About cervical hip fractures

Abstract

Among the vast literature on bone fractures, fractures of the upper articular end of the thigh deserve special attention, since here, more than in other parts of the skeleton, we also encounter difficulties related to treatment.

Full Text

Среди огромной литературы о переломах костей особенного внимания заслуживают переломы верхнего суставного конца бедра, так как здесь более, чем в других отделах скелета, мы встречаем еще трудности, каса­ющиеся лечения. „Невеселые взоры,— говорит проф. Г. И. Турнер, — „встречают и ныне человека, доставленного в хирургическое отделение с переломом шейки бедра".

Переломы бедра по материалам нашей клиники встречаются в 12,3%, по Гурлту—в 12%, по Тихову и Брунсу—в 6% всех переломов. Что касается верхнего конца бедра, то переломы этого отдела, в зависимости от возраста, занимают больший или меньший процент. Он минимален у детей, примерно около 10%, в то время как в пожилом возрасте переломы верхнего суставного конца бедра встречаются в 50% случаев всех переломов бедра.

Наличие столь значительного процента переломов верхнего конца бедра у стариков объясняется изношенностью костной ткани, утончением и исчезанием костных балок, чем подрывается прочность природной архи­тектуры шейки бедра.

Некоторые авторы частоту этих переломов в пожилом возрасте объя­сняют изменяющимся состоянием угла между шейкой и диафизом, про­исходящим от повседневной динамической нагрузки на кость с пониженной устойчивостью.

По материалу, зарегистрированному стационаром нашей клиники, за последние 10 лет прошло 44 случая переломов верхнего конца бедра.

По возрасту они распределяются следующим образом: от 10 до 20 лет— 5 случаев, 30—40 л.—2,40—50 л.—6, 50 л. и выше—31 случай.

Среди них, в отличие от данных других авторов, преобладают муж­чины—28 случаев, женщин—16 случаев.

Все отмеченные выше изменения в структуре кости пожилого человека, как я указал, вызывают переломы шейки от сравнительно небольших травм, поэтому механизм их является, большей частью, очень простым. Так, в нашем материале мы имеем перелом от ушиба при посадке в трамвай, при падениях в бане, с сеновала, падении на улице, с табу­ретки и прочие. В одном случае отец-крестьянин, желая исправить у своей 17-летнѳй дочери двустороннюю контрактуру, явившуюся в результате инфекционного коксита, произвел эту „операцию" на правой ноге удачно, а слева получил перелом шейки бедра. Другой случай является интере­сным вследствие того, что перелом произошел (у девочки 15 лет) на почве острого мѳтафизита. Этиология его осталась невыясненной, не­смотря на произведенное бактериологические исследование.

Что касается локализации переломов верхнего конца бедра, то по этому поводу имеется несколько классификаций. Старые авторы разли­чали внутрисуставные и внесуставныѳ переломы. Эта классификация не может быть целиком принята вследствие ее схематичности; к тому же суставная капсула имеет неодинаковое прикрепление по передней и задней поверх­ности шейки бедра, что при известной локализации перелома затрудняет его отнесение к той или иной категории. Большего внимания поэтому заслуживает классификация Кохера, который делит их на: 1) Fractuтае colli subcapitalis, 2) Fracturae colli intertrochantericae, 3) Fracturae colli pertrochantericae, 4) комбинированные.

Г. И. Гурнер значительно упрощает классификацию переломов шейки бедра, рассматривая их в зависимости от целости или разрыва суставной капсулы. Первая форма по Кохеру—субкапитальная, по наблюдениям Лаврова, сопровождается отрывом клина от шейки. Эта форма причи­сляется Турнером к внутрисуставному перелому Второй вид—когда линия излома проходит через особенно рыхлый участок (треугольник Варда). Этот вид перелома причисляется Турнером к внекапсулярным, хотя и здесь в некоторых случаях не может быть исключено участие сустава. Другие виды, по Турнеру, рассматриваются как переходные между двумя выше­указанными; при них вовлечение сустава в перелом может иметь место в той или иной степени.

Первая форма по Кохеру, описанная впервые Биркетом в 1869 году, представляет сравнительно редкие находки. Волкович указывает, что Христофер до 1926 года во всей литературе нашел лишь 14 случаев этих переломов, к чему присоединил один свой собственный случай. В нашем материале мы, на основании анализа рентгенограмм, наблюдали эту форму в 7 случаях.

