SPASTIC INTESTINAL OBSTRUCTION FOR DISEASES OF THE URINARY TRACT

Abstract

Among the various etiological causal moments of acute dynamic intestinal obstruction, renal-pelvic pathological processes, accompanied by renalintestinal syndrome, are not the last.

Full Text

Среди разнообразных этиологических причинных моментов острой динамической кишечной непроходимости не последнее место занимают почечно-лоханочные патологические процессы, сопровождающиеся по­чечно-кишечным синдромом.

Проф. С. Н. Лисовской (1927) установлено, что почечное вместилище и околопочечная фасция имеют тесное топографоанатомическое взаимоотношение с нервными образованиями, которые регулируют деятельность кишечного тракта и тонус крупных сосудов брюшной полости.

Röpke (1933) указывает, что динамическая кишечная непроходимость может наступить при процессах в почке вследствие воздейстия на ретроперитониально расположенные нервные окончания. Braseh und Moore приводят свои наблюдения над больными с камнями мочеточников в сочетании с кишечными спазмами. Из 8 больных трем была произведена лапаротомия.

Аналогичные случаи сочетания камней мочеточников с динамической кишечной непроходимостью приводит И. М. Тальман (1934) в книге «Хирургия почек и мочеточников».

Мы считаем не лишенными интереса наши наблюдения, где у больных динамическая кишечная непроходимость была связана с заболеванием верхних мочевыводящих путей.

Под нашим наблюдением находилось 17 больных. Среди них женщин было 13, мужчин 4.

По возрасту они распределялись следующим образом: от 20 до 39 лет — 5, от 40 до 59 лет— 12 человек.

Указанные больные были направлены в клинику со следующими диагнозами: острая кишечная непроходимость — 12, почечная колика в сочетании с кишечной непроходимостью—1, рецидивирующий ап­пендицит— 2, перитонит—1; в одном случае диагноз при направле­нии не был указан.

После клинического обследования и наблюдения динамики болезни нами во всех случаях установлено заболевание верхних мочевых путей: острый пиелит и пиелоцистит у 8, почечная колика — у 5, опущение почки — у 2, камень мочеточника — у 1, и опухоль почки — также у одного больного.

Все наши больные поступили в клинику в порядке неотложной помощи, и, в значительном большинстве, в течение первых суток от начала заболевания.

Ведущим симптомом заболевания у всех этих больных являлась боль в животе, развивающаяся внезапно среди полного здоровья. Боль имела резко выраженный схваткообразный характер. Подобного ха­рактера боли в животе наблюдались у больных не впервые. Боли в животе нередко сочетались с болями в поясничной области. Боли часто сопровождались задержкой стула и газов. У ряда больных наблюда­лась рвота.

Несмотря на резко выраженные боли, общее состояние больных оставалось относительно удовлетворительным. В промежутках между приступами болей больные вели себя спокойно, появлялись аппетит и интерес к окружающему. Температура обычно была субфебрильной, только у больных с пиелитом она достигала 38—39°. Со стороны пульса отмечалось лишь некоторое учащение, но никогда не наблюдалось расхождения его с температурой. Часто определялась глухость сер­дечных тонов, что соответствовало пожилому возрасту наших больных.

Вздутие живота обычно было умеренным, не являлось постоянным симптомом и наблюдалось только у 12 больных.

У 3 больных при пальпации удалось определить спастически сокращенные петли кишечника в виде плотных тяжей. Симптом Щеткина — Блюмберга был отрицательным. В некоторых случаях выслушивались кишечные шумы и определялась видимая перистальтика кишечника.

Симптом Пастернацкого был положительным у 10 больных, расстройство мочеиспускания наблюдалось у 4 больных.

У большинства больных были признаки функционального расстройства нервной системы — повышенная раздражительность, плаксивость, психическая неустойчивость.

Наблюдались лейкоцитоз, иногда достигающий 15 000—17 000, повышенная РОЭ. Отмечался также умеренный сдвиг формулы крови влево, за счет сегментоядерных, а при пиелите — за счет палочкоядерных лейкоцитов. Исчезновение эозинофилов наблюдалось редко.

