Pain relief for normal labor

Abstract

The purpose of this article is an attempt to provide doctors in the periphery with an overview and a list of the accumulated so far both Russian and foreign literature on the problem of pain relief in normal childbirth.

Full Text

Целью этой статьи является попытка дать врачам периферии обзор и список накопившейся до сих пор как русской, так и иностранной литературы, посвященной проблеме обезболивания нормальных родов. Сделать это, и именно сейчас, нас побуждает ряд обстоятельств. Одним из них является то, что в нашей стране поставлен вопрос о массовом обезболивании нормальных родов. Следовательно, каждому участковому врачу важно для пользы дела быть знакомым с тем, что сделано в этом направлении у нас и за границей. Без этого невозможны правильное практическое осуществление и дальнейшая разработка проблемы обезболивания. Между тем литература, посвященная данной проблеме, огромна, не всякому врачу ее обозрение доступно, а литературные обзоры единичны. К тому же за последние месяцы мы неоднократно получали запросы участковых врачей разных республик, областей и краев Союза сообщить основную литературу по обезболиванию родов и указать наиболее эфективный метод обезболивания. Мы будем считать нашу цель достигнутой, если приводимый ниже обзор хотя бы в некоторой мере удовлетворит потребность практического врача периферии в научно-практическом осуществлении и разработке благодарной задачи—обезболить нормальные роды. Оговоримся только, что данный обзор и список литературы далеко не исчерпывают полностью всей мировой литературы по затронутому вопросу.

Проблема устранения болей во время родов является старой и в то же время новой. Стара она потому, что еще в глубокой древности была поставлена для разрешения, и люди того времени применяли ряд эмпирических средств с целью обезболить роды. Да и эпоха научной разработки этой проблемы, начавшаяся со времени применения Simpson’o при родах хлороформа и эфира, насчитывает уже около 90 лет. Новизна же этой проблемы заключается в том, что в нашей стране она полтора года тому назад, на IX всесоюзном съезде акушеров и гинекологов, была поставлена народным комиссаром здравоохранения РСФСР тов. Каминским по-новому, а именно, как проблема массового обезболивания нормальных родов. Такая постановка вопроса, с одной стороны, возложила большую и ответственную задачу не только на клинических работников, но и на участковых врачей, а с другой стороны глубоко заинтересовала широкую общественность Советской страны.

По вопросу о том, нужно ли обезболивать нормальные роды, в литературе встречается все меньше и меньше разногласий. Если раньте некоторые иностранные и русские врачи возражали против надобности обезболивать нормальные роды по мотивам опасности нарушить нормальное течение родов (Stiassny ⁶⁵⁹⁾, или подорвать степень материнской любви к новорожденному и создать угрозу вырождения (Наebeгlіn, ³⁵⁸⁾, то теперь такие возражения исчезают, и не только все советские врачи, но и отдельные иностранные (Kessler ⁴¹⁷⁾, Sellheim⁶¹¹) широко пропагандируют обезболивание родов и считают, что каждая женщина имеет право на обезболивание родов.

Вопрос о том, все ли нормальные роды нужно подвергать обезболиванию, также решается в литературе единогласно. Все авторы согласны в том, что обезболивать нужно все случаи сильно болезненных нормальных родов, за исключением тех, где имеются противопоказания к применению известных до сих нор обезболивающих средств. Среди таких противопоказаний инструкция НКЗ РСФСР указывает заболевания сердца, легких, печени, почек и желез внутренней секреции.

В связи с только что поставленным вопросом, очень интересным практически, но в то же время, к сожалению, мало освещенным в литературе, является вопрос о том, как часто встречаются болезненные нормальные  роды, и какие условия определяют эту болезненность. Оставив в стороне болезненность нормальных родов у женщин, страдающих теми или иными заболеваниями, которые могут обусловить ее, мы будем касаться здесь болезненности нормальных родов только у здоровых, нормальных женщин.

По вопросу о частоте болезненных нормальных родов до настоящего времени в литературе имелись единичные случайные наблюдения. Так, Курдиневский ^6б) и Жук ⁴¹⁾ указывают на редкость сильно болезненных родов у индианок, Simpson ¹⁾—у негритянок, Сгеѵаux у некоторых племен Америки. То же, по свидетельству Жука, подтверждают древние географы и путешественники—Страдой, Марко Поло и др. В то же время в литературе приводится ряд отдельных случаев малоболезненных и безболезненных родов у здоровых женщин культурных народов. Так, Еsраgnе³⁾ сообщает о певице, которая в день родов прошла 36 километров. Далее, случаи безболезненных родов описывают Rоsеnbегg ⁵⁸⁰⁾, Wolff ⁷³⁰⁾ у 28-летней первородящей, Henderson ³⁵⁴⁾ у 23-летней первородящей, v. Wering ^701a) и др. Lambin on ⁴⁵⁶⁾ по своим наблюдениям утверждают, что случаи безболезненных родов не так редки. Busdhel ²⁰⁴¹ па 1000 родов в Гейдельбергской клинике впдел4случ. безболезненных родов и 11 собрал в литературе. Nicholson ⁵¹⁸⁾ указывает, что только 15% всех рожениц требуют обезболивания.

Между тем точных статистических данных, основанных на большом материале, о частоте и степени болезненности нормальных родов мы до недавнего времени в литературе не нашли, и только в последнее время появляются небольшие статистики в этом направлении. Так, д-р Кедрова⁴¹ среди нормальных рожениц, прошедших через Калужский роддом, у 10% наблюдала безболезненные роды, у 15%—малоболезненные и у 75%—настоящие родовые боли. Д р СызгановаЧ на материале родоотделеиия акушерско-гинекологической клиники Казанского мединститута в 400случ. нормальных родов, безболезненные роды наблюдала в 10 случ. (2,5%), малоболезненные—в 177 случ. (44,25%) и сильно болезненные—в 213 случ. (53,25%). Правда, эти наблюдения слишком малочисленны, чтобы делать из них определенные выводы. Для выводов необходимы наблюдения на большем материале нормальных родов. Однако уже к приведенные статистические данные еще более оттеняют важность исследований в этом направлении и позволяют заключить, что среди нормальных родов имеется значительный процент малоболезненных и безболезненных родов, где обезболивание является совершенно излишним.

