On the issue of deafening rubber gloves

Abstract

The issue of hand disinfection has not lost its interest and relevance so far. Despite all the tricks of the surgeons trying to completely get rid of postoperative suppuration, this does not work, because many factors of suppuration do not depend on the surgeon. However, disinfection of the surgeon's hands during postoperative suppuration plays, probably, the primary role. It is quite natural that this question has to be constantly revisited. Perhaps Mikulich was right when he argued that solving this problem was tantamount to squaring the circle.

Full Text

Вопрос обеззараживания рук до настоящего времени не потерял своего интереса и актуальности. Несмотря на все ухищрения хирургов, стремящихся совершенно изжить послеоперационные нагноения, это не удается, ибо многие факторы нагноении не зависят от хирурга. Однако, обеззараживание рук хирурга при послеоперационных нагноениях играет, вероятно, первенствующую роль. Вполне естественно, что к этому вопросу приходится постоянно возвращаться. Может быть прав был Микулич, утверждая, что разрешение этой проблемы равносильно квадратуре круга.

В настоящее время безусловно установлено, что наилучшей профилактикой послеоперационных нагноений является применение резиновых перчаток. Для всякого ясно, что ни одним способом нельзя сделать руки хирурга абсолютно стерильными, чего нельзя сказать о резиновых перчатках. Наиболее распространенным методом обеспложивания перчаток является стерилизация их в автоклаве. Казалось бы этот метод должен был бы обеспечивать абсолютное отсутствие нагноений. Однако, это не так, и нагноения при применении стерилизованных в автоклаве перчаток бывают в не меньшем проценте случаев, чем при других способах. Так, по Гарберу оперирование в перчатках дает 5,93% нагноений, обработка рук по Fürbringer'y дает 5,2°/о нагноений. Чем же объяснить это явление? Отбросим все прочие причины нагноений и обратимся только к рукам хирурга, вернее к перчаткам. Перчатки могут быть стерильными (при прочих необходимых условиях) только до того момента, пока они не травмированы; с этого момента стерильность перчаток сводится к нулю.

Самая тщательная подготовка рук перед одеванием стерильных перчаток не может обеспечить их стерильности при нарушении целости перчаток. Исследования Леви показали, что так называемый перчаточный сок инфицирован в 61,5°/₀. Наши бактериологические исследования перчаточного сока, полученного после обработки рук по способу Спасокукоцкого, показали, что во всех случаях был рост.

Таким образом заостряется вопрос о прочности перчаток, об их резистентности в отношении травмы и, следовательно, об их стерильности. Каждый, оперирующий в перчатках, знает как скоро перчатки теряют свою прочность после двух-трех стерилизаций в автоклаве. Всякому известно, что жар действует на резину губительно. Исходя из этого, Богораз, например, полагает, что перчатки следует стерилизовать не более двух раз; американцы не стерилизуют перчаток более одного раза. Таким образом этот метод стерилизиции перчаток», наилучший метод, является очень неэкономичным. Другой способ обеспложивания перчаток—это кипячение их. Но и здесь не исключается губительное действие высокой температуры. Так, Дубя некая и Чистяков (цит. по Мостковому) доказали, что эластичность перчаток после 20-минутного кипячения в воде уменьшилась в два раза, а прочность в четыре раза. Наши исследования по этому вопросу несколько расходятся с результатами Дубянской и Чистякова (в сторону большей выносливости перчаток к кипячению), но и они показали, что и прочность и эластичность перчаток после трехкратного кипячения значительно уменьшаются; особенно это показательно для перчаток по тонкой желтой резины. Кроме того, кипячение перчаток обладает еще и другими недостатками: одевание на руки мокрых перчаток ведет к мацерации кожи рук, к увеличению количества перчаточного сока, к большему выхождению бактерий из пор кожи, что при травме перчаток в значительной мере увеличивает опасность инфекции раны.

