Transperitoneal section of the bladder with stone disease

Abstract

The operative access to the bladder stone has undergone changes over many decades depending on the general state of the surgery. In the beginning, the most common method was perineal incision. They also tried to remove stones through the urethra, rectum, through the pubic and suprapubic sections. Of these operations, the sectio alta is the most popular.

Full Text

Оперативный доступ к камню мочевого пузыря претерпевал на протяжении многих десятилетий изменения в зависимости от общего состояния хирургии. Вначале наиболее распространенным методом было промежностное сечение. Пытались также извлекать камни через уретру, прямую кишку, через лобковое и надлобковое сечение. Из этих операций наиболее популярной является sectio alta.
Для предупреждения инфекции околопузырной клетчатки и сокращения срока заживления раны, очень рано прибегают к первичному шву мочевого пузыря.
Попытки получить гладкое заживление пузырной раны без образования мочевого свища терпят неудачу и порождают огромное количество клинических и экспериментальных работ. Предлагаются все новые и новые модификации шва и способов сшивания мочевого пузыря. Над техникой и усовершенствованием пузырного шва трудились многие хирурги—Склифасовский, Максимов, Знаменский, Тилинг, Недзведский, Подрез, Рубец, Борнгаупт, Богораз, Копылов, Александров, Воскресенский, Голишевский и др. Все встречающиеся неудачи со швом при внебрюшинном сечении мочевого пузыря объясняются малой склонностью передней стенки пузыря, лишенной в этом месте брюшины, к быстрому склеиванию и заживлению. Указание на то, что неудачи со швом пузыря.,при sectio alta вызываются в результате омывания пузырной раны инфицированной мочей, не выдерживает критики, так как сплошь и рядом при операциях на кишечнике, где вирулентность бактерий во много раз сильнее, чем в пузыре, мы получаем первичное заживление раны. Таким образом, чрезбрюшинное вскрытие мочевого пузыря не может являться более опасным, нежели вскрытие желудка или кишечника.
Первоначально вопрос о чрезбрюшинном сечении мочевого пузыря был разработан русскими хирургами. В 1887 году на II съезде врачей в Москве, проф. Склифасовский выступил с докладом на тему: „Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении“. Основываясь на экспериментальных работах своих учеников, Знаменского и MIKсимова, проф. Склифасовский провозгласил возможность сечения мочевого пузыря у человека в части, покрытой брюшиной.
В 1927 году проф. Соловов сообщает о 22 случаях операции чрезбрюшинного сечения мочевого пузыря, из них—8 случаев по поводу камней мочевого пузыря. По этому способу проф. Соловов оперирует с 1920 года.
Минейкис на III научном съезде врачей в Ср. Азии, сообщая о 9 случаях камнесечения, высказал мнение, что в техническом смысле операция чрезбрюшинного сечения мочевого пузыря значительно удобнее, так как хирургу доступна значительно большая часть пузыря, чем при внебрюшинном сечении. На том же съезде Райхман сообщил о 6 случаях, Василенко о 2 случаях чрезбрюшинного камнесечения; названные авторы также остались довольны этой операцией.
Мтварелидзе, защищая метод чрезбрюшинного сечения мочевого пузыря, говорит, что смертность при этой операции меньше чем при внебрюшинном сечении мочевого пузыря. По его материалу, на 41 случай внебрюшинного камнесечения было 2 смерти, а после чрезбрюшинного—из 66 больных умерло 2.
Гриднев в последней своей работе сообщает о 53 случаях чрезбрюшинного камнесечения без единого смертельного исхода. Являясь горячим сторонником метода чрезбрюшинного камнесечения, указанный автор объясняет неудачи других хирургов теми или иными техническими ошибками при выполнении операции.
Образование мочевых свищей после внебрюшной sectio alta нельзя объяснить несовершенством техники пузырного шва. Мы не можем сомневаться в технике шва крупного русского хирурга проф. Разумовского и однако у него процент неудач со швом равен 17, или—в технике шва проф. Аншюгца, у которого в 4и°/0 случаев получились мочевые свищи. Между тем у этих же авторов шов на внутренностях, покрытых брюшиной, как правило закрывался первичным натяжением.