Что касается условий, определяющих болезненность при родах, то н на этот крайне интересный вопрос литература не дает ясного ответа. Она только делает некоторые намеки на эти условия. Так, Жук ставит болезненность при родах в связь со степенью культурности роженицы. Далее, Жук и Курдиновский заметили, что здоровые, не изнеженные роскошью, тренированные физически и твердые волей роженицы  переносят роды малоболезненно, за исключением момента прорезывания головки. То же подтверждают и наблюдения пашей клиники (д-р Сызгапова), согласно которым среди 187 случ. малоболезяенных и безболезненных родов свыше % женщин занимались физическим трудом и -36% спортом, а из 213 рожениц с сильноболезненными родами физическим трудом занимались около Ѵ₂ и спортом только 15%. Наш материал подтверждает и признанный уже факт, что среди первородящих болезненные роды встречаются чаще, чем среди повторнои многородящих. Можно еще добавить на основании личных наблюдений, что страх перѳд ожидаемой при родах болезненностью, а также неблагоприятная для самочувствия роженицы обстановка в родоотдѳлении остаются не без влияния на степень болей при родах.

Важным, далее, является вопрос о том, когда во время болезненных родов следует начинать обезболивание. Все авторы сходятся на том, что обезболивание нужно начинать с момента появления у роженицы значительных болей, становящихся для нее тягостными. Этот момент, по наблюдениям различных авторов, падает на разные сроки родового акта. Так, MandeIbaum ⁴⁸⁴⁾, Марков ⁷⁹⁾, и др. считают, что самым болезненным является период раскрытия и менее болезненным—период изгнания. Другие самым болезненным моментом родов считают, наоборот, период изгнания (Лурье и др.), в особенности конец последнего (Аllwгight ¹⁴²). Наблюдения нашей клиники и наши собственные убеждают нас в том, что степень болезненности по периодам родов индивидуально вариирует, появляясь то с периода раскрытия, то с периода изгнания. В большинстве же случаев сильные боли, требующие обезболивания, появляются у наших женщин во второй половине периода раскрытия и продолжаются на период изгнания, усиливаясь во время прорезывания головки.

В вопросе об обезболивании нормальных родов нам кажется обоснованным выделить две стороны: 1) нельзя ли и каким образом предупредить появление значительной болезненности при родах и 2) как устранить или облегчить уже наступившие родовые боли. Почти вся известная нам литература по обезболиванию нормальных родов посвящена второй аз указанных мной сторон. Между тем первая сторона вопроса, нам думается, заслуживает неменьшего внимания и изучения.

В литературе мы находим разрозненные единичные указания о возможности и способе предупреждения наступления болезненности во время родов. Одной из причин скудного освещения данного вопроса является., нам кажется, то, что мы, как ужо указывалось выше, не знаем условий, определяющих появление этой болезненности, устранение которых и способствовало бы предупреждению болей. Нами уже отмечалось, что появление болезненности при родах может определяться режимом, в котором воспитывалась и жила до родов женщина, т. к. этот режим влияет на соматическое и психическое состояние, а также психическим состоянием женщины перед родами (боязнь болей) и обстановкой родоотделения. В последние годы появилось в литературе указание еще на одно условие, определяющее степень болезненности при родах: Reeb и К а гpatti ⁴¹² на основании своих клинических наблюдений, считают, что родовые боли можно уменьшить назначением за некоторое время до родов бессолевой или малосольной диеты. С этой целью Reeb рекомендует в течение 1—2 последних месяцев беременности малосольную диету, a Karpatti в течение 2 последних недель бессолевую диету. Эти предложения основываются на наблюдениях Ноfstеіn’а и Petreqain’a (из Страсбургской клиники) и Karpatti за течением нормальных родов у нефритичек, пользовавшихся в клинике бессолевой диетой. Роды у таких нефритичѳк были коротки и малоболезненны; особенно укорачивался период раскрытия. Для объяснения этого явления Reeb выдвигает гипотезу обеднения организма хлором, повышающим раздражительность центральной нервной системы. Отсюда очевидно профилактическое значение женской консультации и коренной перестройки всей работы роддома в профилактике родовых болей.

Инициаторами научного обезболивания родов были за границей Simpson ⁶³⁰⁾, а в России проф. Флоринский ¹²⁰⁾ и д-р Сочава¹¹¹⁾. Для устранения и уменьшения уже наступивших родовых болей предложено и предлагается огромное количество различных средств и способов их применения. Из этих средств мы рассмотрим^лько главнейшие. Уже одно обилие средств говорит за то, что общепризнанных среди них нет (Meу ⁵⁰¹).

Все эти средства принято делить на две группы—1) фармакодинамические и 2) гипнотические. При рассмотрении данных групп мы прежде всего остановимся на тех средствах, которыми можно обезболить роды применяя это средство в отдельности,—далее, опишем способы обезболивания, представляющие комбинацию ряда средств, и, наконец, приведем наиболее распространенные в практике обезболивания родов схемы отдельных авторов и клиник.

Одним из старых фармакодинамических средств, применяемых для обезболивания нормальных родов, является хлороформ. Будучи открытым, он вскоре, в 1847 г., английским акушером Sіmрsон’ом был применен для обезболивания родов (Курдиновский). С применения хлороформа и эфира Simрsоп’ом и начинается эпоха научно обоснованного обезболивания родов. Отсюда Simpson по праву именуется отцом акушерского обезболивания. Попутно укажу, что акушерское обезболивание от обезболивания вообще отличается двумя характерными чертами, которые предъявляют к методам акушерского обезболивания своеобразные требования. Первая из этих черт—потребность в длительном обезболивании» что требует применения таких обезболивающих средств, длительное применение которых не вредит ни матери, ни плоду. Вторая черта—устраняя боль, не ослабить изгоняющих сил. Этими чертами акушерского обезболивания и объясняется трудность найти подходящее для него обезболивающее средство.

