К картине туберкулезного менингита

Аннотация

Целый ряд вопросов, касающихся иммунитета, течения болезни при туберкулезном менингите, а также и этиологии, все еще до сих пор остается невыясненным и требует дальнейшего изучения, несмотря на большое число работ в этом направлении. Особенный интерес представляет вопрос о реактивности организма, больного туберкулезным менингитом, при введении туберкулина Коха.

Полный текст

Целый ряд вопросов, касающихся иммунитета, течения болезни при туберкулезном менингите, а также и этиологии, все еще до сих пор остается невыясненным и требует дальнейшего изучения, несмотря на большое число работ в этом направлении.

Особенный интерес представляет вопрос о реактивности организма, больного туберкулезным менингитом, при введении туберкулина Коха.

Излагая свои данные по этому вопросу, мы основываемся на нашем материале с реакцией Пирке (124 случая). Всего больных, положительно реагировавших на туберкулин, оказалось 73, а отрицательно реагировавших— 51 человек. Приблизительно такие же отношения отмечались и другими авторами (Гелми, Oestreicher, Twasr Kewicz). Причем на нашем материале у ²/₃ больных туберкулезным менингитом раннего возраста (до 2 лет) встречалась положительная реакция, а в старшем возрасте, наоборот, чаще встречалась отрицательная реакция на туберкулин. Но эти цифры не могут служить достаточным основанием для какого-либо заключения; здесь нужно иметь в виду и влияние других моментов.

При анализе нашего материала по временам года, отмечается повышение числа положительно реагировавших на туберкулин в зимние месяцы и поднятие этой кривой до наивысшей точки в весенние месяцы. Такие сезонные колебания чувствительности организма к туберкулину особенно резко выявляются в нашем материале у детей грудного возраста. Нужно еще отметить, что кривая повышения чувствительности к туберкулину идет параллельно кривой роста числа больных туберкулезным менингитом в зимние и, особенно, весенние месяцы.

Такие соотношения, возможно, объясняются состоянием эндокринного аппарата в зависимости от гелио-влияний.

Интересны также наши данные о чувствительности организма на туберкулин при туб. менингите в зависимости от общего питания больного» При сравнении цифр мы видим, что положительная реакция на туберкулин вдвое чаще встречается у детей удовлетворительного общего питания, а отрицательная — относительно чаще у детей плохого общего питания. Эти данные, совпадающие сданными Пирке, Моро, Мух, Феер, Спек, Лангштейн, Зигерт, позволяют нам сделать вывод о связи лучшей реактивности организма на туберкулин при туберкулезном менингите с удовлетворительным общим питанием больного.

Анализируя вопрос о чувствительности организма больного туберкулезным менингитом к туберкулину в связи с выраженностью менингеальных симптомов, мы нашли, что большинство из случаев с сильно выраженными симптомами туб. менингита реагировало отрицательно (30 — отрицательно при 22 положительно реагировавших). А большинство со слабо выраженными симптомами, наоборот, чаще давало положительную реакцию на туберкулин (17 + при 6—).

Здесь, повидимому, наряду с другими факторами, большую роль играет и то, что сильное наводнение организма туберкулезными токсинами ведет к большему абсорбированию и связыванию антител.

Такое объяснение подтверждается также нашими цифровыми данными, показывающими понижение чувствительности к туберкулину по мере приближения к смерти. Из всего числа больных туб. менингитом, получивших туберкулин в последнюю неделю болезни, 30 реагировало положительно, а 40 — отрицательно. Из больных, получивших туберкулин в течение предпоследней недели, положительно реагировали 22, а отрицательно — '13 человек. Из 4-х больных, получивших туберкулин за 3 недели до смерти, 3 реагировали положительно. А все трое больных, подвергнутых туберкулиновой реакции за 4 недели до смерти, реагировали положительно. Хотя все эти цифры слишком малы, чтобы на основании их притти к тому или иному выводу, но они имеют некоторое значение в дополнение к данным других авторов (Oestreicher, Twasr Каwicz и др.).

Кроме того, нас интересовал вопрос, какова связь чувствительности к туберкулину с температурой больного при туберкулезном менингите. На нашем материале, среди 83 больных с повышенной t° (выше 37,4°) отмечалось преобладание положительно реагировавших; их было 58 при 30 отрицательно реагировавших на туберкулин. Из числа случаев с нормальной температурой 21 чел. реагировали положительно, 20—отрицательно.

Хотя нередко лихорадочные заболевания препятствуют проявлению чувствительности к туберкулину, в данном же случае наблюдался параллелизм.

Переходя к вопросам течения и этиологии туберкулезного менингита, приведем материал детской клиники ГИДУВ’а за 7 лет (за время с 1925 по 1931 г.).

Предварительно коснемся вопроса о возрастном составе наших больных.

