To the picture of tuberculous meningitis

Abstract

A number of issues relating to immunity, the course of the disease with TB meningitis and etiology are still unclear and require further study, despite the large number of activities in this area. Of particular interest is the reactivity of an organism with TB meningitis when injecting Koch's tuberculin.

Full Text

Целый ряд вопросов, касающихся иммунитета, течения болезни при туберкулезном менингите, а также и этиологии, все еще до сих пор остается невыясненным и требует дальнейшего изучения, несмотря на большое число работ в этом направлении.

Особенный интерес представляет вопрос о реактивности организма, больного туберкулезным менингитом, при введении туберкулина Коха.

Излагая свои данные по этому вопросу, мы основываемся на нашем материале с реакцией Пирке (124 случая). Всего больных, положительно реагировавших на туберкулин, оказалось 73, а отрицательно реагировавших— 51 человек. Приблизительно такие же отношения отмечались и другими авторами (Гелми, Oestreicher, Twasr Kewicz). Причем на нашем материале у ²/₃ больных туберкулезным менингитом раннего возраста (до 2 лет) встречалась положительная реакция, а в старшем возрасте, наоборот, чаще встречалась отрицательная реакция на туберкулин. Но эти цифры не могут служить достаточным основанием для какого-либо заключения; здесь нужно иметь в виду и влияние других моментов.

При анализе нашего материала по временам года, отмечается повышение числа положительно реагировавших на туберкулин в зимние месяцы и поднятие этой кривой до наивысшей точки в весенние месяцы. Такие сезонные колебания чувствительности организма к туберкулину особенно резко выявляются в нашем материале у детей грудного возраста. Нужно еще отметить, что кривая повышения чувствительности к туберкулину идет параллельно кривой роста числа больных туберкулезным менингитом в зимние и, особенно, весенние месяцы.

Такие соотношения, возможно, объясняются состоянием эндокринного аппарата в зависимости от гелио-влияний.

Интересны также наши данные о чувствительности организма на туберкулин при туб. менингите в зависимости от общего питания больного» При сравнении цифр мы видим, что положительная реакция на туберкулин вдвое чаще встречается у детей удовлетворительного общего питания, а отрицательная — относительно чаще у детей плохого общего питания. Эти данные, совпадающие сданными Пирке, Моро, Мух, Феер, Спек, Лангштейн, Зигерт, позволяют нам сделать вывод о связи лучшей реактивности организма на туберкулин при туберкулезном менингите с удовлетворительным общим питанием больного.

Анализируя вопрос о чувствительности организма больного туберкулезным менингитом к туберкулину в связи с выраженностью менингеальных симптомов, мы нашли, что большинство из случаев с сильно выраженными симптомами туб. менингита реагировало отрицательно (30 — отрицательно при 22 положительно реагировавших). А большинство со слабо выраженными симптомами, наоборот, чаще давало положительную реакцию на туберкулин (17 + при 6—).

Здесь, повидимому, наряду с другими факторами, большую роль играет и то, что сильное наводнение организма туберкулезными токсинами ведет к большему абсорбированию и связыванию антител.

Такое объяснение подтверждается также нашими цифровыми данными, показывающими понижение чувствительности к туберкулину по мере приближения к смерти. Из всего числа больных туб. менингитом, получивших туберкулин в последнюю неделю болезни, 30 реагировало положительно, а 40 — отрицательно. Из больных, получивших туберкулин в течение предпоследней недели, положительно реагировали 22, а отрицательно — '13 человек. Из 4-х больных, получивших туберкулин за 3 недели до смерти, 3 реагировали положительно. А все трое больных, подвергнутых туберкулиновой реакции за 4 недели до смерти, реагировали положительно. Хотя все эти цифры слишком малы, чтобы на основании их притти к тому или иному выводу, но они имеют некоторое значение в дополнение к данным других авторов (Oestreicher, Twasr Каwicz и др.).

Кроме того, нас интересовал вопрос, какова связь чувствительности к туберкулину с температурой больного при туберкулезном менингите. На нашем материале, среди 83 больных с повышенной t° (выше 37,4°) отмечалось преобладание положительно реагировавших; их было 58 при 30 отрицательно реагировавших на туберкулин. Из числа случаев с нормальной температурой 21 чел. реагировали положительно, 20—отрицательно.

Хотя нередко лихорадочные заболевания препятствуют проявлению чувствительности к туберкулину, в данном же случае наблюдался параллелизм.

Переходя к вопросам течения и этиологии туберкулезного менингита, приведем материал детской клиники ГИДУВ’а за 7 лет (за время с 1925 по 1931 г.).

Предварительно коснемся вопроса о возрастном составе наших больных.