В 50% случаев определялся белок, при микроскопии осадка у 12 больных были обнаружены свежие эритроциты, у 10 увеличение лейкоцитов, у 4 — ураты, оксалаты и соли мочевой кислоты. Яйца глист в кале ни у одного из больных не были обнаружены.

При рентгеноскопии кишечника без контрастной массы у отдельных больных определялись множественные чаши Клойберга, что под­тверждало нарушение проходимости кишечного содержимого. Некоторым больным в периоде выздоровления производилось рентгеноскопическое исследование кишечника с применением бария. При этом были обнаружены дискинетические изменения с преобладанием гиперкинеза кишечника.

Лечение наших больных заключалось в проведении комплекса консервативных мероприятий: подкожные инъекции атропина, внутривенные вливания гипертонического раствора, бромистого натрия, гипертонические и сифонные клизмы. При устойчивых нарушениях моторики кишечника хороший эффект наблюдался от производства околопочечной новокаиновой блокады, применения тепла на живот и промывания желудка. При инфекции в мочевых, путях применяли уротропин, пенициллин, сульфаниламиды, болеутоляющие препараты.

Проводимое лечение в 50% случаев давало быстрое улучшение состояния, появлялся стул, начинали отходить газы, боли в животе прекращались или стихали. В остальных случаях явления кишечной непроходимости держались в течение нескольких дней, не вызывая выраженной интоксикации организма.

Оперативному лечению по поводу острой кишечной непроходимости больные не подвергались. Одна больная была оперирована по поводу камня мочеточника.

Все больные выписались в хорошем! состоянии. Сроки госпитализации колебались от 3 до 18 дней. Средний койко-день равнялся 7 дням.

Для иллюстрации наших наблюдений мы приводим истории болезни двух больных.

1. Б-ная Г., 49 лет, поступила 16/V-52 г. с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, задержку стула и прекращение отхождения газов.

Заболела внезапно, утром. Накануне появились частые позывы на мочеиспускание и боли в левой половине живота. Свое заболевание больная связывает с чрезмерной физической нагрузкой. Подобные приступы! болей в животе наблюдались и раньше, возникая после стирки белья и мытья полов.

У больной имеется наклонность к запорам.

Объективные данные:

Больная правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые сли­зистые бледноваты. Температура — 37,2°. Пульс — 88, удовлетворительного наполне­ния. Границы сердца слегка расширены влево, тоны приглушены. В легких выслуши­ваются сухие хрипы. Язык обложен, влажный. Живот умеренно вздут, петли кишеч­ника не контурируются, при перкуссии отмечается тимпанит. Пальпаторно наблю­дается болезненность слева, напряжение мышц отсутствует, симптом Щеткина отри­цательный, симптом Пастернацкого положительный слева. В стоячем положении больной прощупывается нижний полюс опущенной почки слева.

Кровь: Л— 17 600, п.—12%, с.—70%, л.—12%, м.— 6%.

Моча: щелочная, мутная, со следами белка. В осадке свежие эритроциты — де 10 в поле зрения, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения.

Диагноз: опущение левой почки с перегибом мочеточника и нарушением мочеотделения. Рефлекторная динамическая кишечная непроходимость.

Больной назначен строгий постельный режим. После инъекции атропина и при­менения гипертонической клизмы был стул, отошли газы, и боли в животе стали носить менее интенсивный характер. На третьи сутки у больной появилось непроизвольное мочеиспускание с выделением большого количества мочи.

В дальнейшем при продолжении указанных мероприятий, после дачи стрептоцида внутрь и применения грелки на живот, наступило улучшение состояния. На одиннадцатые сутки с момента поступления больная выписана. Даны советы в отношении питания, ношения бандажа и воздержания от длительной физической нагрузки.

Внезапное возникновение резких схваткообразных болей в животе, умеренное вздутие живота и наступление быстрого эффекта от обычного консервативного лечения дают нам основание отнести этот случай динамической кишечной непроходимости к группе спастической непроходимости. Указанный диагноз отнюдь не исключает в данном случае паретические изменения со стороны кишечника, так как одновременные проявления спазма и пареза кишечника имеются при динами­ческой кишечной непроходимости.

