краевых остеомиелитов костных опилов культей, однако не всегда при них отмечалось наличие болей. Из 109 обследованных лишь 46 увечных не предъявляют жалоб на те или иные боли в ампутированной конечности. Цыфры достаточно внушительны, чтобы заставить обращать внимание на профилактику болей.

Настоятельно необходимым при обследовании увечных является рентгенография культей. Лишь рентгенологический способ исследования позволяет полностью выявить дефекты на костях культи, как-то: состояние костно-мозгового канала, разращений надкостницы, наличия остеофитов и др. Этот метод исследования проведен нами в большинстве наших случаев¹).

Рентгенологическое исследование позволило и на нашем материале выявить ряд дефектов в технике ампутаций. Остановимся прежде всего на образовании остеофитов. Последних мы не наблюдали на верхних конечностях, на нижних в 5 случаях было установлено наличие обширных „ветвистых остеофитов. Значительно больше наблюдается на культях разращений надкостницы вблизи места опила. Причины для образования остеофитов не совсем выяснены. Отмечено, что остеофиты в 80% всех случаев встречаются на голени и бедре. Об остеофитах вкратце упоминают Бир, Бунге, Бренке, Рейх, Клопфер. Совсем недавно Вайнцвейг и Шенк опубликовали материал в 600 случаев остеофита культей. Чаще всего остеофиты развиваются через 4—6 месяцев после произведенной ампутации. Брок, Клопфер считают, что для образования остеофитов необходимо участие инфекции. Особенно часто остеофиты развиваются в тех случаях, где оставляется надкостница. Так, Рейх, подытоживший материал клиники Бира, где обработка костной культи производилась по субпериостальному методу, мог отметить, что остеофиты развивались как правило.

Нередко к образованию остеофитов приводит длительное давление протезом. В наших случаях, где отмечалось образование остеофитов на культях, заживление ран шло первичным натяжением, не отмечалось и давления протезом. Можно высказать предположение, что имеется известный параллелизм между часто встречаемыми разращениями надкостницы на месте распила кости и образованием остеофитов. Причина, видимо, в недостаточно педантично выполняемой а'периостальной ампутации. Способ Бунге предохраняет от развития остеофитов культи, но Гофф предостерегает от другой крайности, слишком обширного лишения кости надкостницы, что может повести к секвестрации. Больные, у которых обнаружены экзостозы, не предъявляли нам особенных жалоб на боли в культе.

Однако не следует считать образование экзостозов на культе безразличным для ампутированного. Экзостозы, достигающие большой величины, спаянные с кожей, при пользовании протезом легко могут повести к потертостям и изъязвлению кожного рубца. Давление, постоянно испытываемое при ношении протеза, в свою очередь может повести к еще большему увеличению экзостоза.

В случаях, где на рентгенограммах можно было отметить наличие периостальных разращений у места опила кости, боли встречались чаще. В подавляющем большинстве этих случаев раны заживали с нагноением. Образование подобных разращений надкостницы, кроме технических погрешностей при отделении надкостницы, следует объ яснить как следствие нагноительного процесса в ране, что видимо ведет к реактивным воспалениям надкостницы культи.

К безусловно техническим ошибкам, допущенным при ампутациях, следует отнести выявленные нами путем рентгенографии культей: 1) косые опилы костей, 2) ненадлежащую обработку мало-берцовой кости при ампутациях голени, 3) сползание коленной чашки при операциях Гритти.

В первых случаях, когда кость распиливается косо, нарушается при ампутациях на нижних конечностях важнейшая функция культи, упор на ее конец. Культя становится мало выносливой. При спиливании кости косо, на внутренней поверхности ее образуются обширные разращения надкостницы, делающие культю мало пригодной для протеза. Этот дефект ампутационной техники особенно досаден, так как его легко избежать при правильном направлении пилы.

Соответствующей обработке мало-берцовой кости при ампутациях голени, как показывает наш материал, практические хирурги отводят мало внимания. Еще в 1915 г. Байер, в 1917 Шпитц указали, что выступающая головка мало-берцовой кости является при культях голени помехой для хорошего протезирования. Вследствие ее выступания ослабляется конструкция протеза. Вайнцвейг предлагает следующее правило для избежания этого недостатка: при ампутациях голени в средней и нижней третях резецировать головку fibulae, при ампутациях в верхней трети ее удалять совсем.

На нашем материале мы имеем всего один случай, где это правило соблюдено. В большинстве случаев fibula спиливается на одном уровне с tibia, а в некоторых случаях и выступает ниже б. берцовой кости. Вычленение мало-берцовой кости не следует производить поднадкостнично; как показывает наш материал, это может повести к образованию костной ткани среди мышц культи.

