To the etiology and pathogenesis of Schönlein-Henoch disease

Abstract

Schönlein-Henoch disease is one of the four main forms of diseases of the group of hemorrhagic diathesis. Not far is the time when Werlhof's disease, Schönlein's disease and Henoch's purpura were described as one form, and the basis for their unification was a seemingly similar clinical picture, manifested by bruises, petechiae, and bleeding of mucous membranes. And only by the end of the 19th century, when hematological differentiation became possible, of the three indicated forms, two were fully defined - the Verlhof symptom complex and the Schönlein-Henoch disease (syndrome).

Full Text

Болезнь Шенлейн-Геноха представляет одну из четырех основных форм заболеваний группы геморагического диатеза. Недалеко то время, когда „болезнь“ Верльгофа, болезнь Шенлейна и пурпуру Геноха описывали как одну форму, при чем основанием к объединению их служила на первый взгляд довольно сходная клиническая картина, манифестирующая синяками, петехиями, кровоточивостью слизистых. И только к концу XIX столетия, когда стала возможна гематологическая диференциация, из трех указанных форм вполне определились две — симптомокомплекс Верльгофа и болезнь (синдром) Шенлейн-Геноха. Впрочем, некоторые авторы (Н. Чистович) еще значительно позднее писали, что „purpura simplex, morbus Werlhofii и purpura rheumatica представляют разные степени септической инфекции, причем purpura simplex и purpura rheumatica представляют более легкие формы“.

В классификации геморагического диатеза, данной Моравицем (1915—16 гг.), болезнь Шенлейн-Геноха (б. Ш.-Г.) еще терялась в неясных очертаниях „пятнистой болезни“, подразделяемой на несколько форм. Согласно этой классификации различали: 1) гемофилию, 2) пятнистую болезнь, 3) болезнь Барлова и 4) скорбут.

Под именем пятнистой болезни Верльгофа Моравиц объединял: 1) purpura haemorrhagica, 2) purpura simplex, 3) peliosis rheumatica, 4) purpura abdominalis, 5) purpura fulminans, 6) purpura senilis.

Позднее Heгели суживает рамки геморагического диатеза, выделив б. Ш.-Г. под именем „повреждения сосудов при анафилактическом шоке“.

Негели усматривает двойной механизм геморагического диатеза — либо анатомическое повреждение сосудов, либо функциональную их недостаточность и выделяет следующие формы: 1) врожденная недостаточность сосудов, 2) недостаточность сосудов у стариков, 3) повреждения сосудов при анафилактическом шоке_, 4)пурпура при заболевании ретикуло - эндотелия, 5) гемофилия, 6) скорбут и болезнь Барлова, 7) местный гемор. диатез.

Больше всего ясности в классификации Франка, где б. Ш. -Г. выставляется как самостоятельная форма под именем капиллярного токсикоза,

Франк различает: 1) эссенциальную тромбопению, 2) алейкию, 3) гемофилию, 4) геморагический капилляротоксикоз, 5) геморагический эндотелиоз, 6) скорбут и болезнь Барлова.

II, наконец, в 1932 году Ландау и Гейман предложили новую классификацию г. д., различая: 1) диатез гемофилический, 2) диатез тромбопенический, 3) диатез сосудистый, где в понятие „диатеза сосудистого“ входит и б. Ш.-Г.

Из изложенного видно, как на протяжении десятков лет шло формирование и элиминация отдельных болезненных форм, как запутанный клубок, именуемый гем. диатезом, постепенно распутывался, и на фоне многочисленных, туманных очертаний кристаллизовались четкие грани четырех основных, ныне пользующихся всеобщем признанием форм: гемофилия, симптомокомплекс Верльгофа, болезнь Шенлейн-Геноха и скорбут.

Если в настоящее время, благодаря гематологии, клиника и может совершенно безошибочно распознать одну форму г. д. от другой, то не так еще просто обстоит дело с пониманием этиологии и патогенеза этих заболеваний, а отсюда и затруднения, испытываемые клиницистом при терапии их. Счастливое исключение представляет скорбут, этиология и патогенез которого в настоящее время могут считаться вполне установленными, чего нельзя сказать в отношении других форм гемор. диатеза.

