Traumatic rupture of the pubic articulation in childhood

Abstract

The etiology of pubic symphysis ruptures is twofold. Puerperal ruptures are most often observed, exclusively, of course, in adults, with various types of forced permission, for example, when removing the fetus with forceps. Such breaks during childbirth can occur during arbitrary childbirth, the so-called spontaneous (23%), and even after childbirth.

Full Text

Этиология разрывов лонного сочленения двоякая. Наичаще наблюдаются разрывы пуэрперальные, исключительно, конечно, у взрослых, при различных видах насильственного разрешения, например, при извлечении плода щипцами. Такие разрывы во время родов могут быть и при произвольных родах, так называемых спонтанных (23%), и даже после родов. Пуэрперальные разрывы лона чрезвычайно редки: Строганов наблюдал на 34000 родоразрешений 3 разрыва, а Бубличенко на 36000 родов—ни одного. В 1910 и 1911 гг. в Спб. городских родильных приютах на 44000 родов не наблюдалось ни одного разрыва лонного сочленения. По немецким статистикам, один случай разрыва приходится на 10.000 родов.

В отдаленном прошлом такие разрывы в 35,5% случаев давали смертельный исход. Причины смерти—ранение мелких частей, нагноение, кровотечение. В настоящее время процент смертности, конечно, значительно ниже. При выздоровлений обыкновенно происходит или полное сращение концов лобковых костей или расхождение их остается навсегда, но последнее обстоятельство на походку не влияет.

Благоприятствующим обстоятельством для пуэрперальных разрывов является физиологическое размягчение лонного сочленения под влиянием беременности (токсикоз?), но, само собой разумеется, не исключается при этом как причинный момент и грубое акушерское вмешательство, по крайней мере, в большинстве случаев.

Другая категория разрывов лонного сочленения относится к области общей хирургии и специального отношения к пуэрперальному процессу не имеет. Эти, так сказать, хирургические разрывы лона обыкновенно включаются в общую группу переломов таза (König).

Некоторые авторы говорят о вывихе в лонном сочленении, хотя обыкновенно оговариваются, отмечая, что лонное сочленение не сустав, а синхондроз, составленный из гиалинового и волокнистого хряща и содержащий в себе полость. Впрочем, термин „вывих“ сохраняется для тех случаев, где при разрыве лона концы костей смещаются, для тех же случаев, где концы только расходятся, применяется термин «диастаз» (Е. Fimm. üeber Symphysenluxationen D Z. f. Chir. 1929, 213.5.231).

Вообще переломы таза редки. Статистика Purlt’а 0,3% к общему числу костных переломов. Беюл (Нов. хир. арх. 1922, 11, стр. 351) нашел широкие колебания этого процента, от 0,03% до 2,93%. В Институте скорой помощи им. Склифасовского в Москве за 4 года наблюдалось 5% тазовых переломов (к общему числу переломов костей).

Наичаще ломается лобковая кость. У Кургана—на 49 случаев перелома таза—29 раз (59,2%) (Новая хир. 1926, № 4, стр. 377). В одном из госпиталей Нью-Йорка за 1925—1928 гг. наблюдались 35 случаев перелома таза, из них перелом лобковой кости встретился в 24 случаях (68,5%).

В каком отношении к переломам таза встречается разрыв лонного сочленения? За 10 лет в Петропавловской больнице в СПБ было 35 случаев перелома таза, из них только в одном случае расхождение лона—около 3°/о (Морозова). На 35 случаев перелома таза в Нью-Йорке 4 случая расхождения лона —11,4°/о. По другой американской статистике, за 8 лет (1920—1928) на 125 переломов—9 случаев расхождения лона (2°/о).

Перелом таза и разрыв лонного сочленения чаще всего происходят от сдавливания таза автомобилем, телегой и проч. травмой. За последние годы число переломов таза и расхождений лона возрастает именно вследствие увеличивающегося и усложняющегося уличного движения William В. Gilmour (Ann. of Surgery 1932, 95, № 2, p. 161) сообщает, что из 81 случая перелома таза лить в 23 случаях (28,4°/о) перелом получен на производствах, остальные все на улице от экипажей.

Разрыв лонного сочленения может произойти изолированно, без перелома костей. Известны опыты Areilza (Breus u. Kolisko. Die pathologischen Beckenformen. Bd. II, 5. 528) при фронтальном сдавлении таза силою в 100 килограммов получается расхождение лона, но бывают случаи, где и 400 килограммов не в силах произвести разрыва лона; индивидуальные различия велики. Опыты Кузьмина (Breus u. Kolisko) показали большую устойчивость лона в сравнении с другими сочленениями таза и даже в сравнении с костями. С другой стороны, возможны переломы лобковых костей и разрыв лона при ничтожной травме, действующей даже не непосредственно на таз. Сюда относятся переломы, вызываемые мышечной тягой. Hеrhans (Zbl.Gyn. 1914. S. 1(82) сообщает случай: канонир поскользнулся на лестнице, но не упал; получился перелом лобковой кости и разрыв лона. Очевидно, травма вызвана чрезвычайно сильным и быстрым сокращением приводящих бедро мышц.

Особое отношение к травме имеют детские тазы, где, особенно в раннем детстве, нет полного окостенения таза; кости эластичны, упруги, гнутся, но не ломаются. Известен старый случай Pithа: через таз 8-летней девочки проехала телега с грузом в 75 пудов, и таз остался цел. Кроме мягкости костей детские тазы отличаются подвижностью сочленений. Естественная ширина лонного сочленения у ребенка 3 лет—10 миллиметров, у 20-летнего—6 миллиметров, у вполне взрослого—2 миллиметра (Fr. Krauss. Uber Symphysen Sprengung, z. f. Chir. 1930. № 3, S. 134). Неудивительно поэтому, что сильное сдавление таза у детей вызывает скорее разрыв лонного сочленения, нежели нарушение целости кости.