Редкость данной локализации объясняется особенностями архитектурного строения кости верхнего конца бедра. Эта стуктура у лиц среднего воз­раста отвечает весьма высоким статикодинамическим требованиям.

При анализе архитектуры кости определяется переплетение перекладин, идущих от верхней трети головки к внутренней стороне шейки, с целым рядом других параллельных перекладин, идущих через шейку от осно­вания большого вертела. Обе вышеуказанные системы пересекаются третьей системой перекладин, которые направляются от коркового веще­ства дуги Адамса к большому вертелу. Такое переплетение костных балок и обѳспёчивает верхнему суставному концу бедра ту крепость, которая в состоянии противодействовать весьма солидным механическим нагрузкам. Впрочем, исследованиями Вольфа обнаружено, что в данной прочной структуре имеются относительно слабые участки: один—в области нижней трети головки и прилегающего участка шейки, другой—в верхней части шейки у границы эпифиза с метафизом. Так что, если переломы шейки бедра встречаются в среднем возрасте, то именно в области указанных слабых участков. В пожилом же возрасте переломы, вследствие общей

изношенности кости, возможны и в других местах шейки и головки бедра.

Что касается детского возраста, то на основании исследований Лаврова, местом перелома шейки наичаще является juxta-epiphys’apnaa линия, причем, как я уже отмечал, головка отделяется вместе с клином нижней части шейки, соответственно участку, свободному от переплетения укреп­ляющих кость перекладин.

Для разрешения вопроса о лечении шеечных переломов нам прежде всего необходимо выяснить характер перелома и отношение отломков к суставной сумке. В значительной степени от этих моментов зависит также и результат лечения.

При переломах шейки мы наблюдаем вклиненн,ые переломы и переломы с разошедшимися отломками. Как тот, так и другой вид имеют свою клиническую картину и требуют соответствующих методов лечения.

Вклиненные переломы обеспечивают большую или меньшую степень фиксации сцеплением своих линий перелома и напряжением мышц.

Такие формы перелома встречаются нередко. Чаклин из 39 всех случаев перелома верхнего суставного конца бедра имел вклиненные в 25 случаях, т. ѳ. в 64%, Котон—в 90% своих случаев, в нашем материале—в 18 случаях из 44, т. е. в 45,4%При этих формах перелома мы наблюдаем отведение конечности с наиболее частой ротацией ее кнаружи, небольшое укорочение, возможность производить небольшие движения в тазобед­ренном суставе, полное отсутствие крепитации. Больной не представляется тяжелым, иногда может ходить, осторожно ступая на ногу.

Иначе выглядят невколоченныѳ переломы, здесь отломки также фикси­руются сокращенными мышцами, но в положении смещения. Мы конста­тируем его по укорочению конечности, с видимым смещением вверх trochanter'a; Розер-Нелатоновская линия нарушена; бедро более резко роти­ровано кнаружи; движения конечности невозможны, больной совершенно не в состоянии подняться после перелома; производит впечатление очень J тяжелого больного; имеется крепитация; паховая впадина сглажена. При длительно несрастающихся, этого типа, переломах положительный симптом Тренделенбурга.

При лечении вколоченных переломов нам часто бывает достаточно наложить гипсовую повязку для более верной фиксации внедрившихся друг в друга отломков, чтобы в сравнительно короткое время получить ₍ консолидацию.

Такой исход можно наблюдать в тех случаях, где не было нарушения целости суставной сумки и не было большого нарушения в кровоснаб­жении. Большинство авторов не считает нужным заниматься исправлением недостаточно правильного положения внедрившихся отломков, дабы не вызвать дополнительных травм, главным образом за счет сумки. Белер же считает необходимым, прежде чем фиксировать этот вид переломов, исправлять положение, если имеется coxa vara, смещение оси бедра или ротация кнаружи.

При втором виде—невколоченных переломах, которых в нашем мате­риале было 26 случаев, задача лечения очень затруднена, особенно в связи с частым разрывом сумки, что вызывает нарушение питания отломков и ведет к несращению их. Это делает понятным, почему вопрос о кровообращении верхнего суставного конца бедра занимает ерьезное внимание исследователей до последнего времени.

Прежде всего важен вопрос о состоянии питания головки бедра за счет сосудов, проходящих по круглой связке. По этому поводу имеется много работ с самыми различными выводами.