В предлагаемой работе мы останавливаемся на одной из них—б. Ш.-Г. Болезнь Шенлейн-Геноха известна в литературе и под другими названиями: геморагический капилляротоксикоз (Франк), анафилактоидная пурпура (Глянцман), трофоневротическая пурпура (Гайем), атромбопеническая пурпура. Это—всегда остролихорадочное заболевание, внезапно вспыхивающее и сопровождающееся появлением эритематозной (эксудативно - трансудативный характер) крапивной сыпи, нередко напоминающей многоформенную эксудативную эритему, либо ее разновидность — узловую эритему.

Иногда сыпь принимает геморагический, характер изредка высыпание сопровождается болью в животе, рвотой и кишечными кровотечениями при явлениях слизисто-геморагического колита. Высыпание идет толчками, сопровождаясь температурной реакцией, порой доходящей до 40,0°.

Слизистые, как правило, не кровоточат. Если иногда и бывает кровавая рвота, так она неизменно возникает только на фоне гастрита.

Гематологически заболевание характеризуется тромбоцитозом, нормальным временем кровотечения (симптом Дюка), нормальной свертываемостью крови, более или менее нарушенной способностью сгустка к ретракции и, большей частью, слабо положительным симптомом Стефана. Реакция оседания эритроцитов всегда повышена; ксантопротеиновая реакция, отображающая состояние печеночного барьера, не выходит за границы нормы.

Главной ареной событий, разыгрывающихся при описываемом заболевании, являются капилляры, — за что прежде всего говорит характер кожных эфлоресценций (трансудативно - эксудативный), весьма напоминающих крапивницу. Сходство будет еще разительнее, если учесть, что сыпь возникает так же, как и крапивница, внезапно, толчками и сопровождается зудом.

Элементы сходства между этими явлениями и крапивницей делают возможной попытку подведения сюда механизма, который обычно видят в крапивнице. Механизм возникновения последней, как известно, оценивается различно. Одни авторы усматривают в нем нервное происхождение, другие склонны видеть первичные изменения в капиллярной стенке и, наконец, третьи видят причину в нарушении тканевого обмена, полагая, что продукты клеточного метаболизма уже вторично действуют на капиллярную стенку и на нервы. Возможно, конечно, и еще одно понимание, основанное на толковании И. П. Павловым трофики.

Согласно И. П. Павлову жизнь органа возможна и без регулирующих нервов, примером чему будет работа сердца, лишенного иннервации.

Сердце в этом случае продолжает работать, но его функциональные возможности стали иными и в затруднительных условиях; оно, скорее выбудет из строя, нежели тогда, когда оно не лишено нервной регуляции.

Нервные импульсы регулируют интимный обмен веществ между тканью окружающей средой, обуславливая размер и скорость этого обмена и создавая функциональную настроенность того или иного органа.

Авторы, склонные видеть только нервный механизм в происхождении всех явлений, описываемых при б. Ш.-Г., вводят и соответствующий термин болезни — „трофоневротичѳская пурпура“. Некоторые французские авторы (Роже, Рамон Фэзан, Гордон) в ряде случаев находили изменения в нервной системе соответственно кожными поражениями, главным образом в системе симпатического нерва и его ядер. Это не находит подтверждения в капилляроскопических данных, указывающих на дилятацию и гипотонию капилляров при б. Ш.-Г. Поражение симпатикуса должно бы было повести к сужению сосудов, ибо известно, что почти во всех областях тела сосудосуживатели относятся к симпатикусу. Это же касается сосудорасширителей, то на основании реакции их на холин и ацетилхолин можно сказать, что по крайней мере большинство их относится к парасимпатической системе. Таким образом поражение симпатических узлов повело бы к появлению в соответствующих сегментах резкого спазма сосудов, с побледнением кожи, резким усилением пиломоторной реакции, чего на самом деле мы не видим при данном заболевании.