Всего больных туберкулезным менингитом было 154 человека. Среди них отмечается преобладание детей грудного возраста (41 ч.). Дети до 2 лет составляли меньше всех случаев (70 ч.). Как видно из литературных данных, по Холту, на этот возраст падает % всех заболеваний туберкулезным менингитом. По Знаменскому, максимум заболеваний отмечается в возрасте от 2 до 3 лет. Из всех наших случаев % падает на детей первых 5-ти лет. У Орозц это отношение падает на первые 6 лет. Такая разница в цифрах может быть результатом различных социально-бытовых условий, в которых жили дети, давшие материал разным авторам.

Большой интерес представляет вопрос о течении болезни при туберкулезном менингите, именно о том, как часто встречались так называемые классические формы заболевания, т. е. такие, когда в картине болезни имелись налицо все три стадии и наиболее важнейшие симптомы менингита.

Заболевания с классическим течением на нашем материале составляют меньше, чем ³/₅ всех случаев. Остальная часть заболеваний протекала нетипично: то выпадал период продромов (в ²/₃ всех нетипичных случаев), то выпадали наиболее кардинальные симптомы туб. менингита, как рвота, головная боль и др. Такие неклассические формы чаще встречались у младших детей до 7 лет (в ¹/₂ случ.), а среди детей старше 7 лет такие формы встречались только в ¹/₅ случаев.

Приводим историю болезни.

Девочка T. Н., 6 мес., поступила в клинику на 4-й день болезни. В анамнезе отмечалось внезапное начало без предшествующих заболеваний, при явлениях жара, кашля и рвоты. На 3-й день болезни рвота прекратилась. В прошлом никаких заболеваний не отмечается, контакт с туберкулезными больными отрицается. При поступлении: ослабленное общее питание, краниотабес, гиперемия зева, правильное дыхание (35—40 в 1'), пульс—120 в V, удовлетворительного наполнения, t° —38, увеличение печени, нормальный стул, сознание ясное, выраженный -с. Кернига, слабый с. Брудзинского. При люмбальной пункции жидкость вытекала под сильным давлением, р. Панди—положительна, плеоцитоз—63.

На 5-й день утром t° спала, а вечером опять повысилась до 38,6°. Временами— потеря сознания. Р. Пирке резко положительная. При бактериоскопическом исследовании паутинки из люмбальной жидкости обнаружены бациллы Коха.

На 6-й день болезни t° поднялась до 39,2°, и ребенок экзитировал при явлениях сердечной слабости. Аутопсия подтвердила диагноз.

При анализе отдельных симптомов болезни у наших больных отмечалась следующая картина: В продромальном стадии чаще встречался кашель (в 40% случаев). Отсутствие аппетита наблюдалось в 37%, изменение настроения — в 35%, жар — в 29%, головная боль — в 21% и рвота — в 19% случаев. При дальнейшем течении болезни различные симптомы по частоте распределялись так: Задержка стула встречалась в 74%, причем чаще она отмечалась у более старших детей и в начале стадия раздражения. Рвота наблюдалась в 76% случаев; причем в % случ. она выделяется, как начальный симптом и чаще в возрасте 2 — 7 лет. Судороги отмечены в 62% и чаще у детей старше 7 лет, а также и до 2-х лет, преимущественно не в первые дни, а в дальнейшем течении болезни. Затемнение сознания отмечено в 62% и чаще присоединялось при дальнейшем течении, а в начале болезни оно наблюдалось чаще у младших детей. Базиллярные симптомы встречались в 64%, причем % из них падают на, возраст старше 7 лет. Симптом Кернига наблюдался в 64°/о, ас. Брудзинского в 68% случ. Эти два симптома по своей частоте у детей различного возраста представляют некоторый параллелизм. У детей старше 7 лет они отмечены во всех случаях, а до 7 лет встречались в % случаев заболеваний. Головная боль наблюдалась в 15% всех случаев, и почти всегда как начальный симптом. Что касается вскрикивания, то оно встречалось только в 13^р/о всех случаев.

Перейдя к анализу симптомов конечного периода болезни, а именно, паралича мозговых центров, мы выявили, что критическое повышение t° и сильное учащение пульса в течение последних 24 часов наблюдались больше, чем в половине всех случаев. Это говорит за то, что в терминальном периоде туберкулезного менингита не так уж редки случаи без критического поднятия t° и учащения пульса.

Что касается продолжительности болезни, то она учитывалась на основании анамнеза и, возможно, что в некоторых случаях действительное начало оставалось незамеченным. Кроме того часть вольных выписывалась до наступления смерти. Поэтому до конца болезни прослежены нами; только 84 больных, умерших в клинике.