Варвар (1901 г.) говорит, что артерия, проходящая по круглой связке, не входит в головку. Гиртл, наблюдая по тончайшей наливке сосуды круглой связки, отмечает, что эти сосуды не проникают в головку, а, изгибаясь в связке, переходят в вены. Поэтому Гиртл держится того :мнения, что сосуды, идущие через круглую связку не снабжают головку кровью. Другого мнения держится Бобров,—он считает, что ветка art. obturatoriae, проникающая через круглую связку в головку бедра, под­держивает ее питание. Поле также утверждает, что одна из веток art. circumfl. femor. med., следуя по круглой связке, вступает в головку бедра. Сеппи полагает, что ветка art. circumfl. femor., med, идущая через круглую связку к головке, анастомозирует с поднадкостничными  ветвями, а круглая связка служит надежным, плотным футляром для сосудов и нервов, идущих в головку бедра. Наконец, мнение Лексера сводится к тому, что через круглую связку в эпифиз проникают лишь мелкие сосуды.

Такое разноречие во мнениях побудило Саввина (1902 г.) провести ряд кропотливых анатомических исследований (на 20 детских и 20 взро­слых трупах) с целью разрешить эти противоречия и дать окончательное суждение о кровеснабжении верхнего суставного конца бедра. Пользуясь так же, как и Гиртл, наливкой сосудов, он выяснил, что в снабжении кровью сустава участвуют art. circumflexa femor. med. et later., art. obturatoria и art. glutaeae, причем, art. circumflexa femor. med. и art. obturator, имеют преимущественное отношение к шейке, головке и сустав­ной полости. Соединившись между собою, ветки этих сосудов делятся на постоянную артерию суставной впадины и непостоянную круглой связки. Эта последняя очень изменчива в своей величине; изредка ее найти бывает трудно, но часто она крупной величины.

Саввин указывает, что на детских трупах артерия входила в головку ‘бедра через круглую связку в 9 из 20 случаев, а у взрослых из того же количества лишь в 4 случаях. Таким образом выводы Саввина частично сходятся с мнением авторов, утверждающих о проникновении питающих головку сосудов через круглую связку, с другой стороны—совпадают с данными Гиртл о том, что эти сосуды заканчиваются в круглой связке, не вступая в головку для ее питания. Данные более современных авторов ^сводятся к тому, что при основном кровеснабжении шейки бедра от art. circumflexa femoris med., добавочное питание для головки идет через круглую связку, но с такой оговоркой, что роль последнего кровеснабжающего пути с возрастом уменьшается (Турнер, Ланг).

Однако это мнение вызывает возражение со стороны Шморль.

Важным моментом в добавочном кровеснабжении шейки бедра являются «складки синовиальной оболочки, которые были отмечены Генле под именем retinaculae и Саввиным под названием plicae trochantero-capitale и в дальнейшем подробно изучались Лавровым и Нелидовым.

Саввин (1902 г.), заслуженно приписывающий себе приоритет в находке этих складок, определял постоянно наличие друх складок. Одна идет от малого вертела кпереди, кверху до самой головки, неся постоянно артерии, всегда вступающие в головку. Другая, менее постоянная и слабее выра­женная, также несущая сосуды, идет по задней поверхности.

Нелидов подтверждает наличие этих двух складок, но считает их равноценными.

Таким образом кровеснабжение верхнего суставного конца бедра при­обретает большую ясность. Основным источником являются ветви art. circumflexa femoris mediae и в меньшей степени ветви art. obturatoriae.

Art. circumflexa femor. med. (по Нелидову), идя между m. psoas и m. pectineus, дает ветви, прободающие капсулу сустава у места ее при­крепления на задней и медиальной поверхности бедра, и другую группу— по передней верхней поверхности у trochanter majoris, которые также прободают капсулу и питают костное вещество шейки, а некоторые ветви идут даже в костное ядро головки. Наиболее крупые ветви, прободая капсулу у ее прикрепления, вступают в указанные выше складки сино­виальной оболочки и идут до самой головки бедра.

Уяснив кровеснабжение интересующего нас отдела бедра, мы можем ближе подойти к выяснению причины большого количества несращений отломков и образования ложных суставов с деформативными изменениями самой головки. Все эти моменты оказывают решающее влияние на выбори результаты лечения переломов верхнего суставного конца бедра, т. е. той задачи, которая до настоящего времени является одной из наиболеетрудных в травматологии.