Я встретил в литературе несколько случаев разрыва лонного сочленения у детей.

Случай Bake s’a (Zbl. Chir. 1912, S. 397). Реб. 2% лет попал под телегу. Разрыв лона, расхождение на 6 см. Наложен особый сдавливающий аппарат. Хороший результат в анатомическом и функциональном отношениях.

Случай Winkler’a (Arch. f. Gyn. 1870, 1, S. 346). Девочка. 1 года 6 нед., попала под телегу; разрыв лона, с отрывом хряща от кости. Через 4 недели ребенок свободно бегал. При исследовании больной через 15 лет обнаружена задержка в развитии правой лобковой кости: конец ее отошел далеко от средней линии, в то время, как суставной конец левой кости расположен правильно, у средней линии. Между концами костей плотно-эластический соединительнотканный тяж, длиной 2—3 см, растягивающийся при раздвигании ног до 4 см. В остальном женщина правильно сложена и имеет хорошую походку.

Случай Muret (Hegar’s Beitr. fur Geb. u. Gyn. 1903. VII, S. 325). Девочка, 4¹/₂ л., попала под телегу. Расхождение лона с повреждением наружных половых частей. Пролежала 6 месяцев, но через 6 недель после травмы могла уже ходить, а через 2 месяца бегала. Теперь, через 20 лет, здорова. Между концами лобковых костей соединительнотканный, тяж, длиной 8 ¹/₂ сл.; он может растягиваться до 10 ¹/₂ см, при положении для камнесечения даже до 12 см. Рубцы на наружных половых частях; кишечно-промежностный свищ.

Случай Wanke (D. Z. f. Chir. 1929, 220, S. 425). Девочка, 7 лет, попала под трамвайный вагон. Перелом лобковых костей, разрыв лонного сочленения, ранение влагалища. Через 5 недель раны зажили, осталось расхождение лона.

Случай Cohn’a (Bruns Beitz. 1905. 45, S. 539.). Дев., 1³/₄ г., придавлена телегой с грузом в 30 центн. Упала на живот, телега проехала между ногами. Ранение наружных половых частей, расхождение лона в 6 см, недержание мочи. Повязка, покой. Через 2 недели расстояние между костями 3 сл., еще через неделю—на поперечник пальца. На 7-й неделе стала ходить без помощи, широко расставляя ноги.

Случай Frankenheim’a (Zbl. Chir. 1926, S. 1519.)_. Девочка 4-х лет. Переехал экипаж. Повреждение пузыря, разрыв лона. Выздоровление.

К этим шести случаям я присоединяю наш случай. Девочка 6 лет, была что четыре года тому назад, когда ей было 2 года, она в деревне попала под телегу. После этого она не могла передвигаться и была доставлена в местную больницу, но пробыла там недолго, была взята родителями домой, где оставалась без врачебной помощи. Вскоре после этого она, постепенно поправляясь, стала ходить без помощи и в настоящее время имеет хорошую походку.

Сложена хорошо, имеет полный разрыв промежности, рубцы на наружных половых частях после заживших ранений и расхождение лонных костей на 6 см (см. рисунок). Других повреждений в тазу при рентгеноскопии не обнаружено. Между разошедшимися лобковыми костями натянут плотный соединительнотканный тяж, несколько расслабляющийся при сдавлении таза с боков ¹).

Рис. 1

Расстройств со стороны мочеиспускания не было и нет.

Произведена операция восстановления целости промежности и прямой кишки, с хорошим результатом (1919,29 ѴII, история болезни № 972).

При заживлении раны отмечено весьма интересное явление: очень быстрый рост окружающих рану здоровых тканей, формирующих промежность; расстояние между входом во влагалище и отверстием заднего прохода, т. е. так называемая высота промежности, росла, как говорят, на глазах; размеры промежности в удовлетворительном состоянии.

Таким образом наш случай, как видно из приведенного описания, является очень похожим на все остальные, взятые из литературы. Приходится делать заключение, что определенная травма (падение под экипаж) влечет за собой определенную форму повреждения детского таза—разрыв лонного сочленения. Дело обыкновенно заканчивается выздоровлением в функциональном отношении. Возможно восстановление нормы и с анатомической стороны, если после травмы применяется соответствующая корсетная повязка. Чрезвычайно характерным и закономерным является образование особого тяжа-ленты между разошедшимися концами лобковых костей, которую Wаldstеіn назвал тазовой пружиной или рессорой. Эта рессора компенсирует недостачу лонного сочленения и сохраняет эластичность в движениях других тазовых сочленений. Было бы очень интересно проследить в дальнейшем, как могли бы протекать беременность и особенно роды при таком тазе, и мы имели это в виду, воздерживаясь до поры до времени от публикования нашего случая. К сожалению, больная через несколько лет после выписки из клиники исчезла из-под наблюдения.

Описанное здесь повреждение таза у детей, как видно из собранного материала, заканчивается обыкновенно благоприятно, но далеко не так обстоит дело у взрослых. Из 15 случаев изолированного повреждения лонного сочленения, собранных Соhn’ом, в 13 случаях были взрослые. Из этого числа погибло 6 человек—все взрослые, что к общему числу собранных случаев составляет 40°/о. Причина гибели—повреждение соседних органов, главным образом, мочевого пузыря и тазовой клетчатки. С акушерской точки зрения интересны случаи разрыва лонного сочленения у всадников, во время верховой езды, когда части седла, аналогично- головке плода, вколачиваются в таз наподобие клина.

¹) Рисунок сделан по рентгеновскому снимку, на котором тяж не виден.