Возможно и иное толкование разбираемого механизма, где за симпатикусом все же остается трофическое воздействие на тканевые элементы. Это толкование покоится на представлении о физиологической роли симпатикуса в отношении клеточного метаболизма, когда в известных случаях под влиянием продуктов клеточного обмена повышается проницаемость капиллярной стенки.

Несомненно, что при б. Ш.-Г. все события разыгрываются на поверхности клеточных мембран, сопровождаясь явлениями нарушения клеточной проницаемости, что происходит путем разрыхления коллоидов с выхождением плазмы крови и задержкой ее в тканях. Физико - химические изменения коллоидов (разрыхление их) интимным образом связаны с изменениями функциональных свойств капиллярной стенки, объясняя тем ту дилятацию и гипотонию капилляров, которые регистрируются капилляроскопом.

Такое понимание, нам кажется, нужно вложить и в данные Петерсена относительно изменения проницаемости эндотелия капилляров при различных состояниях вазомоторов.

В том же направлении нас ориентируют работы Гоффа, указывающие на первичное и основное влияние измененного клеточного обмена на капиллярную стенку. Таким образом, весь описываемый механизм можно уложить в рамки нервной трофики, когда в результате нарушенного под влиянием симпатикуса клеточного обмена, возникают различные субстанции, воздействующие на капиллярную стенку. Имеются основания думать, особенно после фундаментальных работ Льюнса, что гистамин и гистаминоподобные тела играют здесь не последнюю роль. Это тем более возможно, что гистамин оказывает спазмогенное действие на гладкую мускулатуру, обуславливая те боли и колики в животе, которые столь нередки при б. Ш.-Г.; гистамин также оказывает депрессорное влияние на сосуды обуславливая гипотонию.

Позволительно поставить вопрос, не носят ли трансудация и эксудация, наблюдаемые при описываемом заболевании, характера наиболее простого вида межклеточного отека — фильтрационного отека. Если бы это было, так, то имело бы место либо понижение осмотического давления коллоидов крови, либо повышение капиллярного давления, либо то и другое вместе, против чего говорит гипотония, нормальное количество белка в крови и, наконец, самый характер кожных явлений, схожих с крапивницей, но ни в коей мере не напоминающих фильтрационный отек, который можно, например, наблюдать при перетягивании конечности.

Возможно и иное происхождение эксудации, где фильтрация зависит от нарастания проницаемости капиллярной стенки при первично в ней возникающих изменениях, без нарушения капиллярного давления или осмотического давления протеинов плазмы.

В этом случае имела бы место потеря белков плазмы крови, не говоря уже о том, что все явления развивались бы постепенно и состояние это удерживалось бы надолго.

Чем же оправдывается название Гланцмана „анафилактоидная пурпура"?

Основанием к этому послужило сходство клинических явлении б. Ш.-Г. с явлениями сывороточной болезни, впервые описанной Пиркетом и Шиком. Ганс Мух считает б. Ш.-Г. наиболее неприятной формой кожных проявлений идиосинкразии. Он предлагает строго разграничивать понятия анафилаксии и идиосинкразии на том основании, что анафилаксия наступает внезапно и внезапно стихает; наступлению же идиосинкразии предшествуют некоторые продромальные явления,— она имеет внезапное начало и постепенное стихание.

Другие авторы отождествляют оба этих понятия, устанавливая лишь количественную разницу между ними.

Не находя in medias res этого вопроса, составляющую целую проблему в биологии и медицине, мы вполне соглашаемся с Мухом в той части, где он видит при б. Ш.-Г. участие нервной системы.

