To the casuistry of sacred teratomas

Abstract

The obstetrician is interested in sacral teratomas from various points of view.

Full Text

Врача-акушера сакральные тератомы интересуют с различных точек зрения. Одни случаи представляют чисто научный интерес, другие обра­щают внимание тем, что они вскоре после рождения нуждаются в хирур­гическом вмешательстве. Третий вид тератом представляет большой инт рес ввиду того, что они ведут к ошибочной диагностике и, являясь иногда препятствием для родов, требуют оперативного вмешательства. Именно с последней точки зрения, мы считаем необходимым опубликовать случай, имевший место в нашей клинике и представляющий большой практиче­ский интерес.

Роженица Д., крестьянка, 40 лет, нормального телосложения. Таз правильный. Рожала 12 раз. Двое родов—двойнями. Все роды нормальные, дети рождались живыми и нормально развитыми, из них некоторые умерли в возрасте 2—5 лет,, по невыясненным причинам. Сифилис отрицается. Со стороны родственников уро­дов нет. 24/X, в 18 часов больная прибыла в районную больницу. По дороге отхо­дили воды. Роды начались нормально, а затем остановились: родилась головка и верхняя часть туловища, и в таком положении плод застрял. Принимавшая роды акушерка, не справившись сама, пригласила на помощь другую, но и соединен­ными усилиями (тащили сильно) извлечь плод не удалось. Приглашенный врач обнаружил при внутреннем исследовании сильно натянутую пуповину, которую^ перевязав, перезал, предполагая в короткости ее причину остановки продвижения плода. Последующие сильнейшие тракции успеха не имели. Не справившись с данным случаем, он направил больную в клинику, куда она прибыла спустя 7 часов. По дороге в клинику было несколько обморочных припадков.

St. praesens. Лицо мертвенно-бледное, нос заостренный, глаза впавшие, зрачки расширены, губы цианотичны. Температура—35,8°. Пульс слабый, с трудом прощу­пывается. Дыхание учащенное, поверхностное. Живот слегка напряжен. Матка плотно облегает содержимое, сильно растянута в поперечном направлении, дно еа на уровне пупка. Из половой щели торчит мертвый плод, вытянутый до подвздош­ных костей, спинкой к симфизу. Наружные половые органы больной отечны. При пробной тракции получается впечатление, будто бы туловище плода где-то сильно’ прикреплено. Вагинальным исследованием полной рукой обнаружена в области ягодиц гигантская опухоль, которая находится над входом в таз. Сразу же приступлено к внутриматочному измельчению опухоли. Внезапно наступившая смерть больной приостановило вмешательство. 25/XII, в 12 часов—секция (д-р Татаринчик). Патолого-анатомический диагноз: Embolia acrogenes cordis dextr., Haematoma retroperitoneale, Ruptura colli uteri. Сердце вскрыто под водой. В полости правого желудочка оказалось большое количество воздуха.