Всего больных туберкулезным менингитом было 154 человека. Среди них отмечается преобладание детей грудного возраста (41 ч.). Дети до 2 лет составляли меньше всех случаев (70 ч.). Как видно из литературных данных, по Холту, на этот возраст падает % всех заболеваний туберкулезным менингитом. По Знаменскому, максимум заболеваний отмечается в возрасте от 2 до 3 лет. Из всех наших случаев % падает на детей первых 5-ти лет. У Орозц это отношение падает на первые 6 лет. Такая разница в цифрах может быть результатом различных социально-бытовых условий, в которых жили дети, давшие материал разным авторам.

Большой интерес представляет вопрос о течении болезни при туберкулезном менингите, именно о том, как часто встречались так называемые классические формы заболевания, т. е. такие, когда в картине болезни имелись налицо все три стадии и наиболее важнейшие симптомы менингита.

Заболевания с классическим течением на нашем материале составляют меньше, чем ³/₅ всех случаев. Остальная часть заболеваний протекала нетипично: то выпадал период продромов (в ²/₃ всех нетипичных случаев), то выпадали наиболее кардинальные симптомы туб. менингита, как рвота, головная боль и др. Такие неклассические формы чаще встречались у младших детей до 7 лет (в ¹/₂ случ.), а среди детей старше 7 лет такие формы встречались только в ¹/₅ случаев.

Приводим историю болезни.

Девочка T. Н., 6 мес., поступила в клинику на 4-й день болезни. В анамнезе отмечалось внезапное начало без предшествующих заболеваний, при явлениях жара, кашля и рвоты. На 3-й день болезни рвота прекратилась. В прошлом никаких заболеваний не отмечается, контакт с туберкулезными больными отрицается. При поступлении: ослабленное общее питание, краниотабес, гиперемия зева, правильное дыхание (35—40 в 1'), пульс—120 в V, удовлетворительного наполнения, t° —38, увеличение печени, нормальный стул, сознание ясное, выраженный -с. Кернига, слабый с. Брудзинского. При люмбальной пункции жидкость вытекала под сильным давлением, р. Панди—положительна, плеоцитоз—63.

На 5-й день утром t° спала, а вечером опять повысилась до 38,6°. Временами— потеря сознания. Р. Пирке резко положительная. При бактериоскопическом исследовании паутинки из люмбальной жидкости обнаружены бациллы Коха.

На 6-й день болезни t° поднялась до 39,2°, и ребенок экзитировал при явлениях сердечной слабости. Аутопсия подтвердила диагноз.

При анализе отдельных симптомов болезни у наших больных отмечалась следующая картина: В продромальном стадии чаще встречался кашель (в 40% случаев). Отсутствие аппетита наблюдалось в 37%, изменение настроения — в 35%, жар — в 29%, головная боль — в 21% и рвота — в 19% случаев. При дальнейшем течении болезни различные симптомы по частоте распределялись так: Задержка стула встречалась в 74%, причем чаще она отмечалась у более старших детей и в начале стадия раздражения. Рвота наблюдалась в 76% случаев; причем в % случ. она выделяется, как начальный симптом и чаще в возрасте 2 — 7 лет. Судороги отмечены в 62% и чаще у детей старше 7 лет, а также и до 2-х лет, преимущественно не в первые дни, а в дальнейшем течении болезни. Затемнение сознания отмечено в 62% и чаще присоединялось при дальнейшем течении, а в начале болезни оно наблюдалось чаще у младших детей. Базиллярные симптомы встречались в 64%, причем % из них падают на, возраст старше 7 лет. Симптом Кернига наблюдался в 64°/о, ас. Брудзинского в 68% случ. Эти два симптома по своей частоте у детей различного возраста представляют некоторый параллелизм. У детей старше 7 лет они отмечены во всех случаях, а до 7 лет встречались в % случаев заболеваний. Головная боль наблюдалась в 15% всех случаев, и почти всегда как начальный симптом. Что касается вскрикивания, то оно встречалось только в 13^р/о всех случаев.

Перейдя к анализу симптомов конечного периода болезни, а именно, паралича мозговых центров, мы выявили, что критическое повышение t° и сильное учащение пульса в течение последних 24 часов наблюдались больше, чем в половине всех случаев. Это говорит за то, что в терминальном периоде туберкулезного менингита не так уж редки случаи без критического поднятия t° и учащения пульса.

Что касается продолжительности болезни, то она учитывалась на основании анамнеза и, возможно, что в некоторых случаях действительное начало оставалось незамеченным. Кроме того часть вольных выписывалась до наступления смерти. Поэтому до конца болезни прослежены нами; только 84 больных, умерших в клинике.

Чаще всего наблюдалась продолжительность болезни в 2—3 недели (в % всех случаев, остававшихся в клинике до смерти). Самая короткая- продолжительность болезни, в пределах 1 недели, наблюдалась чаще у детей до 7 лет (в % случаев заболеваний данной группы детей, умерших в клинике). Продолжительность же болезни в 1 месяц и более, наоборот, чаще встречалась в старшей группе детей (в ¹/₄ всех заболеваний данной группы). В группе детей до 7 лет такая продолжительность отмечалась только в ¹/₇ случаев заболеваний.