Чаще всего наблюдалась продолжительность болезни в 2—3 недели (в % всех случаев, остававшихся в клинике до смерти). Самая короткая- продолжительность болезни, в пределах 1 недели, наблюдалась чаще у детей до 7 лет (в % случаев заболеваний данной группы детей, умерших в клинике). Продолжительность же болезни в 1 месяц и более, наоборот, чаще встречалась в старшей группе детей (в ¹/₄ всех заболеваний данной группы). В группе детей до 7 лет такая продолжительность отмечалась только в ¹/₇ случаев заболеваний.

Стадий же продромов в большинстве случаев длился 1 неделю. Но в ¹/₄ всех случаев болезнь начиналась сразу, без продромальных явлений.

Интересно было проследить связь туб. менингита с предшествующими заболеваниями и условиями среды ребенка, которые могли бы вести к генерализации бывшего у него туберкулезного процесса.

На нашем материале в 80 из всех 154 случаев туб. менингита в анамнезе отмечаются различные заболевания, непосредственно предшествовавшие менингиту.

Таким образом выраженную связь туб. менингита с эпидемиями отметить не удалось. Можно лишь указать на некоторую их связь в 1930 году, который выделяется из ряда Других лет количеством случаев туб. менингита и когда наблюдалась также эпидемия грипа и отчасти кори. 8 из 27 случаев туб. менингита, которым предшествовал грип и 6 из 12 случаев, где незадолго до менингита была корь, падают именно на, этот год.

Нужно заметить, что эпидемии грипа, наблюдавшиеся с 1926 по 1930 г., повидимому, несколько затушевывали обычное сильное повышение заболеваемости туб. менингитом в весенние месяцы, усиливая заболеваемость в зимние и осенние месяцы. Наивысшая точка кривой эпидемия грипа по г. Казани в 1930 г. (по данным Нимцевицкой) падала на осенние месяцы, а в остальные годы на зимние месяцы, п в нашем материале 4 из 8 заболеваний 1930 г., связанных с грипом, падают на осенние месяцы. Это, возможно, и отразилось на общей картине распределения туб. менингита по временам года за 7 лет (зимой — 47 случ., весной — 51, летом — 20, осенью—36 случаев заболевания).

Что касается других заболеваний, то туберкулез легких и костей предшествовал туб. менингиту в 19 случаях, пневмония — в 4 сл., желудочно- кишечные заболевания — в 7, а другие заболевания — в 11 случаях. Травма головы предшествовала в 2 случаях. В 29 случаях незадолго до заболевания туб. менингитом наблюдались только неясные симптомы, как периодическое повышение t°, что, возможно, было связано с имеющимся скрытым туберкулезным процессом в организме. В остальных 43 случаях на какие-либо заболевания в анамнезе указаний не имелось. Но % этих детей — плохого общего питания, дети ослабленные и перенесшие много заболеваний в прошлом.

Что касается соц. бытовой среды больных, то в подавляющем большинстве были налицо неудовлетворительные санит.- гигиенические условия, плохое питание и низкий культурный уровень семьи. Следовательно, имелись те условия, которые, обычно, ослабляя организм, содействуют общей миллиаризации туберкулезного процесса или же, в других случаях, дают возможность получить обильную туберкулезную инфекцию. Тесный и продолжительный контакт с явно туберкулезными больными отмечается на нашем материале в 29%, а контакт с больными, где заразительность их не выяснена, в 12% случаев.

В заключение остановимся также на учете состояния люмбальной жидкости, как на важном методе в диагностике туб. менингита.

Люмбальная жидкость была прозрачной почти во всех 154 случаях, за исключением 13, когда она была или слегка мутноватой, или же опалесцирующей. Положительная р. Панди и образование нежной паутинки при стоянии жидкости наблюдались во всех случаях. Сильное давление в люмбальной жидкости наблюдалось преимущественно в периоде продромов и раздражения, а в конце периода параличей жидкость вытекала под слабым давлением. Почти во всех случаях в жидкости наблюдались лимфоциты. Количество же клеток в ней колебалось в больших пределах (от 60 до 5000), иногда оно не поддавалось подсчету. В 51% всех случаев в люмбальной жидкости были обнаружены бациллы Коха.

Выводы.

1. Заболеванию туберкулезным менингитом чаще подвержены дети грудного возраста.
2. Выявляется связь между заболеваемостью туб. менингитом и распространенностью грипа, что несколько затушевывает тенденцию к повышению заболеваемости туб. менингитам в весенние месяцы.
3. Заслуживает внимания большая частот отклонения в течении туберкулезного менингита от так называемой „классической формы“ заболевания.
4. Отмечается параллелизм между повышением заболеваемости туб. менингитом и увеличением процента положительно реагирующих на туберкулин среди больных туберкулезным менингитом в весенние месяцы.
5. Частота положительных реакции на туберкулин при туберкулезном менингите находится в зависимости от общего питания больного; она выше при удовлетворительном состоянии питания и ниже при плохом.

6. Имеется параллелизм между повышением температуры больного туберкулезным менингитом и реактивностью его на туберкулин.