Хлороформ для акушерского обезболивания применялся и применяется со времени Simpson’a почти исключительно путем ингаляции. Лишьединичные авторы пытались вводить его в капсулах per os (Rees ⁵⁷⁶). В отличие от хлороформного ингаляционного наркоза при операциях, для обезболивания родов ингаляционный хлороформный наркоз производится своеобразным капельным способом. Последний заключается в том, что хлороформ дается роженице в количестве нескольких капель при каждой болезненной схватке. При этом добиваются не глубокого хирургического наркоза, а только поверхностного—с потерей болевой чувствительности (аналгезия). Здесь стремятся получить лишь поверхностное затемнение сознания и аналгезию. На этой ступени наркоза роженица и удерживается путем контрольного разговора (Konversationsrausch). Акушерский наркоз считается достаточным, если роженица дошла до порога, когда она еще может отвечать на вопросы врача. Передозировка хлороформа в этот момент может повести или к возбуждению роженицы, или к ослаблению изгоняющих сил. Количество хлороформа, потребное для обезболивания нормальных родов, колеблется между 5,0—15,0 в час”; в среднем, по Mar tiny, составляет 10—12 грамм в час. Более глубокий наркоз при гормальных родах, если и применяется, то только в момент прорезывания головки через половую щель. Таким способом хлороформ был применен в 1853 г. для обезболивания нормальных уюдов у английской королевы Виктории, откуда этот способ хлороформирования и получил название наркоза a la nine илй по-королевски.

Наркоз a la reine, разработанный в Англии, быстро распространился по всем культурным странам и имел поклонников (Tarnier⁶⁶⁴*, Dumontpallier и L. Сhаmріоnniеге ²⁶⁰⁾, Fullerton ³⁰⁶), Gheorghiu³²²⁾, Eisenberg ²⁷²⁾, 8 trass man ⁶⁵⁶⁾, Cohn²¹⁴⁾, Porak ⁵⁵³*» Baudouin¹⁶³⁾, Legroux⁴⁵⁹⁾, Martin ⁵⁰²⁾, Соча в а¹¹⁰⁾, Флоринский¹²⁰⁾, Букоемскип¹³,¹⁴⁾ и др.) и противников (Lusk ⁴⁷³⁾, Pinard⁵⁴⁵⁾, Norris ⁵²⁰⁾ и др.). Главные возражения последних касались сложности наркоза, необходимости неотлучного присутствия врача, осложнений при этом в течении родов (ослабление схваток, кровотечение в послеродовом периоде), непосредственной опасности для матери (смерть, поражение важных органов) и ребенка (асфиксия, смерть). Отсюда Кгaul ⁴²⁸⁾ и Martin предложили ввести в технику наркоза alareine, как существенную составную часть, повторные инъекции питуитрина или тимофизина по 0,5 куб. см. Однако ряд клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Курдиновский, L. Championniere, Букоемский и др) дали основание заключить, что указанные осложнения почти целиком зависят от нарушения техники наркоза a la reine. К сожалению, эта техника, на первый взгляд простая, требует от наркотизатора опыта. Отсутствие опытных наркотизаторов и явлется главной причиной того, что этот вид акушерского обезболивания до сих пор мало применяется и не рекомендуется для массового применения.

Дабы упростить технику обезболивания нормальных родов хлороформом, Rees недавно предложил применение хлороформных капсул рог os, а именно, 3,41 капсулы через 10 мин. во втором периоде, причем в 95% получил уменьшение болей.

Другое старое фармакодинамическое средство, которое введено S і ш рsob’om в практику акушерского обезболивания раньше хлороформа и издавна конкурировало с последним,—это серный эфир. В то время, как ряд акушеров предпочитает для обезболивания родов хлороформ, некоторые (Christensen, Бу коемскн й ¹⁵⁾ и др.) такое предпочтение отдают эфиру, вследствие его меньшей, по сравнению с хлороформом, ядовитости для матери и плода. С целью обезболить роды эфир применялся различными способами: 1) в виде ингаляционного эфирного наркоза a la reine, 2) в виде более глубокого ингаляционного наркоза— Rauschnarkose (Wed er hake) и 3) в виде ректального эфирно-масляного наркоза.

Эфирный наркоз й la reine технически ничем не отличается от такового хлороформом и нечужд, хотя и в меньшей мере, всех тех упреков, которые делаются последнему. Основное его преимущество—это меньшая опасность для матери и плода.

Rauschnarkose эфиром, предложенный Wederhаке ^{723, 724.726)}, технически проводится так: начинают наркоз хлороформом (до 3,0) по каплям и затем медленно прибавляют эфир до стадии глубокого опьянения. C наступлением последнего дача эфира прекращается до появления у роженицы реакции на боль, когда от схватки до схватки дается по одному куб. см эфира. В момент прорезывания несколько увеличивают дозу эфира и добавляют 2—3 г хлороформа.

Ректальное введение эфира для обезболивания родов предложено¹) в 1913 г. G watm еу’ем, который вводил в прямую кишку взвесь эфира в масле. В 1922 г. Thaler и Нiibе 1 ⁶⁷⁷⁾ опубликовали наблюдения над 100 родами, проведенными ими под ректальным эфирно масляным наркозом. Техника его такова (Кватер⁵⁵): кишечник опорожняется клизмой, и при открытии зева на 2—4 пальца вводится медленно, в промежутках между схватками, через введенный в rectum на глубину не менее 10— 12 см, хорошо промасленый Nelaton’OBCKHh катетер, 100 куб. см смеен (90,0 эфира для наркоза и 120,0 чистейшего оливкового масла); через 10 мин. вводится еще 30,0 смеси и дальше, по мере надобности. После введения смеси применяют против возможного обратного выделения жидкости, закрытие anus’a ватным тампоном на 10 мин. со сведением ягодиц. Затем переводят роженицу в затемненную комнату, устраняют шум (вата в уши). При применении эфирно-масляной клизмы избегают наличия в комнате открытого пламени. Действие клизмы наступает медленно и длится 4—6 часов. Thaler и Hubei довольны этим способом эфирного обезболивания и пе подметили при нем заметных осложнений. Однако этот способ эфирного обезболивания имеет и ряд недостатков, препятствующих его широкому распространению. Главный из них—невозможность регулировать поступление в организм наркотического вещества, т. к. оно вводится сразу, а прекратить его действие не удается даже и промыванием кишки. Далее, недостатком этого способа является послабляющее его действие, что ведет к загрязнению подовых органов фекальными массами, и иногда воспалительные изменения в прямой кишке, как результат раздражающего влияния эфнрно-масляной клизмы. С целью умерить испарение эфира и устранить раздражающее действие клизмы, Schultze ⁶⁰³⁾ применил новый состав последней—paraffin! liqu., aetheris sulfur, pro narcosi aa 290,0, butyr, cacao ad 600,0, причем параффин не раздражает, а масло какао задерживает испарение эфира. 50—70 кс этой смеси Schultze вводил в rectum в начале периода изгнания и получил в 80% случ. успех, из них 27,5%—полное обезболивание.