Наибольшим оптимистом здесь является Вёлер, который утверждает что при переломе шейки бедра, как и при всяком другом переломе, можновсегда получить костное сращение, если точно выполнить основные пра­вила лечения переломов. Нам, как и большинству других авторов, кажется,, что это не всегда так. Если мы имеем перелом с небольшим смещением,, где при наличии расхождения отломков, сохранился либо небольшой мостик надкостницы, или складки синовиальной оболочки, несущие сосуды,, то в этих случаях мы, действительно, можем ожидать консолидации отломков и благополучный исход. Однако, если расхождение отломков значительное, суставная сумка разорвана, пути кровоснабжения от art. circumflexa femor. med. нарушены, рассчитывать на питание централь­ного отломка за счет мелких сосудов, идущих в круглой связке, да и часто, как нам известно, не проникающих в головку бедра, трудно. Ясно, что здесь исскусство правильного установления отломков само по себедалеко не всегда способно обеспечить костную консолидацию. В таких случаях срастание может оказаться рубцовым и сопровождаться деформативными изменениями головки, как следствие тяжелого нарушениякровеснабжения. Кому из ортопедов не приходилось наблюдать именно такого происхождения соха-ѵага!

Волкович даже считает правилом несрастание внутрисуставных пере­ломов. Шморль (1924 г.) доказал, что при несрастании шеечных пере­ломов наблюдается более или менее распространенный некроз головки в связи с нарушением ее питания, что является частью причиной, частьюследствием перелома. Последнее постольку, поскольку движения отломков, и трение их друг о друга обусловливают стирание кости, часто вплоть до полного исчезновения шейки бедра.

Другой важной причиной несрастания, как указал Турнер, является ущемление между отломками капсулы.

Каценштейн утверждает, что несращение переломов происходит вслед­ствие соприкосновения периоста с костным мозгом. Для проверки своего предположения он поставил 3 вида опытов, в которых в различных комбинациях он осуществлял соприкосновение периоста с костным мозгом. Во всех случаях, как правило, получался псевдоартроз. Гистологичѳскоеисследование дало при этом наличие фиброзной и хрящевой ткани. Ито и Азагар (по Волковичу) в 1905 г. экспериментально—на 5 собаках—из 5 внутрисуставных переломов лишь в одном получил сращение. Эти данные подтверждают нашу точку зрения в отношении возможности получения несращения отломков даже при правильной технике лечения.

В вопросе лечения разбираемых переломов существует много точек зрения. Тильман, в своем старом учебнике, рекомендует при невколоченных переломах, вслед за репонированием отломков, накладывать вытя­гивающую липкопластырную повязку с грузом до 10 кг. Волкович счи­тает, что при небольшом повороте ноги кнаружи и незначительном укорочении должно быть общим правилом не применять никаких насилий для исправления этих деформаций. Он, отрицая хорошие результаты от гипсовых повязок, считает необходимым отдавать предпочтение лечению в приборе или аппарате для того, чтобы больной имел возможность, пораньше быть на ногах и таким образом предупредить заболевания пневмонией у пожилых больных. Однако гипсовая повязка не только не исключает, а наоборот облегчает возможность амбулаторного проведения лечения.

Уитман еще в 1909 году предложил после вправления отломков фик­сировать их в большой гипсовой повязке (полукорсет с гильзой на всю ногу) в положении отведения и небольшой ротации кнутри, рассчитывая таким методом рано поднять больного на ноги. Бёдер горячо рекомендует эту повязку и применяет ее очень широко через одну—две недели после перелома, избегая лишь большой ротации кнутри. Целый ряд других авторов—Турнер, Лофберг, Линдгрен, Чаклин — также высказывается за метод Уитмана. Большими симпатиями пользуется этот метод и в нашей клинике.

Наряду с описанными бескровными методами лечения переломов шейки бедра, мы имеем несколько предложений, зовущих нас к более активным мероприятиям. Кохер еще в 1896 году предложил удалять отломанную головку и внедрять периферическую часть бедра в вертлужную впадину, рассчитывая на анкилоз в отведенном положении ноги.