Несмотря на то, что между клинической картиной анафилаксии и б. Ш.-Г. так мало общего,—все же необходимо допустить, что при б. Ш.-Г., повидимому, мы имеем дело с проявлением аллергической конституции, для которой столь характерна лябильность, главным образом, вегетативной системы, эндокринной системы, наклонность к ваготонии, расстройство обмена веществ и увеличенная проницаемость капилляров. Только это допущение делает возможным понимание внезапного начала болезни, толчкообразного ее течения и других ее особенностей, сказывающихся в отсутствии анатомических изменений в органах, даже и в капиллярах. На то же указывают некоторые изменения со стороны крови, проявляющиеся высокой гликемической кривой, получающейся после нагрузки глюкозой, нарушения ретрактильности кровяного сгустка и увеличения РОЭ,— указывающие на изменение состояния коллоидов крови в период кожных высыпаний.

Общеизвестно, что в формировании аллергической конституции большую роль играют вегетативная нервная система и эндокринная система. В выявлении же ее имеют большое значение различные белковые субстанции, различные продукты белкового распада и бактерийные продукты. Отсюда любая инфекция, латентно протекающая, очаговая инфекция, чаще всего остающаяся нераспознанной, постепенно сенсибилизируя организм, в конце концов дают гиперэргическую реакцию. Подобное понимание сближало бы б. Ш.-Г. с современным толкованием сущности ревматического процесса, также развертывающегося на фоне аллергического состояния. В то же время оно оправдывало бы старое положение Мебиуса, что в выявлении любого заболевания играют роль факторы экзогенные и эндогенные, идиотипические и паратипические. Эта постановка вопроса исключает всякие бактериологические поиски, как заранее обреченные на бесплодность, в то же время склоняя нас к признанию правильности давнего названия б. Ш.-Г.—purpura rheumatica.

Нижеприведенные истории болезней дают некоторую иллюстрацию указанным соображениям.

1. Салопова É. У., 60 лет, русская, поступила в клинику 26/11 34 г. с жалобами на сильную слабость, появление красной сыпи на ногах, боли в суставах, жар.

Начало заболевания. Заболела сразу. 15/1 34 г. заметила появление сыпи на внутренней поверхности бедер. Два дня был кровавый понос, внезапно появившийся и столь же внезапно прекратившийся. Перед этим (до 15/1) как будто (! было какое-то легкое недомогание, сопровождавшееся небольшим насморком и кашлем, чему больная не придавала значения. Болезни прошлого: Детских болезней не помнит. Малярия,—в 55 лет. С ноября 1933 г. имела недостаточное, одностороннее питание, потом (в январе 1934 г.) улучшившееся. Настоящее состояние: Истощение. На коже нижних конечностей имеется в большом количестве крапивная сыпь, кое-где геморагического характера, величиной от булавочной головки до крупной горошины, местами сливающаяся. В меньшем количестве такие же элементы имеются на верхних конечностях, брюшной стенке. Более яркие элементы чередуются с более бледными, местами имеется только пигментация кожи на месте бывших кровоизлияний. Органы кровообращения: Пульс уд. наполнения, ритмичный. Сердце аортально-миокардитической конфигурации. Толы чисты. RR 88/30. Органы пищеварения: Язык слегка обложен. Аппетит удовлетворительный. Живот мягкий, неболезненный. Прощупывается плотноватый край селезенки. Другие сведения: 27/II t° доходит до 40,1°. Дальше она литически падает. Со 2/III она не превышает 37,6°. К этому времени пурпура совсем исчезла, остались только пигментные пятна. 10/II появились новые высыпания на обеих ягодицах, на правом и левом плече, предплечьях. t° не превышает 37,5°. 19/П—снова высыпания пурпуры и т. д. Лабораторные исследования: Кровь: НЬ 48о/₀, Er. 3.710.000, L. 7300, РОЭ — 37 в 1 час, Тг. 59°/о, з. г. f, 15о/_о. Время кровотечения по Дюке — 2’30", рѳтрактильность сгустка abs. симптом Стефана +. Гемограмма: П. 4%, С. 72%, Л. 20%, Моно 4°/о, Эо—нет, сахар крови =96 ml g о/_о; ксантопрот. р.= 19. Моча (28/11): белок 0,3о/_О, лейкоциты—8—10 в п/зр., эритроциты-очень много; 29/III белок—0,02%, лейкоциты—3— 4 в п/зр. эритроциты — единичны, цилиндры — гиалиновые ед. в препарате. Рентгеноскопия: Резко усилен легочный рисунок. Малая экскурсия диафрагмы. Сердце умеренно увеличено влево. Аорта массивна. RWas— отрицательна. Желуд. сок.— общ. к.—5, своб. сол. к.= 0. Терапия: Салицилаты. Паранефральная инъекция новокаина по Вишневскому. С назначением салицилатов температура упала. Терапия по Вишневскому количественно уменьшила сыпь на кожа (2 инъекции).