Некоторые авторы, пытаясь уменьшить недостатки хлороформного и эфирного ингаляционных наркозов и суммировать их достоинства, пытались применять смесь хлороформа с эфиром или пополам (смесь BilIroth’a). или на 9 частей эфира часть хлороформа (смесь A Ibrecht’a).

Говоря об обезболивании нормальных родов хлороформом и эфиром, нужно упомянуть еще об одномъ виде этого обезболивания—Durchtrittsnarkose, т. е. о наркозе во время прорезывания через половую щель предлежащей части плода. Для данной цели чаще применяется ингаляционный эфирный нарісоз, чем хлороформный. Buschbeck (по Кватер у) из клиники Gauss’a провел 2166 родов под таким наркозом. Техника его следующая: когда предлежащая часть давит на промежность и истончает ее, начинают давать во время схваток по каплям немного эфира. При этом стремятся достигнуть только уменьшения болей. Передозировка эфира может вызвать ослабление схваток. Во время самого прорезывания наркоз углубляют.

При обезболивании нормальных родов применялся, далее, и хлор-этил. Последний представляет собою бесцветную, быстро испаряющуюся жидкость, пары которой и вдыхаются Хлор-этиловый наркоз вошел в акушерскую практику в конце прошлого столетия и разработан Kronig’oM. Этот наркоз рекомендован вместо хлороформного и эфирного по ряду соображений, а именно: 1) при вдыхании хлор этила быстро (через У4—Ѵ₂ мин.) наступают забытье и сон и 2) наркотическое вещество требуется для обезболивания в таком небольшом (10—15 г) количестве, которое не причиняет вреда ни матери, ни плоду. Однако этот вид наркоза имеет и недостатки, причем основным из них является краткость наркотического действия. Отсюда большинство авторов (Muller⁵¹⁰⁾, Jone и⁴⁰¹⁾, Rothammer ⁵⁸⁰⁾, Скробанский¹⁰⁸⁾ и др.) рекомендует его только для Durchtrittsnarkose по способу alaгеіпе.

Из близких к хлор-этилу средств, рекомендованных для обезболивания родов, следует указать еще бром-этил—бесцветную жидкость приятного запаха. Способ применения и эфект действия этого средства напоминают таковые хлор-этила. Lеbегt⁴⁶⁰⁾, Cohn²¹⁴⁾ применяли его при схватках и получали обезболивание при сохраненном сознании и без осложнений.

В Англии и Америке широко применяется для обезболивания родов закись азота (N₂O)—веселящий газ (Lachgas) (Beyle¹⁸⁹, Не any³⁶¹, Davis ²³⁹, Sten, Doyle²⁴⁸, Kessler⁴¹⁷, Thurn—Rumbuch⁶⁷¹, Nicholson⁵¹⁸ и др-h Газ этот открыт в 1776 г. Priest 1 еу’ем. Для обезболивания родов он был применен в 1881г. д ром Клико вичем⁵⁰, ⁵⁷, ⁴⁴⁴ в Петербурге. Веселящий газ назначается в соединении с кислородом (80 частей закиси азота и 20 частей кислорода) в начале каждой болезненной схватки небольшими дозами при помощи специальных аппаратов. При вдыхании этого газа наступает вначале веселое настроение, ощущение опьянения, напоминающее алкогольное, и потеря сознания. При передозировке появляется синюха, затруднение дыхания и даже остановка его, причем сердце продолжает работать. Обычно веселящий газ вдыхается до исчезновения боли без потери сознания (Не any). Некоторые авторы (Baldwin¹⁵²) считают этот вид наркоза опасным и требуют давать его недолго и осторожно (Cohn²¹¹). Однако, по мнению большинства, при правильной технике наркоза он не вреден для матери и плода. Недостатками обезболивания веселящим газом считались: 1) дороговизна и несовершенство аппарата для наркоза и 2) необходимость наркозного специалиста. В последние годы MinnLt⁵⁰⁴ сконструировал аппарат, которым может пользоваться сама роженица. По мнению большинства авторов, закись азота в смеси с кислородом или воздухом является одним из лучших средств, обезболивающих роды и безвредных для матери, плода и родовой деятельности (Скробанский). Выработка этого средства в СССР весьма желательна, по Цкробанскому, для испытания его в широких размерах.

Менее распространены и известны различные виды ацетиленового наркоза прц родах. Из них в США применяется смесь ацетилена с кислородом, называемая наркиленом. Первое сообщение о применении этого средства для обезболивания родов было сделано. Gaus s’om и Wіѳ1аnй’ом, Вerend Вом (по Кватepу) на конгрессе гинекологов в Инсбруке, в 1922 г. Техника применения—та же, что при наркозе веселящим газом. Наркиленовое обезболивание при родах рекомендуют Plass и Swanson ⁵⁴⁸, Doerffer'n Lork ²⁵⁵⁾, Fгankеn ³⁰³¹ и др. Наркоз может быть растянутым на 6 и более часов. Он считается безопасным для матери и плода (Berendt и Maier¹⁷¹), дает быстрый и верный эфект и не влияет на родовую деятельность. К недостаткам его, по сравнению с наркозом веселящим газом, относится (Орitz) легкая воспламеняемость наркилена и отсутствие совершенной аппаратуры, что дает повод к опасным взрывам, зарегистрированным в ‘ литературе. В СССР наблюдений над этим наркозом, насколько нам известно, не производилось.