Процент первичного заживления пузырной раны после внебрюшинного сечения мочевого пузыря у разных авторов различен: 70% (Копылов), 83% (Разумовский), 88% (Воскресенский) и 92% (Голишевский). У иностранных хирургов дело с первичным швом м. пузыря обстояло еще хуже. Так, по докладу проф. Аншютца в 1911 г., на съезде немецких хирургов, первичное заживление пузырной раны после sectio alta получено в 60%, а в 40% образовались свищи.
Гриднев производит чрезбрюшинное сечение мочевого пузыря не только при камнях, но и при опухолях мочевого пузыря, стриктурах, разрывах уретры и простатэктомиях. Единственным противопоказанием для чрезбрюшинного сечения мочевого пузыря он считает только случаи, где необходимо дренирование мочевого пузыря.
Наконец, Оденов в только что вышедшей работе рекомендует производить чрезбрюшинное сечение мочевого пузыря не только при асептических, но и инфицированных камнях.
На протяжении 1934—1936 гг. наша клиника также решила проверить на своем материале метод чрезбрюшинного камнесечения. А4етодика операции в наших случаях сводилась к следующему: у взрослых в большинстве случаев применялась спинномозговая анестезия. Перед операцией, на операционном столе больному вставляется металический катетер в мочевой пузырь, пузырь жидкостью не наполняется (оперируем на пустом пузыре). Лапаротомия. Срединным разрезом, над лобком, вскрывается брюшная полость (Тренделенбург). Клювом катетера приподнимается кверху задне верхняя стенка мочевого пузыря. Пузырь берется на „держалки" и подтягивается ad maximum кверху, в рану. Пузырь тщательно отгораживается салфетками от кишечника и остальной брюшной полости,, затем вскрывается поперечным разрезом в части покрытой брюшины. Камень удаляется. Трехэтажный, серозномускулярный, непрерывный, кетгутовый шов на стенку пузыря без захватывания слизистой.
В заключение иногда добавляется серо-серозный узловатый шов типа Лемберта. Брюшная полость закрывается наглухо. Необходимо отметить, что при нормальной подвижности мочевого пузыря, приподняв его кверху и оградив салфетками, мы выполняем всю операцию вне брюшины и брюшной раны, так как обычно это делается при наложении гастро-энтеро-анастомоза. Этим самым исключается всякая возможность попадания мочи в свободную брюшную полость, да и к тому же операция выполняется на пустом пузыре (катетер).
В нашей клинике в течение 1934-35 гг. чрезбрюшинное камнесечение было произведено у 11 больных. Из этого числа 1 больной умер от мочевой инфильтрации и уросепсиса.
На аутопсии выяснилось, что у больного был гангренозно-гнойный геморагический цис।ит, осложненный восходящим гнойным пиелонефритом и перинефритом (лоханки и чашечки были наполнены гноем, мочеточники резко воспалены, инфильтрированы, утолщены до 2У2 см в диаметре, наполнены гнойной мочей).
В этом случае, несмотря на очень вирулентную инфекцию, рана мочевого пузыря после чрезбрюшинного сечения закрылась первичным натяжением. Мочевую же инфильтрацию предпузырной клетчатки мы объясняем тем, что разрез мочевого пузыря был сделан вблизи переходной складки брюшины, где последняя рыхло связана с мочевым пузырем. Несмотря на трехэтажный шов стенки пузыря, в этом участке образовался мочевой свищ (под переходной складкой брюшины), который и вызвал мочевую инфильтрацию предпузырной клетчатки.
Как показало вскрытие, у больного помимо гнойного цистита был также и двусторонний гнойный пиелонефрит, нераспознанный до операции.
На основании этого случая мы не можем согласиться с мнением Гриднева, что чрезбрюшинное камнесечение не будет ошибкой на таком пузыре, который необходимо дренировать. Названный автор рекомендует в таких случаях после чрезбрюшинного сечения, закрыв брюшную полость, тотчас же вскрыть мочевой пузырь внебрюшинно и дренировать его. Нам кажется, что при камне мочевого пузыря, осложненном гнойным циститом, лучше прибегать к внебрюшинному сечению и дренированию полости пузыря.