Больная выписалась 26/ІѴ с вполне удовлетворительным самочувствием, без сыпи. Через неделю она обратилась вновь с жалобами на боли в суставах и петехиальную сыпь.

Интерпретация случая. Типичный случай б. Ш.-Г. с болями в суставах, кожной сыпью, периодически повторяющейся, трансудативно-эксудативного характера. В анамнезе — кишечные колики, кровавый понос в течение двух дней. Явления нефрита. Если к этому добавить еще картину крови, с нормальным количеством тромбоцитов, слабо выраженным симптомом Стефана и отсутствием ретракции кровяного сгустка — диагноз не встретит никаких возражений. Этиология, вероятно, инфекционная, особенно если учесть продромальные явления до 15/1 и характер температурной кривой. Паранефральная инъекция по А. В. Вишневскому несомненно улучшила течение, но повидимому для стойкости результата либо нуждалась во введении больших доз (мы вводили 150 к. с.), либо более частых повторений.

Второй случай. Сорокина Е. Н., 40 лет, русская, поступила в клинику 4/1 34 г. с жалобами: боли в коленных и голеностопных суставах, пурпуру на ногах, руках, туловище, лице. Анамнез: 2 месяца тому назад внезапно появилась сыпь на ногах, распух правый голеностопный сустав. Лежала в больнице, выписалась 14/XII с небольшой сыпью. Дома сыпь вновь усилилась,—сыпь папулезная, зудящая. Болезни прошлого: В детстве корь, скарлатина. В 1918 г.— сыпной тиф, часто грип. Настоящее состояние: Трансудативно - эксудативная, местами с гемморагическим характером зудящая сыпь на коже нижних конечностей, на предплечьях, туловище, лице. Органы пищеварения: Селезенка прощупывается, умеренной плотности. Органы кровообращения: Глуховатые тоны. Умеренное увеличение сердца влево. Течение болезни: 11/1—общая слабость, ноющие боли в суставах, сильный зуд. 1/II—высыпание на обеих голенях, несколько болезненное. 4/11—вновь обильное высыпание на бедрах, голенях, единичные элементы на ягодицах. Зуд. субфебрильная (до 37,5°). Терапия: Внутривенно 10% бромистый кальций, давший вначале положительные результаты, но на короткое время. Позднее проведено три паранефральных инъекции новокаина по А. В. Вишневскому также с короткими улучшениями, но в общем белее длинными, чем после кальция. Выписана 5/III без кожных явлений, с удовлетворительным самочувствием. Дома, через 4 дня, новая волна высыпаний. Лабораторные исследования: Кровь: Нb 52°/о, Er. 4.100.000, L. 7.300, РОЭ = 16 в 1 час, Тг. 60%, s. г. f. 1°/о; время кровотечения по Дюке=1'; ретрактильность сгустка = 0,25, симптом Стефана— abs. Гемограмма. П. 6°/о, С. 44%, Л. 35°/о, Моно 8%, Эо 7%. Моча—N. Сахар крови = 131 mlg %. RWas = отрицательна. Белок крови (рефрактометрия)—8,08%. Ксантопротеиновая реакция = 24. Рентгеноскопия: Легкие без изменений. Сердце приближается к аортальному, умеренно увеличено влево. Аорта плотна. Электрокардиограмма'. Преобладание левого желудочка.