При костно-пластических ампутациях бедра по типу Гритти процент технически допущенных ошибок особенно велик. На 9 случаев этой операции лишь в одном она сделана технически правильно. В 3 случаях мыщелки бедра оказались не спиленными и остались в виде выступов кости, тем самым нарушая опорность культи при пользовании протезом. Возможно, что причина этой технической ошибки в том, что трудно определить уровень распила бедра при этой операции. В нашей клинике принято правило, предложенное М. В. Алферовым, распил кости бедра вести на уровне верхнего края отсепарованной и оттянутой максимально вниз коленной чашки при полусогнутом колене. В таких случаях распил всегда проходит выше уровня мыщелков бедра. В 4 случаях нами отмечено смещение patellae с бедра, т. е. утерян весь смысл этой операции. Барышников на своем материале тоже сравнительно часто встречал это осложнение. Избежать этого досадного осложнения можно или операцией по методу Альбрехта или фиксацией мышечных антогонистов по Алферову. В первом случае коленная чашка обрабатывается как „пробка от бутылки„, во втором сухожилия мышц, сгибающих бедро, сшиваются с lig. patellae priopria.

Трудоспособность ампутированных. В настоящее время вряд ли нужно кого-нибудь убеждать в том, что больной с усеченной конечностью не есть еще окончательный инвалид. Многие из инвалидов хорошо справляются с тяжелой профессиональной работой и полностью восстанавливают свою трудоспособность.

Среди обследованных нами увечных были люди самых разнообразных пррфессий. Мы учитывали профессию до и после ампутаций. Здесь следует указать, что сейчас у нас имеется значительное число увечных, прошедших специальные курсы повышения квалификации. В областных и районных центрах по линии Собеза организованы курсы и техникумы, где увечный имеет возможность получить новую специальность, более для него доступную. Мы разбили наш материал на 3 основных группы: 1) оставшиеся в своей профессии, 2) сменившие свою квалификацию на более высокую, 3) перешедшие работать по специальности более низкой.

Профессиональная трудоспособность	Ампутация верхней конечности								Ампутация нижней конечности
	Количество случаев	в %	Плечо		Предплечье		Кисть		Количество случаев	В %	Бедро		Голень		Стопа
			Правое	Левое	Правое	Левое	Правая	Левая			Правое	Левое	Правая	Левая	Правая	Левая
Не сменили профессий	16	40	3	3	1	4	4	1	34	54,8	6	7	5	9	4	3
Сменили свою профессию с повышением квалификации	11	27,5	3	1	3	3	-	1	9	14,5	1	1	3	1	2	1
Сменили свою профессию на более низкую	13	32,5	4	4	2	1	2	-	19	30,7	3	3	6	6	1	-

При ампутациях верхней конечности 4О% увечных осталось в прежней профессии. Чем ниже уровень ампутации (ближе к пальцам), тем легче ампутированный сохраняет прежнюю профессию. В среднем 32% увечных были вынуждены перейти на работу более низкой квалификации, с получением пенсии; 27% увечных, благодаря курсам переквалификации, получили возможность перейти на работу более высокой квалификации. 2 примера:

Ш., 26 лет, по профессии слесарь. В 1934 году, ремонтируя лесопильную раму на-ходу, попал правой рукой в валы рамы. Ампутация плеча в верхней трети. Упорно учится. В настоящее время студент Лесотехнического института, через 2 года инженер-экономист.

Г., 34 лет, в 1930 г. попал под колеса паровоза. Ампутирована правая рука в области верхней трети плеча. Будучи инвалидом, окончил Институт инженеров путей сообщения Работает инженером железнодорожного депо. Пользуется протезом лишь для черчения, поддерживает им линейку.

Мы имеем несколько случаев, где после увечья рабочие получали квалификацию и неплохо справлялись с работой инструкторов производства. Нортон указывал, что среди инвалидов без верхней конечности лишь 13% сохраняют свою профессию. По Шенку такие инвалиды теряют свою квалификацию совсем. Как видно из изложенного, наш материал показывает обратное. Наличие в нашей стране сети курсов для переквалификации инвалидов ставит этот вопрос совершенно по-иному. Дело ВТЭК целесообразно подобрать увечному новую специальность, Что касается протезирования при ампутациях верхних конечностей, то выше мы указывали, что из 32 увечных этого рода протезами пользуются всего 5 человек. Остальные бросают протезы, считая их ненужными. Следует широко пропагандировать предложение Альбрехта, Вайнцвейга, Юсевича и др. о снабжении подобных инвалидов упрощенными рабочими приспособлениями и начинать пользование ими еще во время пребывания инвалида в школе или на курсах переквалификации.