Остается третий способ—химическое обеспложивание перчаток. Dеmmer в 1930 году опубликовал свой метод обработки перчаток сулемой. Метод его сводится к следующему: после операции перчатки моют в сулеме 15 минут, вытирают стерильной салфеткой и так сохраняют до следующей операции; перед операцией—мытье рук полминуты в холодной воде, полминуты спиртом, затем одевают перчатки и моют их на руках мылом, щеткой полминуты, затем купают в сулеме 2 минуты.

Деммер считает, что этот способ лучше других способов, так как горячая стерилизация очень отражается на прочности перчаток; что касается предварительной обработки рук, то, по мнению Деммера, усиленная механическая обработка (Fürbringer, Ahlfeld) вызывает гиперемию и усиленную секрецию кожи—потение и, следовательно, усиленное выделение перчаточного сока. Эти аргументы, мне кажется, достаточно основательны, чтобы с ними согласиться. Деммер за 12 лет работы в перчатках при обработке их сулемой получил 1,5% нагноений ¹).

У нас в Союзе этот способ не имеет широкого распространения, но те авторы, которые применяли его, получали вполне ободряющие результаты. Так, Деркачев на 352 операции получил 4% нагноений, Гарбер—4%. Деркачев несколько модифицировал способ Деммера: он одевает перчатки на немытые руки, моет их щеткой и мылом 5 минут, затем споласкивает сулемой. Мостковой моет перчатки 5 минут по Спасокукоцкому, затем 2—3 минуты сулемой. Гиммельфарб и Наливкин (цит. по Мостковому) также применяли холодную стерилизацию перчаток сулемой с хорошим результатом—на 250 операций одно нагноение. Гарбер в своем докладе на Ш Все- украинском съезде хирургов говорит: „Способ употребления асептических перчаток при условии их целости надо пока считать непревзойденным. Поскольку употребление перчаток (не больше трехкратной стерилизации) по экономическим соображениям большинству хирургов недоступно, заслуживает внимания разработка способа холодной антисептической обработки“. (Труды 111 Всеукр. съезда хирургов).

На протяжении 1934 года нами применялся способ обработки перчаток сулемой в такой модификации: резиновые перчатки одевались на немытые руки, затем в течение 5 минут мылись сулемой (2:1000,0) с помощью марлевой салфетки; после такого мытья перчатки считались стерильными. Прежде чем приступить к клинической проверке, мы произвели бактериологическую проверку этого способа.

Методика опытов была следующая: 1) обработка перчаток сулемой; 2) вытирание стерильным полотенцем; 3) смывание 2 раза физиологическим раствором; 4) обтирание перчаток смоченным в физиологическом растворе ватным тампоном и посев на сахарный бульон; 5) обтирание перчаток кусочком марли (2 кв. см) и посев на агар.

Кроме этих опытов нами проверялись руки, обработанные по Спасокукоцкому, перчаточный сок, перчатки, обработанные только спиртом. Всех опытов произведено 154. Из них 81—посевы с перчаток, обработанных сулемой. В 59 случаях мы получили полную стерильность перчаток, в 24 случаях перчатки оказались нестерильными (причем в 5 случаях был bac. subtilis—возможно загрязнение из воздуха). Среднее число колоний на чашку—2. Таким образом, мы получили стерильность перчаток в 72,8о/_о. Во всех Случаях посевы исследовались после 48-часового пребывания в термостате. По такой же методике исследовались перчатки и после операции. Из 12 посевов в 3-х вырос bac. subtilis, в остальных роста не было. Надо указать, что нами применялись два сорта перчаток—черные из толстой резины и тонкие желтые перчатки. Большинство перчаток были не новые и уже неоднократно подвергались стерилизации кипячением, что в значительной мере отразилось на их прочности, особенно на тонких перчатках из желтой резины.

За 1934 год было произведено 492 чистых операции, нагноений было 39, что составляет 7,9%. Часть операций производилась без перчаток, руки в этих случаях обрабатывались по Спасокукоцкому. 