В последнее время для ингаляции с целью обезболить роды Bourne¹⁸⁸¹ очень рекомендует cyclopropan (газ),—средство безвредное, дающее быстро наступающую и скоропреходящую аналгезию.

Тот же автор¹⁸⁷¹ в 152 случ. родов получил обезболивание с divinylохуй’ом. Это средство, применяемое им per se иля в смеси с кислородом, быстро дает наркоз при незначительном возбуждении и является менее вредным, чем эфир и хлороформ.

Вот основные фармакодинамические средства, применение которых для обезболивания* нормальных родов осуществляется почти исключительно ингаляционным путем.

Перейдем к описанию ряда фармакодинамических средств, вызывающих обезболивание так же, как и предыдущая группа, путем общего действия на организм, но применяемых не ингаляционным способом, а или подкожно и внутримышечно, или внутривенно, или per os, или per rectum.

Среди этих средств остановимся прежде всего на хлоралгидрате. Последний впервые был применен для обезболивания родов Simps оп’ом в 1869 г. ⁶³⁷⁾. С тех пор действие хлоралгидрата испытали Lambert⁴⁵⁵⁾, Playfair ⁵⁵⁴ Schroder, Zweifel, Martin⁹¹ Pinard ⁵⁴⁵⁾, Kane⁴⁰⁵⁾, а из русских авторов Буховцев¹⁸⁾, Курдиновский⁶⁸⁾, Рессин^9б) и др. Simpson ⁶³⁷⁾ назначал во время родов, в клизме или per os? по 1,0 хлорала через каждые ³/₄ часа, причем общая доза на роды равнялась 4—5 г. Курдиновский, Капе и др. предпочитали вводить хлоралгидрат в клизме, так как при назначении per os иногда наблюдается рвота. Наибо^ѳ подходящим сроком для применения его большинство авторов считает период раскрытия. Назначение хлоралгидрата в периоде изгнания требует осторожности (Курдиновский). Обычно для достижения обезболивания вводят хлорал через ³/₄ часа по 1,0, доводя общую дозу до 4,0, а по инструкции Наркомздрава—до 3,0. По наблюдениям почти всех авторов, хлоралгидрат в указанных дозах успокаивает боли и не дает осложнений (Роговенко⁹⁶). По Кур диfl овскому влияние этого средства на родовой акт и роженицу благотворна, Особенно уместным считается применение хлоралгидрата при повышенной нервной возбудимости—у истеричек, неврастеничек (Литвак ⁷⁸⁾, Курдиновский). В результате данное средство широко применяется теперь при массовом обезболивании родов, хотя следует указать, что есть в литературе и возражения против применения хлорала при родах вследствие его ядовитости (Савич⁹⁸). Наблюдения нашей -клиники (Лейбов) над применением этого средства в указанных выше дозах не оправдывают подобных возражений.

Возражая против применения для обезболивания нормальных родов хлоралгидрата, содержащего токсическую группу хлора, угнетающую функцию движения и кровообращения, Савич⁹⁸⁾идр рекомендуют для этой цели паральдегид, лишенный группы хлора. Это средство применяют в периоде изгнания per os или в клизме. Per os—Б ро в к и н¹⁰⁾ рекомендует его в следующей прописи: Paraldehydi 3,0, Syr. Rubi idaei 20,0, Aq destillatae 50,0, DS на 1 прием внутрь. Скробанский^]в5), дает в клизме до 8,0 паральдегида в физиологическом растворе с прибавлением небольшого количества спирта и соды.

Одним из старых средств этой группы для обезболивания родов является, далее, морфий. В то время, как теперь он обычно применяется в комбинации с другими средствами, раньше его назначали per se подкожно и предпочитали хлороформу и эфиру (Lebert¹) Его испробовали при обезболивании родов Сочава ¹²⁾,Неnsеn ³⁵⁶ AhlfеId¹⁴⁰⁾, Курдиновский и др. и нашли, что в малых дозах (0.005—0,02 г) он невреден и действует болеутоляюще. Повторные же, хотя бы и малые дозы, могут оказаться вредными для плода—асфиксия (Курдиновский, Buss, Kirschmann, Shute и Davis^б49)), причем по Shute в Davis’y она выявляется у ребенка, если он родится спустя 1—6 час. после инъекции морфия. При оживлении таких асфиктичных детей необходима осторожность, т. к. сильное раздражение кожи, после 1—2 глубоких вдохов, может повести к глубокой апноэ. Лучшим средством для оживления их является, по Shute и Davis’y, вдыхание смеси углекислоты с кислородом (30: 70).                                                                       

В 1926 г. Aufermann¹⁴⁴⁾ испробовал для обезболивания родов внутривенное введение морфия в количестве 0,02 г в 2% растворе,, причем получил хорошее обезболивающее действие на 2¹/₂—3 часа.

Недостаточное обезболивающее действие при родах однократных малых доз морфия и риск от повторного их применения побудили, с одной стороны,—назначать морфий в комбинациях с друіими обезболивающими средствами, а с другой стороныискать менее токсичные, аналогичные морфию препараты. Из таких препаратов следует упомянуть пантопон, наркофин, героин, dilaudid (дигидроморфин).

Аulhогnе¹⁴⁵⁾, Ко1dе ⁴²⁵⁾ и Jаеgег ³⁹⁴⁾, применив для обезболивания родов пантопон, признали его средством хорошо обезболивающим и менее опасным для новорожденных, чем морфий. Наркофин (морфий 1 ч.4~ -J-наркотин 1ч.) рекомендовал для акушерского обезболивания J a s с hke³⁹ⁱ⁾. Drews ²⁰²⁾ считал наилучшим применять наркофин в периоде изгнания. Klaus^426a) и Keinberger⁴²⁶⁾, испробовав его в периоде раскрытия, получили обезболивание без вреда для матери и плода. Heroin применил подкожно при родах Карр⁴¹³⁾ в дозе 0,005 г и изредка, спустя 3 часа, повторял ее полностью или наполовину. При этом наблюдалось наступление сна, прекращение болей и ускорение родов без осложнений.