5/II. В период менструаций у б-ой появились новые кожные высыпания на бедрах, голенях, особенно вокруг голеностопного сустава, и единичные элементы на кистях рук.

Интерпретация случая. Внезапное начало заболевания, с повторным толчкообразным появлением зудящей сыпи эксудативно-трансудативного характера, нормальной гемограммой и морфологическим составом, с эозинофилией, с повышенным сахарным зеркалом в крови—говорят за аллергическую природу страдания. Это же документируется и характером гликемической кривой, свойственной больным с лабильной эндокринной системой, с быстрым большим взлетом этой кривой и последующим быстрым падением ниже исходной величины. Высыпание в период менструаций также указывает на лабильность и заинтересованность эндокринной системы.

Оценка обоих случаев. В обоих случаях имеются суставные явления, сопровождающиеся не только болью в суставах, но и припуханием их (голеностопного сустава), что указывает на ревматическую природу заболевания.

3. Опарышев В., 7½ лет. Находится на излечении в Институте гематологии с 14/II по 14/III 1929 г.

Жалобы: Заболел внезапно, периодические боли в животе, кровавая рвота, мелена, геморагии на конечностях, запор, і° 37,8°. Опухание суставов. Наследственность: у матери бациллярная форма туберкулеза. Болезни прошлого: рахит, корь, коклюш, капиллярный бронхит, грип. Настоящее состояние: пульс — 72, систолический шумок, печень слегка выступает из-под реберной дуги, болезненная. Селезенка не прощупывается. Кровь: L. = 4800, Тг .= 100%₀, s. г. f.= 23°/₀₀, симптом Стефана — abs, симптом Дюка — abs, ретракция сгустка — 0,5, RWas—отрядят. Посев крови стерилен. RN = 13,44 мг. °/о. Моча — белок 1°/₀₀, много эритроцитов.

Интерес случая. Туберкулезная наследственность, ряд легочных заболеваний, столь предрасполагающих к туберкулезу, перенесенных ребенком, при наличии опуханий суставов, делают весьма вероятным допущение в данном случае туберкулезной интоксикации, с суставными явлениями типа Понсе.

Выводы.

1. Болезнь (синдром) Шенлейн-Геноха является наиболее редкой формой геморагического диатеза, клинически и гематологически совершенно очерченной и отличимой от симптомокомплекса Верльгофа.
2. Болезнь Шенлейн-Геноха клинически характеризуется внезапным появлением на коже эритематозной сыпи эксудативно - трансудативного характера, иногда геморагического характера, гипотонией, температурной реакцией до 40°, течением от двух недель до нескольких месяцев, иногда болями в животе, кровавой рвотой, меленой и геморагическим нефритом.
3. Гематологически б. Ш.-Г. характеризуется тромбоцитозом или нормальным количеством тромбоцитов, отрицательным симптомом Дюка, отрицательным или слабо положительным (+) симптомом Стефана, нарушенной способностью кровяного сгустка к ретракции (в период кожных высыпаний), нормальным количеством белка в крови и увеличенной, реакцией оседания эритроцитов (в периоды кожных высыпаний), нормальной ксантопротеиновой реакцией.
4. Ареной событий, наблюдающихся при б. Ш.-Г., являются капилляры, за что говорят гипотония, трансудативно-эксудативный характер кожных сыпей и капилляроскопическая картина.
5. Сущность изменений в капиллярах сводится к нарушению их нормальной проницаемости, обусловленной разрыхлением коллоидов.
6. Нарушение нормальной проницаемости капиллярной стенки обусловлено тканевым метаболизмом, размер и скорость которого регулируются симпатикусом.
7. В основе б. Ш.-Г. можно видеть аллергическое состояние организма, выявляемое различными продуктами, повидимому, белкового характера.
8. Болезнь Шенлейн-Геноха имеет в своей клинической картине много черт, роднящих ее с ревматическим процессом.

    9. Старое название „purpura rheumatica“ имеет одинаковое право на жизнь наряду с названием: болезнь Шенлейн-Геноха.