Освобожденный при патолого-анатомическом вскрытии плод женского пола,, вполне доношенный, вес 4000 г, длина—52 см. Окружность головки 33, окружность груди 34, окружность живота 28 см. При первом взгляде на плод бросается в в глаза огромная опухоль, которая по объему больше одной трети плода и исходит из крестцовой кости и ягодиц. Половая щель нормальна, лежит в одной плоскости с животом. Промежность и анус так отодвинуты опухолью, что анус находится на ее передней поверхности на 2,5 см ниже половой щели. Ножки согнуты в тазо­бедренном и коленном суставах, ступни их лежат на боковых поверхностях опу­холи. Таким образом весь плод как бы сидит на опухоли верхом. Опухоль имеет овоидную форму, нижний полюс ее бугристый, неравномерной консистенции, от плотной до флюктуирующей. Окружность ее 52 см. Снаружи она покрыта кожей нормального белого цвета. Анатомическая препаровка трупика плода никаких уклонений от нормы не обнаружила. Строение костной системы (рентген) укло­нений от нормы не представляет. Опухоль имеет ячеистое строение. Микро­скопическое исследование опухоли. (Препараты окрашены гематоксилин-эозином). Основу образования составляет различной степени зрелости соединитель­ная ткань, богатая клетками. Главная масса соединительной ткани представлена в виде плазматических клеток и группы лимфоцитоподобных скоплений. Местами среди зрелой соединительной ткани попадаются участки, похожие на жировую ткань. Очень часто попадаются различной величины участки хрящевой ткани, изредка полоски остеоидной ткани и мышечные пучки. Исчерченность поперечно­полосатых мышц достаточно выражена. Местами можно наблюдать очень ранние стадии развития поперечно-исчерченных мышечных волокон. Значительная часть тератомы состоит из кистозных полостей, различной, величины, выстланных раз­нообразным эпителием. В клетках, выстилающих мелкие полости, имеется резко выраженная ацидофильная зернистость. Крупные полости содержат серозную жидкость с примесью слизи, в некоторых ясно заметна коллоидная субстанция. В не­которых кистозных полостях наблюдаются островки из плоского многослойного эпителия, связанные узкой соединительнотканной перемычкой со стенкой полости. В окружающей соединительной ткани также имеются очаги из плоского многослой­ного эпителия. Кроме того, имеются участки неправильно развившегося многослой­ного плоского эпителия, в котором можно различить: герминативный слой, ряды атипических клеток шиповидного слоя, ряд клеток зернистого слоя и ороговевший слой, образующий местами концентрически свернутые листки, напоминающие волосяную луковицу. Вблизи наблюдаются трубки, выстланные плоским двуслойным эпителием, соответствующие выводящему протоку потовых желез, а также кучки эпителиальных клеток (зачатки потовых желез). Среди вышеозначенных тканевых элементов встречаются обширные участки, состоящие из нервной ткани. Главная масса последней состоит из звездчатых клеток, подобных молодым астроцитам >нейроглии. Наблюдаются и менее диференцированные клетки с рудиментарными «отростками, частью вовсе без отростков. Попадаются также и более высоко диференцированные многополярные клетки с характерным бледным ядром и крупным ядрышком. Имеются участки, где ясно выражены большие и малые пирамидные клетки с дентритами. Среди нейроглии попадаются лучистообразаые фигуры, на­поминающие розетки, находимые иногда в глиосаркомах. Невдалеке от вышеопи­санных образований встречаются полости, то узкие, то кистознорасширенные, выстланные высоким цилиндрическим эпителием с образованием бокаловидных форм с круглыми, резко-окрашенными ядрами, расположенными у базального конца клеток с нежно-сетчатой полупрозрачной протоплазмой. В одном из кусков найдены включенные в общую массу участки, с отдельно расположенными группами эпителиальных клеток, по структуре напомнающих ткань поджелудочной железы. Микроскопическое исследование опухолевой массы позволяет установить, что мы имеем перед собой тератому, состоящую из элементов трех зародышевых листков.

Описываемый вид уродства представляет большой интерес, как ведущий часто к ошибочной диагностике, требующий иногда оперативного вмеша­тельства при родах. Самое худшее, что акушер может сделать в подоб­ном случае — это форсировать извлечение, несмотря на препятствие. В нашем случае такое форсированное извлечение в райбольнице вызвало разрыв шейки с образованием подбрюшинной гематомы.

Способы оперативного вмешательства различны и должны быть инди­видуализированы в каждом отдельном случае. При наличии кистовидной формы нужно попытаться произвести прокол. При плотных формах при­ходится прибегнуть к операции внутриматочного иссечения или измельче­ния опухоли. Не приходится останавливаться также перед другими способами оперативного вмешательства, вплоть до эмбриотомии. В нашем случае, убедившись в невозможности извлечения плода, мы тотчас же приступили к внутриматочному иссечению опухоли, но быстрая смерть матери приостановила вмешательство.