Осталось еще упомянуть об антипирине, который испробован был для обезболивания родов в конце прошлого века Sіеlsкі’м Qиѳrеіlем, Laget ⁴⁵³⁾, Аиѵагй’ом и Lefevге’ом ^14G), Fanchоn’ом ²⁸³, Jones’oM ⁴⁰⁴ Seeligmа пп’ом^610} и рядом русских авторов. Si el ski применил у 4 рожениц антипирин внутрь, в дозе до 1,0, с прекрасным успехом; Quereil, Lagetn Fanhchon—подкожно 0,25, Jones— в клизме 2,0 с повторением в случае необходимости, SееIigmann— комбинацию клизмы из 2,0 антипирина с повторным подкожным введением 0,5 г его. Auvard и Lefevre, вводя подкожно 0,3 г антипирина до 4 раз, в противоположность Sielski'oMy и La get не обнаружили постоянного обезболивающего действия и положительный эфект объясняли внушением. В дальнейшем изолированное применение этого средства для обезболивания родов не имело места, и антипирин если и применяется теперь, то только в комбинации.

Неудовлетворительность результатов обезболивания родов перечисленными средствами побудила к поискам новых. Их предложено за последние годы огромное количество. Перечислим важнейшие из этих новых средств.

Особое внимание обратило на себя в последние годы у нас и за границей применение для обезболивания родов двух новых средств, а именно, эвипан-натрия и перноктона.

Эвипан-натрий—производное барбитуровой кислоты и по своему химическому составу близок к вероналу и перноктону. Фирмой Merck’a он изготовлен в виде белого порошка, хорошо растворимого в дестиллированной воде, и введен в практику в 1932 г. (Исаксон⁵¹). Для обезболивания применяется обычно медленное (2-мин.) внутривенное впрыскивание, в конце периода изгнания, 10% раствора этого вещества в дозе от 2—3 кс (Holtermann ³⁷⁵ Vaseк ⁶⁸⁶) до 10 кс (Иконникова⁴⁷). Уже при введении начинается сон, который длится 20— 25 мин. (Кватер) до 45 мин. (Иконникова). Критерием наступлѳ-нйя наркоза является отвисание нижней челюсти (Иконникова). Эвипановый наркоз применялся у нас Крупским и Исаксоном. При? правильной дозировке и учете противопоказаний особых осложнений не наблюдалось. Впрочем, некоторые авторы (Исаксон и др.) указывают на беспокойство роженицы во сне. При передозировке возможны серьезные осложнения, вплоть до смерти. Anschutz¹ на 6500 случ. эвипанового наркоза наблюдал 8 смертей.

Для обезболивания родов эвшіаном, кроме внутривенного способа, иснробован ректальный и внутримышечный.

При ректальном применении эвипана по Дитель ну (Исаксов) вводится в конце периода раскрытия обычным способом эвипановый раствор из 1,0 порошка на 20—30 к с воды. Через 15* мин. наступает сумеречное состояние, которое длится 2%—5 час. Успех в ³/₄ случаев.

Исаксон особенно хвалит внутримышечное введение эвипана в конце периода раскрытия. При таком применении 8—10 кс 10% раэтвора этого вещества дали успех в обезболивании почти всех случаев.

Итак, устранение кратковременности действия эвипанового наркоза, что уже отчасти достигнуто, а также освоение этого препарата нашей промышленностью и разработка его дозировки—могли бы дать у нас этому средству широкое применение в обезболивании нормальных родов.

Неменыиим вниманием пользуется и второе из указанных нами средств—перноктон. Будучи производным барбитуровой кислоты, он родствен эвипану и вероналу. Перноктон—кристаллическое белое 'вещество, легко растворимое в спирте, эфире, ацетоне, бензоле, и мало—в воде. В организме он превращается в физиологически индифферентное вещество. Для обезболивания родов это средство применяется в виде 10% раствора внутривенно, внутримышечно и подкожно. Наиболее эфективным являйся внутривенный способ. Этим способом вводится розкевипе медленно, 4—6 нс 16% раствора первоктова, из расчета 1 кс pat* твора на 12,5 кило веса (Pr eisseck ег). Большинство авторов применяет инъекцию перноктона в конце периода раскрытия и лишь некоторые (Schwanen ⁶⁰% —в начале периода изгнания. При этом роженица впадает в сонное состояние, которое длится 1—4 часа (Nevinay⁴¹⁴, Rotger ⁵⁸⁰*) и постепенно проходит. Для поддержания дремотного состояния приходится повторять внутривенное вливание перноктона, но в меньших дозах (1—2 кс). Передозировка вредна. Перноктоновое обезболивание родов с успехом испытано G оі d schmidРом^34о% PutfoM^5€S)_? Nevinny⁵¹⁴⁾, Fr ankens tein’oM^3O4), Wallis’om^7o4), Schwanen’ом⁶⁰⁶⁾, Vоg Vom ⁶⁹² Wideгa ⁷²⁹⁾, Вalkanуi¹⁵¹⁾, Relgeom^S8 Янкелѳвичем^1S4) и др. Почти все авторы не наблюдали при этом вреда матери и плоду. Лишь некоторые отмечали вслед за впрыскиванием рвоту (Vogt), сильное возбуждение (Widera, Schmidt,. Воhler¹⁸⁰). Внутримышечный и подкожный способы применения перноктона мало эфективны, а потбму и мало распространены. Дороговизна препарата, сложность техники и указания на осложнения—ограничивают этому средству широту применения.