В половине всех случаев больные после ампутации нижних конечностей не меняют своей профессии. Среди обследованных нами есть столяры с ампутированной голенью, штукатуры, слесаря, механики и плотники, оставшиеся в своей профессии. Профессии, где требуется значительное время рабочего дня проводить на ногах, увечные обычно оставляют. Так, моряки переквалифицируются на работников канцелярского труда, укладчики досок на лесобиржах, стивидоры погрузки лесовозов—идут работать в кооперативные организации; 50% увечных по нашим данным меняют свою профессию, в 30% сл. переходя на работу более низкой квалификации, и лишь в 14%— на работу более высокой. Приводим несколько иллюстраций, показывающих, что при известном желании самого увечного, он неплохо справляется с работой, связанной и с длительной ходьбой при наличии удобного протеза.

3., 51 г., фельдшер по профессии. В 1912 г. подвергнут ампутации правой голени по поводу раздробления ее поездом. Носит протез, устроенный по типу „деревянной ноги“ с упором на коленный сустав. Культя в состоянии контрактуры в коленном суставе под углом 9 )°. Работает участковым фельдшером, обслуживая больных своего участка. Приходится в день ходить до 7 8 км, а иногда и до 14—16 км.

3., 4 л., в 1917 г. подвергнут ампутации правой голени в верхней трети по поводу огнестрельного ранения. Протезом пользуется около 20 лет. Болей в культе нет, культя с достаточной подкладкой из мягких тканей. До ранения работал санитаром, в настоящее время чемоданный мастер высокой квалификации. Иногда в день приходится проходить до 15 км, может носить тяжести до 5 пудов.

Мы можем полностью присоединиться к мнению Вольфовской, что деквалификация и нетрудоспособность вызываются характером дефекта, неорганизованностью трудоустройства, состоянием культи,, протеза.

Интерес представляет вопрос о возможности для увечных передвигаться на протезах на дальние расстояния. По нашим данным лишь с ампутацией в пределах стопы могут совершать переходы от 4 до 12 км в среднем. С ампутацией голени—от 5 до 35 км. После костно-пластической операции по Гритти—от 6 до 10 км, после ампутации бедра— от 1 до 10 км. Из числа обследованных нами инвалидов танцует 1, бегают на коньках 4, 16 человек с ампутацией нижних конечностей на различных уровнях снабженные протезами могут носить груз на расстоянии нескольких километров.

Значительно полнее утрачивают свою трудоспособность больные с несколькими ампутациями. Из 109 нами обследованных лиц были произведены ампутации: плеча и бедра в 1 случае, обоих предплечий в 1, бедра и левой голени в 1, голеней в 2 сл. 3 увечных не работают, получают пенсию. Инвалиды с ампутацией бедра и голени и обеих голеней переквалифицировались на мастеровсапожников.

Заканчивая на этом разбор нашего материала, укажем, что данные нашего обследования увечных говорят о большом проценте культей, мало пригодных для протезирования.

Следует ввести в правило рентгенографию ампутационных культей при выписке больного из стационара и обследовании увечных во ВТЭК. Во всех случаях, когда культя не удовлетворяет требованиям протезирования, увечные должны подвергаться реампутации. Хирургические отделения больниц, должны осуществлять практическую связь с протезными мастерскими. Только тогда возможна наилучшая помощь увечному в более полном возмещении утерянной конечности. Для этого у нас имеются большие возможности. Советские хирурги в социальных вопросах помощи увечным поставлены в весьма благоприятные условия.

Выводы

1. Количество порочных ампутационных культей все еще остается значительным.

2. Чаще всего гладкий послеоперационный рубец культи ветречается в случаях, где ампутация произведена впервые 6 часов после травхмы.

3. Возникновение болей в культе в большинстве случаев не связано с образованием патологических изменений в костях ампутированной кончности.

4. Рентгеновский контроль ампутационной культи обязателен при обследовании увечных. Благодаря этой методике легко выявить все ефекты костной культи, и в соответствии с этим предпринимать последующее протезирование.

5. Увечные, лишенные верхних конечностей, протезами пользуются редко.

6. В 40—59% по нашему материалу хорошо протезированные увечные остаются работать в своей профессии. В настоящее время значительное число инвалидов, прошедших курсы переквалификации получило новую профессию более высокой квалификации.

7. Следует шире применять в обычной хирургической практике реампутации и исправление ампутационных культей с целью наилучшего последующего протезирования.

8. Хирурги стационаров должны держать тесную связь с протезными мастерскими.

1) Рентгеновские снимки произведены в рентген, кабинете Арх. горбольницы д-ром Е.С. Зипаловой, за что приносим ей благодарность.