Лексер несколько видоизменил данный метод, имея в виду получить после операции подвижность в тазобедренном суставе. Краузе считает показанной такую операцию как в молодом, так и в пожилом возрасте, допуская ее в первые недели после перелома.

Другим оперативным методом является операция Смит-Петерсен-Ольби— скрепление отломков вбиванием костного гвоздя через большой вертел и шейку в головку бедра. Ольби высказывается против применения для скрепления отломков металлических гвоздей. Он указывает, что среди своего материала наблюдал случаи несрастания и даже расхождения отломков, соединенных металлическим винтом, и в этих случаях при повторные операциях, для заполнения расширенного отверстия, полу­ченного от рарефикации кости вокруг винта, ему приходилось брать большой трансплантат из tibia. В 90% случаев, где применялся костный гвоздь, Ольби получил превосходные или хорошие результаты. При этом функция оказывалась хорошей уже через 6 месяцев.

Бодзан недавно (1934 г.) предложил, с целью усиления питания головки бедра при внутрисуставных переломах и при болезни Legg-CalvePerthes’a, делать толстой дрилью несколько продольных туннелей по длиннику шейки бедра вплоть до верхнего эпифиза. Сами мы опыта в этом направлении пока еще не имеем.

Возвращаясь к материалу, прошедшему через нашу клинику, мы видим, что вытяжение применялось в 5 случаях, гипсование—в 22 случаях, скрепление костным гвоздем по Ольби—в 12 случаях (проф. М. О. Фридланд) и резекция головки по типу артропластики (проф. М. О. Фридланд)— в 5 случаях.

В одном из случаев, где было применено вытяжение, у больного раз­вилась гипостатическая пневмония со смертельный исходом. В другом случае, где также было применено вытяжение, больная через 3 суток была переведена в другое лечучреждение. Наконец, в третьем случае имела место комбинация перелома шейки бедра с открытым переломом голени, причем больной проводил лечение в гипсовой повязке.

Время прерывания в клинике 34 больных, получивших в качестве лечебного метода гипсовую повязку или костный гвоздь, исчисляется в 586 койко дней. 4 следующих случая в смысле пребывания в клинике я рассматриваю изолированно. В первом случае б-ой пробыл 63 дня, лечился вытяжением; во втором -50 дней, б-ой также лечился вытяже­нием; в третьем—7 месяцев, б ой перенес операцию—резекцию головки (артропластика), с нагноением; в четвертом случае—смертельный исход.

Общее количество дней, проведенных в клинике всеми 40 больными, исключая 4 умерших, равняется 942, что составляет на каждого больного в среднем около 23,5 дня.

Больные, у которых применялось вбивание костного гвоздя, находились в клинике минимально 10 дней, максимально 24 дня, лишь двое б-ных находились 40 и 45 дней по независящим от клиники обстоятельствам. Больные, у которых применялся гипс, находились в клинике 9—20 дней, а в двух случаях—30 дней. Из больных, перенесших резекцию головки бедра,—один пробыл 16 дней, другой—35 дней, третий—38 дней и четвертый -40 дней.

Из этого анализа сроков пребывания больных в клинике мы видим, что менее всего задерживались больные, коим накладывался гипс, затем идут больные, подвергшиеся операции Ольби, и далее больные с резек­цией головки бедра. Наиболее длительное пребывание пало на двух больных, коим пременялось вытяжение.

Методика наших лечебных мероприятий была такова:

1. Вытяжение применялось в положении максимального отведения ноги, при легкой внутренней ротации бедра, с грузом в 6 кг. При этом в одном случае мы, как упомянуто выше, имели осложнение гипостати­ческой пневмонией, в другом случае—желтухой.

2. Наложение гипсовой повязки применялось во всех случаях по Уитману, причем больным в ближайшие же дни после наложения повязки разрешалось подниматься на ноги.

3. Операция по Ольби проводилась различно. В первые годы ее приме­нения клиника пользовалась аутотрансплантатом из tibia (2 сл.), а в послед­ние годы—исключительно из бульонной кости (10 сл.). В одних случаях (2) применялась спинномозговая анестезия, а в большинстве—местная.

Непосредственно после перелома эта операция произведена лишь в 3 слу­чаях; через срок до года—в 6 сл., свыше года—в 1 сл., через 2 года—в 2 сл.

Во всех случаях, кроме трех, операция производилась по поводу несрастания отломков.