       2.Б-ная В., 49 лет, поступила 20/V-56 г. с жалобами на резкие схваткообразные боли в левой подвздошной области, рвоту, задержку стула и газов, частые позывы на мочеиспускание.

Заболела внезапно, 5 часов тому назад. Подобного характера боли в животе появлялись за последние годы периодически, в связи с чем она дважды находилась на стационарном лечении. Врачи диагносцировали динамическую кишечную непроходимость в связи с функциональными изменениями нервной системы (климакс). Операций ранее не предлагалось.

Больная страдает упорными запорами, стул имеет вид овечьего кала.

Из других жалоб отмечает нерегулярность менструального цикла, бессонницу, раздражительность, вспыльчивость и быструю утомляемость.

Больная ведет себя очень беспокойно. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Температура — 36,7°, пульс — 88, ритмичный, хорошего наполнения. Со стороны сердца и легких изменений не отмечается. Язык влажный, слегка обложен. Живот симметричен, умеренно вздут, стенки живота не напряжены, при пальпации болезненность в левой подвздошной области. Симптом раздражения брюшины отсутствует. Перкуторно во всех отделах тимпанит, при аускультации отмечается урчание кишечника. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Исследование прямой кишки патологических данных не обнаружило. Матка инфантильная.

Кровь: Л,— 11 300, п.—22%„ с,—55%, л.—14%, м.— 5%, э,—4%.

Моча: удельный вес— 1008, реакция щелочная, следы белка, эр.— 1—2 в поле зрения, лейкоциты—10—15.

Диагноз: спастическая кишечная непроходимость.

Инъекция атропина и гипертоническая клизма облегчения в состоянии больной не дали. Произведена двусторонняя заплевральная новокаиновая блокада, сделано промывание желудка, поставлена сифонная клизма, и на живот наложен компресс с мазью Вишневского. Внутривенно введено 10,0—10% раствора бромистого натрия.

После проведения указанных мероприятий состояние больной значительно улучшилось.

На 8-й день с момента поступления больная выписана с диагнозом: спастическая кишечная непроходимость. Предложено явиться через 2 недели для рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта.

При повторной госпитализации больная сообщила, что через 3 дня после выписки при мочеиспускании выделился продолговатой формы камень белого цвета. Рентгенологическое исследование выявило у больной второй камень в левом мочеточнике. В январе 1957 г. больная оперирована в урологической клинике, камень удален из мочеточника. Дальнейшее наблюдение за больной в течение года показало, что приступообразные боли в животе больше не повторялись.

Анализируя последнее наблюдение, можно полагать, что спастическая кишечная непроходимость была вызвана рефлекторным путем, вследствие раздражения мочеточника находящимся в нем камнем. Правда, из повседневной практики известно, что камень мочеточника не всегда ведет к симптому кишечной непроходимости. Очевидно, что для развития подобного рефлекса имеет большое значение функциональное состояние нервной системы. Наша больная страдала выраженной неврастенией и переживала климактерический период. В этих условиях под влиянием камней в мочеточнике и создались, возможно, благоприятные условия для рефлекса на кишечник.

Среди наших больных 7 в прошлом были оперированы: у 4 из них произведена аппендэктомия, у одного ушивание кишечной стенки по поводу ее разрыва, у одной — удаление придатков по поводу перекрученной кисты яичника. Один больной был оперирован дважды: первый раз по поводу острого аппендицита и второй раз по поводу острой кишечной непроходимости.

У этой группы больных не исключается возможность спаечного процесса в животе как вероятной причины нарушения моторики кишечника. Вполне понятно, что при заболеваниях мочевых путей рефлексы, идущие в патологически измененный кишечник, находят более благоприятные условия для нарушения физиологического равновесия функции кишечника.

Сам по себе механизм развития рефлекса с почек и мочеточников на кишечник требует дальнейшей расшифровки путем эксперимента на животных.

Цель нашего сообщения — обратить внимание практических вра­чей на возможность возникновения симптомов острой кишечной непроходимости при заболеваниях верхних мочевых путей, на лечение которых и должно быть в этих случаях обращено основное внимание.