Из других новых средств' коснусь следующих: авертин (трибромэтилал» коголь), открыт Willstatte г’ом и Duisbигg’oM. Он представляет собой белее кристаллическое вещество, растворимое в воде. При нагревании выше 50°С раствор авертина разлагается с выделением ядовитого и раздражающего слизистые оболочки вещества—дибромацеталдегида. Авертин испытан для обезболивания родов Sеnnеwаl (Том⁶¹²⁾, Meу’ем⁵⁰¹⁾, Wiclera ⁷²⁹⁾, Кіеп1еіп’ом⁴²¹⁾ и др. Вводится он клизмой в 27а—3% (Meу) растворе, из расчета 0,05—0,06 (Meу) или 0,08— 0,1 на кило веса. Значение авертина в акушерском обезболивании почти отрицается.

Токанальгин—продукт гидрации морфина, не обладает побочным действием. В 1915 г. Hellmann ³⁶²⁾ его пропагандировал вместо скополамин-морфия. Этот автор от 1,5 кс токанальгина с повторной дачей 0,5 кс наблюдал прекращение болей и часто амнезию. Ahlstгоm ¹⁴¹ применяя то же средство, или не получал обезболивания, или вместе с обезболиванием наблюдал ослабление родовой деятельности и признаки отравления (сонливость, тошнота и рвота).

Laudanon (фирмы Bochringer’a), содержащий шесть солянокислых алколоидов опия: морфий, наркотин, кодеин, папаверин, тебаин и нарцин был применяем в различных стадиях родов Оегtе Кем ⁵²²⁾.
Francisco ²⁹⁷⁾ рекомендует для обезболивания родов dial (диаллилбарбитуровая кислота) внутривенно в дозе 6 кс.

Krafft ⁴³⁰⁾, Hussy ³⁸⁸⁾ и Bosset¹⁹⁸⁾ испробовали и рекомендуют для обезболивания родов комбинацию dial’a с йіопіп’ом—tacbin. В тахине Krafft видит исключительное средство, которое, повергая роженицу в более или менее глубокое сумеречное состояние, ослабляет, а иногда и устраняет родовую боль, не причиняя вреда ни родовой деятельности, ни матери, ни плоду.

Nov algin, растворимый в воде препарат, предложен для обезболивания родов Rissmaun’oM. Он применяется в периоде раскрытия и в периоде изгнания, внутривенно или внутримышечно, повторно, в дозе 1 кс. 8 ch ш i dt⁶⁰¹⁾ на большом материале видел хорошее действие новальгина, Banks достиг того же успеха назначением этого средства per os.

Hemypnon предложил Rоssіег ⁵⁸⁾, в 1921 г. Он представляет собой комбинацию алколоидов опия, хлоралгидрата, хлороформа и др. Обезболивает роды в 71% случаев. Гемипнон лучше действует в периоде раскрытия. Lesni е wsky^4б4) применял его в таблетках повторно и признал хорошим обезболивающим средством.

Somnifen—производное барбитуровой кислоты, содержащее веронал,— рекомендовано для обезболивания родов Сlеisz’eм²³¹⁾ и Perlis’OM. Cleisz вводил внутривенно в конце периода раскрытия медленно 6—10 кс этого средства и получал анестезию на 5 и больше часов без явных осложнений. Schmidt ⁵⁹⁶⁾ получал почти всегда амнезию и анестезию на 2—3 часа при однократном внутривенном введении в конце периода раскрытия или в периоде изгнания 4 кс сомнисрена. Между тем Siegprt ⁶²⁶⁾ отзывается о сомнифенѳ отрицательно, т. к. он не получал достаточной аналгезии.

Spasmalgin (рараѵегіп 0,2, atrinal 0,002, pantopon 0,01) для замены морфия при обезболивании в момент прорезывания головки рекомендовал Koerner⁴²²⁾.

Duochin (комбинация хинина, скополамина, сомнацетина и пирасульфа) рекомендован для обезболивания родов Wасhtе Рем ^7О2) и ТапсЬ’ем ⁶⁶⁹⁾. Первый, давая внутрь в капсулах за ¹|₂—% часа до рождения ребенка, признал его наилучшим средством для обезболивания

В перйоде изгнания. Второй такое же действие дуохина наблюдал прй применении его в свечах.

Далее, inetralgin esdesan octinum и др.—вот те новые средства, которые продолжают предлагаться иностранным рынком для обезболивания родов. Как видно из литературного обзора, эфективность этих новых средств не так велика.

Перейдем теперь к обзору тех фармакодинамических средств, которые вызывают аналгезию при болезненных родах не путем общего действия на организм, а через посредство анестезии на месте своего приложения.

Из этих средств для обезболивания родов использован прежде всего кокаин (Fliers и Кobiarick). Fliess ²⁸⁸⁾ предложил для уменьшения болей в периоде раскрытия смазывать носовые раковины и перегородку носа 20% раствором кокаина. КоЫапск прибавил к последнему adrenalin. Этот способ испробован рядом авторов, в том числе и нашей клиникой. Применяя в первом периоде родов введение в передние отделы носа ватных шариков, смоченных 20% раствором кокаина, Викторе вская²¹⁾ (клиника Писемского) и Данилов(наша клиника) отметили уменьшение болей. Westphalenрекомендовал применять для той же цели кокаин в свечах в дозе 0,03,повторяя введение таких свечей через 1¹|₂ часа, причем наблюдал также ослабление болей.

Токсичность кокаина побудила к отысканию новых местно-анестезирующих средств. Среди них особо широкое распространение получил малотоксичный и хорошо анестезирующий новокаин. С введением в практику обезболивания новокаина и родственных ему препаратов стоит разработка таких способов анестезии, впоследствии примененных для обезболивания родов, как люмбальная анестезия, паравертебральная, парасакральная, пресакральная (по Вишневскому), сакральная, парацервикальная, pudendus—anasthesie и анестезия зон Head’a.