Таким образом оперирование в черных перчатках дало только 3,5% нагноений, в то время, как способ Спасокукоцкого дал около 10%, а желтые тонкие перчатки —16%. Такой большой процент нагноений при применении тонких желтых перчаток объясняется исключительно их непрочностью: малейшие неудачные прикосновения к перчатке зубчиком пинцета, крючком и т. д. уже производят ее разрыв, в то время, как черные перчатки противостоят такому насилию; исследование перчаток на их целость тотчас после операции показало, что в большинстве случаев тонкие желтые перчатки были травмированы, Выяснив причину нагноения, мы совершенно отказались от применения тонких желтых перчаток, и нагноения тотчас же были ликвидированы.

Главным возражением против нашей методики является одевание перчаток на немытые руки. Мне кажется это возражение неосновательным по тем соображениям, что никакая предварительная обработка рук не может обеспечить нам отсутствие перчаточного сока, ни тем более его стерильности. Мало того, я целиком согласен с Деммером, что предварительное механическое мытье рук только способствует увеличению перчаточного сока. Нами были произведены бактериологические исследования перчаточного сока, которые показали, что и после обработки рук (по Спасокукоцкому), и без обработки—во всех случаях имеется рост; из 9 исследований в пяти (совершенно немытые руки вырос b. subtilis, в 3-х случаях—грамм-положительная палочка и в одном случае стафилококк. В 2-х случаях немытые руки пребывали в перчатках 2 часа и всеже ничего кроме b. subtilis не выросло. При исследовании перчаточного сока мы применяли также стерилизованные в автоклаве перчатки, одетые на руки, предварительно обработанные по Спасокукоцкому и в этих случаях всюду был сплошной рост (b. subtilis). Следовательно, повреждение перчаток независимо ни от метода их обеспложивания, ни от предварительной обработки рук, всегда является угрожающим в смысле инфекции раны.

Таким образом при работе в перчатках всегда следует учитывать возможность травмы перчаток и иметь поэтому в запасе стерильные перчатки. Мы в нашей практике с этой целью имеем всегда запасные перчатки, обеспложенные 5-10-минутным купанием в сулеме (2:1000,0).

Подводя итоги годичной работы в перчатках, обеспложенных в сулеме, мы пришли к заключению, что этот метод обработки перчаток должен получить права гражданства наравне с другими методами. Нам кажется, что подобная обработка перчаток (на что указывает и Мостковой), будет незаменимой во время военных действий, когда и на ППМ и на ГПМ в условиях напряженной работы некогда будет многократно обрабатывать руки. каким бы то ни было способом. С другой стороны, несомненно, что подобная многократная обработка рук может скоро вывести их из строя. Пользоваться же только стерилизованными в автоклаве перчатками в условиях работы ППМ и ГПМ вряд ли предоставится возможным как из-за технических соображений, так и соображений экономических. Между тем, несколько пар перчаток, сохраняющихся в банке с сулемой, всегда обеспечат быструю и вполне асептичную помощь раненому бойцу.

Выводы.

1. Ни один способ обработки рук хирурга не может конкурировать в отношении стерильности с резиновыми перчатками.
2. Пятиминутное мытье перчаток в сулеме вполне обеспечивает их стерильность.
3. Этот способ хорошо сохраняет руки хирурга, является наиболее щадящим прочность перчаток и потому он наиболее экономичный.
4. Способ этот является быстрым и может быть рекомендован для применения его как в мирной обстановке, так особенно в военной.
5. Стерильность перчаток обеспечивается только при отсутствии в перчатках повреждений; во время операции необходимо иметь в запасе перчатки, обеспложенные пятиминутным купанием в сулеме.
6. Черные перчатки значительно более прочные, нежели тонкие желтые, поэтому меньше травмируются.
7. Предварительная обработка рук не оказывает влияния ни на количество перчаточного сока, ни на его бактериологическую загрязненность.

¹) Centrbl. f. Chirurgie, 1930, № 28.