4. Резекция головки во всех 5 случаях была произведена через раз­рез Лангенбека. Удалялась головка бедра, периферический его конец округлялся, покрывался лоскутом жира и вставлялся в acetabulum. Повязка мягкая. Через 2 суток присоединялось продольное вытяжение в отведен­ном положении ноги грузом от 2 до 3 кг. В последние 2 года непо­средственно после операции накладывалась гипсовая повязка на 10—12 дней, после снятия которой начинали механотерапию.

В одном случае, как выше было указано, наступило нагноение, в осталь­ных (4 сл.) —первичное заживление; через 7—12 дней в последних 4 случаях—пассивные движения. При выписке в одном случае сгибание до 140°, разгибание полное, итого объем активных движений 40°: в другом — сгибание до 110°, разгибание полное, итого объем активных движений 70°, отведение небольшое.

В отношении ближайших результатов мы могли отметить, что больные которым производились вытяжения, перенесли в клинике осложнения и принуждены были выписаться в гипсовых повязках.

Больные второй группы, коим были наложены повязки Уитмана, ушли на костылях, за исключением 2 больных, которые, несмотря на пред­ложение ходить, опасаясь болевых ощущений, от этого отказались.

Больные третьей группы, перенесшие операцию по Ольби, после снятия швов, поднимались на ноги—в гипсе по Уитману на 10—12-ый день после операции.

Из четвертой группы после резекции головки все оперированные б ные стали ходить через один-полтора месяца; один из этих больных, вслед­ствие осложнения, встал значительно позже.

В отношении отдаленных результатов нам удалось просмотреть несколько больных: после гипсовой повязки по Уитману одну больную через 2 с лишним года, другую—через полтора года, третьего больного—через 6 лет и четвертого—через 5 месяцев, причем у всех этих больных гипс был снят через 2—3 месяца.

Двое больных ходят без костылей и палочек, движения свободны, нагрузка безболезненная, небольшое прихрамывание; один больной хорошо поль­зуется ногой, работает по специальности (печник), ходит без костылей и палочки; один ходит еще на костылях, болезненности нет, хорошая флексия, ограниченная ротация. На ногу наступает.

После операции по Ольби у 2 б-х через 6 м-цев на рентгенограмме: правильное стояние отломков, линия излома едва определяется, от trochanter major к головке идет тень от костного гвоздя, вокруг которого имеются склеротические разрастания.

Клинически: движения в тазобедренном суставе удовлетворительные, ротация несколько ограничена, на ногу наступает, болей нет, слегка прихрамывает.

Больной, подвергшийся резекции головки бедра, несмотря на нагноение,, через 5 лет имел движения в суставе: сгибание в пределах 15°, отведе­ние 25°, небольшую ротацию. Один больной после удаления головки, был нами просмотрен через более, чем годичный срок после операции. Дома ходит без палочки, на улице—с палочкой. Совершал прогулки в 10 километров довольно свободно. Сгибание бедра до 60°, отведение 20° (исл. бол. № 482).

Изложенное позволяет нам сделать следующее заключение:

I. Современные литературные данные, основанные на эксперименталь­ных и клинических наблюдениях, говорят о стойком нарушении питания, наступающем при переломах шейки бедра в проксимальном отломке, что ставит под сомнение возможность костного срастания отломков в боль­шинстве случаев этих переломов.

II. Опыт нашей клиники, касающийся лечения переломов шейки бедра показывает, что:

1. наиболее длительным является метод лечения переломов шейки бедра постоянным вытяжением;

2. значительно уменьшает пребывание больного в клинике наложение повязки по Уитману или же операция скрепления костным гвоздем по Ольби с такой же повязкой после операции;

3. повязка по Уитману и операция по Ольби являются лучшими ме­тодами лечения у пожилых больных, благодаря возможности при них раннего вставания, что исключает опасность застойных осложнений в легких;

4. операция по Ольби показана не только в свежих, но и в старых случаях, где срастание не наступило, так как основное достоинство операции не столько в первичной механической фиксации, сколько во, вторичной костно-пластической реакции;

5. гетерогенная (бульонная кость) практически вполне заменяет ауто­трансплантат;

6.  в случаях упорного несрастания перелома следует шире применять резекцию головки с оформлением дистального конца бедра, репонируя его в acetabulum и проводя последующее лечение по общему правилу для артропластик (механотерапия и пр.).