Стадий же продромов в большинстве случаев длился 1 неделю. Но в ¹/₄ всех случаев болезнь начиналась сразу, без продромальных явлений.

Интересно было проследить связь туб. менингита с предшествующими заболеваниями и условиями среды ребенка, которые могли бы вести к генерализации бывшего у него туберкулезного процесса.

На нашем материале в 80 из всех 154 случаев туб. менингита в анамнезе отмечаются различные заболевания, непосредственно предшествовавшие менингиту.

Таким образом выраженную связь туб. менингита с эпидемиями отметить не удалось. Можно лишь указать на некоторую их связь в 1930 году, который выделяется из ряда Других лет количеством случаев туб. менингита и когда наблюдалась также эпидемия грипа и отчасти кори. 8 из 27 случаев туб. менингита, которым предшествовал грип и 6 из 12 случаев, где незадолго до менингита была корь, падают именно на, этот год.

Нужно заметить, что эпидемии грипа, наблюдавшиеся с 1926 по 1930 г., повидимому, несколько затушевывали обычное сильное повышение заболеваемости туб. менингитом в весенние месяцы, усиливая заболеваемость в зимние и осенние месяцы. Наивысшая точка кривой эпидемия грипа по г. Казани в 1930 г. (по данным Нимцевицкой) падала на осенние месяцы, а в остальные годы на зимние месяцы, п в нашем материале 4 из 8 заболеваний 1930 г., связанных с грипом, падают на осенние месяцы. Это, возможно, и отразилось на общей картине распределения туб. менингита по временам года за 7 лет (зимой — 47 случ., весной — 51, летом — 20, осенью—36 случаев заболевания).

Что касается других заболеваний, то туберкулез легких и костей предшествовал туб. менингиту в 19 случаях, пневмония — в 4 сл., желудочно- кишечные заболевания — в 7, а другие заболевания — в 11 случаях. Травма головы предшествовала в 2 случаях. В 29 случаях незадолго до заболевания туб. менингитом наблюдались только неясные симптомы, как периодическое повышение t°, что, возможно, было связано с имеющимся скрытым туберкулезным процессом в организме. В остальных 43 случаях на какие-либо заболевания в анамнезе указаний не имелось. Но % этих детей — плохого общего питания, дети ослабленные и перенесшие много заболеваний в прошлом.

Что касается соц. бытовой среды больных, то в подавляющем большинстве были налицо неудовлетворительные санит.- гигиенические условия, плохое питание и низкий культурный уровень семьи. Следовательно, имелись те условия, которые, обычно, ослабляя организм, содействуют общей миллиаризации туберкулезного процесса или же, в других случаях, дают возможность получить обильную туберкулезную инфекцию. Тесный и продолжительный контакт с явно туберкулезными больными отмечается на нашем материале в 29%, а контакт с больными, где заразительность их не выяснена, в 12% случаев.

В заключение остановимся также на учете состояния люмбальной жидкости, как на важном методе в диагностике туб. менингита.

Люмбальная жидкость была прозрачной почти во всех 154 случаях, за исключением 13, когда она была или слегка мутноватой, или же опалесцирующей. Положительная р. Панди и образование нежной паутинки при стоянии жидкости наблюдались во всех случаях. Сильное давление в люмбальной жидкости наблюдалось преимущественно в периоде продромов и раздражения, а в конце периода параличей жидкость вытекала под слабым давлением. Почти во всех случаях в жидкости наблюдались лимфоциты. Количество же клеток в ней колебалось в больших пределах (от 60 до 5000), иногда оно не поддавалось подсчету. В 51% всех случаев в люмбальной жидкости были обнаружены бациллы Коха.

Выводы.

1. Заболеванию туберкулезным менингитом чаще подвержены дети грудного возраста.
2. Выявляется связь между заболеваемостью туб. менингитом и распространенностью грипа, что несколько затушевывает тенденцию к повышению заболеваемости туб. менингитам в весенние месяцы.
3. Заслуживает внимания большая частот отклонения в течении туберкулезного менингита от так называемой „классической формы“ заболевания.
4. Отмечается параллелизм между повышением заболеваемости туб. менингитом и увеличением процента положительно реагирующих на туберкулин среди больных туберкулезным менингитом в весенние месяцы.
5. Частота положительных реакции на туберкулин при туберкулезном менингите находится в зависимости от общего питания больного; она выше при удовлетворительном состоянии питания и ниже при плохом.

6. Имеется параллелизм между повышением температуры больного туберкулезным менингитом и реактивностью его на туберкулин.