В другом нашем случае после чрезбрюшинного камнесечения, при наличии у больного острого гнойного цистита, также образовался небольшой свищ мочевого пузыря, вскоре однако, закрывшийся.
В остальных наших 9 случаях наступило гладкое первичное заживление раны; на 8—10-й день после операции больные выписались из клиники в хорошем состоянии.
Большинство хирургов после операции чрезбрюшинного камнесечения не оставляет постоянного катетера в мочевом пузыре, в надежде на своевременное, самостоятельное мочеиспускание больного. Как известно, после операций в брюшной полости нередко наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания. Эта задержка также не исключена и при чрезбрюшинном камнесечении.
Своевременное отведение мочи после операции чрезбрюшинного камнесечения через постоянный катетер, мы считаем необходимым условием для заживления пузырной раны, предупреждающим такое осложнение, как мочевая инфильтрация предпузырной клетчатки. Оставить больного после чрезбрюшинного камнесечения без постоянного катетера в надежде нй самостоятельное мочеиспускание — это значит в известном проценте случаев создавать условия для чрезмерного растяжения мочей только что зашитого пузыря, т. е. создавать лишнюю пробу на герметичность пузырного шва, которая является, по нашему мнению, ненужной и даже опасной.
Среди советских хирургов метод чрезбрюшинного сечения мочевого пузыря при каменной болезни недостаточно распространен; согласно имеющимся в нашем распоряжении литературным данным, чрезбрюшинное камнесечение в нашем Союзе было выполнено в 135 случаях (Соловов—8 сл., Гриднев—53*сл., Мтварелидзе—45 сл., Оденов—12 сл., Минейкис—9 сл., Райхман—6 сл., Василенко—2 сл.), что с нашими 11 случаями составляет 146 операций. Смертность составляет 2,7%. Между тем смертность после внебрюшинного камнесечения по различным авторам колеблется от 3 до 18%.
Выводы
1. Метод чрезбрюшинного сечения мочевого пузыря при камнях, экспериментально разработанный и предложенный Склифасовским, заслуживает большего внимания, чехМ ему уделялось до сих пор.
2. Операция чрезбрюшинного сечения мочевого пузыря проста, почти бескровна. При этой операции нет затруднений при удалении камня и нет того неприятного кровотечения, которое почти всегда имеется при надлобковом, внебрюшинном сечении в момент отсепаровывания предпузырной клетчатки.
3. При внебрюшинном надлобковом сечении наполнение пузыря жидкостью является отрицательным фактом, так как последняя, изливаясь из пузыря в рану, заполняет предпузырные карманы (spatium Retzii), чем безусловно нарушается асептика.
4. Благодаря введению катетера в пузырь, перед операцией, мы производим чрезбрюшинное камнесечение на „пустом пузыре", следовательно исключается опасность затекания мочи в свободную брюшную полость.
5. Взятие пузыря на „держалки", подтягивание кверху (в брюшную рану), тщательное отгораживание салфетками брюшной полости позволяют нахМ оперировать вне последней, что значительно упрощает операцию и главным образом технику наложения пузырного шва.
6. Закрывая пузырь трехэтажным серозно-мускулярньш швом в части, покрытой брюшиной, мы используем громадные пластические свойства ее, чем достигается совершенство шва в первые же часы после операции и последующее первичное заживление.
7. Чрезбрюшинное камнесечение в 2—3 раза сокращает послеоперационный период.
8. В виду широкого доступа ко всем отделам пузыря при чрезбрюшинном сечении, мы считаем этот метод показанным при больших камнях и опухолях мочевого пузыря.
9. Чрезбрюшинное сечение мочевого пузыря необходимо производить поперечным разрезОхМ и как можно дальше от переходной складки брюшины.
10. После чрезбрюшинного камнесечения необходимо оставлять в мочевом пузыре на 1—2 дня эластический катетер.