Люмбальная анестезия представляет собой переходный метод обезболивания от общего наркоза к местной анестезии. Этот метод особенно был распространен в Америке. Cosgrove ⁴²⁸⁾ из Ныо Джерсея в продолжение 6 лет провел под люмбальной анестезией около 1000 нормальных родов. Этот способ анестезии испробовали и рекомендовали для обезболивания родов Duрaignе²⁴⁾, Виmm, Doleris, Martin и др. Однако, Strassman п⁶⁵⁴⁾ и Cattaneo²¹⁰⁾ не рекомендуют его вследстйие возникающей при нем слабости маточных сокращений. Сложность самого способа анестезии, осложнения при нем со стороны матери (головная боль, рвота), кратковременность аналгезии и пр.—делают люмбальную анестезию неподходящей для обезболивания нормальных родов.

Паравертебральная анестезия состоит в инъекции анестезирующего вещества (¹|₂—1°/о раствора новокаина) сбоку от позвоночника в область корешков спинномозговых нервов, между поперечными отростками позвонков. Этот вид анестезии некоторыми авторами был также испробован для обезболивания нормальных родов. Fгigуеsі²⁾ применял ее в периоде раскрытия, причем эфекта не достиг и не рекомендует этот способ для обезболивания родов. Cleland ²²⁹⁾ применял паравертебральную анестезию корешков в области XI и XII грудных позвонков

Парасакральная анестезия по Braun’y, при которой анестезирующее вещество подводится к передним крестцовым отверстиям, распространения при обезболивании родов не получила вследствие своей сложности, а порой, когда головка опущена в таз, и невозможности.

Попутно следует упомянуть о родственном парасакральной анестезии способе местного обезболивания, предложенном для операций проф. А. В. Вишневским взамен сложного парасакрального способа, и названном им пресакральной анестезией. При последнем одним уколом длинной иглы спереди верхушки копчика по средней линии, на глубину 4—5 см, вводится в позадиректальную клетчатку 250—300 кс Чі⁰/⁰ раствора новокаина.

Этот способ анестезии в применении к обезболиванию нормальных родов в литературе не описан. Для этой цели он испытывался самим проф. Вишневским и в нашей клинике ассистентом Мещѳровым, По нашим наблюдениям этот способ дает уменьшение болей на протяжении 1—1¹/₂ час. Длительного и полного обезболивания мы при нем не получали.

В 1909 году Stоесkе1^б52) сообщил о хорошем результате при обезболивании нормальных родов сакральной анестезией, которая им применялась в периоде раскрытия и изгнания. При этом он вводил через byatus sacral is эпидурально от 0,1 до 0,5 г новокаина в 3—83 кс раствора (лучше 30—35 кс). Анестезия длилась от нескольких минут до 6 часов, в среднем—1—1¹|₂ часа. Хотя в этих случаях он осложнений и не видел, однако далек от того, чтобы рекомендовать сакральную анестезию, как идеальный метод обезболивания.

Парацервикальная анестезия новокаином для обезболивания нормальных родов была предложена в 1926 г. Gellerі’ом³¹⁷⁾. Техника, по этому автору, следующая: при открытии зева на 1¹|₂ пальца port, vaginalis обнажается зеркалами и сбоку п несколько кзади от нее с каждой стороны вводится по 5 кс 1% раствора новокаина с адреналином и _ч 0,5 питуитрина. Через 3 мин. наступают энергичные, но безболезненные схватки, подкрепляемые в дальнейшем питуитрином; период раскрытия завершается в течение одного часа, причем действие анестезирующего средства не успевает еще прекратиться. После этого матке дается отдых 2 часа, и затем производится анестезия п. н. pudendi 2% раствором новокаина с адреналином и примесью 0,5 питуитрина, причем игла вкалывается па глубину 5 см тотчас снутри от седалищных бугров (по Sellheim’y). Общая доза новокаина 0,4, питуитрина 4—6 кс. Период изгнания протекает быстро С|₂ часа) и безболезненно. По автору, весь родовой акт при таком способе в 9О°/о случаев длится около 2 часов и протекает безболезненно и без осложнений со стороны матери и плода. Несмотря на большие дозы питуитрина при этом не было ни разрыва матки, ни судорожных сокращений, и послеродовой период протекал гладко. В дальнейшем этот способ анестезии был испробован Ноеlаn’ом ^374}, Ргibгат’ом ^560?564) и WеіbеРем ^7О6 причем только Hoeland остался им недоволен—не получил обезболивания, остальные же авторы рекомендуют метод Geller t’a, который дал Ргifora’у в периоде раскрытия 78% сл. обезболивания и в периоде изгнания в 273 Случаях из 280—полное обезболивание. Возражением против ѳтого метода являются: 1) указания в литературе на возможность повреждения венозных сплетений около шейки и 2) возможность занесения инфекции во время манипуляций внутри полового канала.

Местную анестезию промежности для обезболивания родов впервые применил Limer^558.40a). Позднее Sellheim модифицировал ее и применял под названием Pudendus-anasthesie (анестезия срамного нерва). Этот способ испробовали Pribram, bitten, Preissecker ⁵⁵⁸⁾, Rеist, Gemme, Воllag¹⁸¹⁾, Вenzel¹⁷⁰⁾ и из русских авторов Либензон⁷¹⁾. Техника Pudendus-anasthesie заключается в том, что у медиальных поверхностей tub. ischii вводится через иглу в периоде изгнания на глубину 5—6—7 см в fossa ischio-rectalis 1|₂% раствор новокаина по 30 кс с каждой стороны. Либензон при этом получил хорошее обезболивание на 1—1/2 часа в 46,5°/о_л Preissecker имел успех в 70% случаев. Заменяя новокаин перкаином, Litton, Reist и.др. получили еще лучшие результаты. Анестезия продолжалась даже до 6 часов, причем перкаип, как дериват хинина, усиливал изгоняющие силы. Bollag¹⁸¹⁾ и В enzel¹⁷⁰⁾, применяя более концентрированные растворы новокаина в меньших количествах (4—5 кс\ нашли эфект обезболивания хорошим. Этот вид анестезии, отличающийся своей простотой и безопасностью, сохранил свой авторитет и в настоящее время, когда он многими нашими лечебными учреждениями введен в схемы обезболивания родов в периоде изгнания.

Из видов местной анестезии остается еще упомянуть о широко испытанной в настоящее время для обезболивания родов так называемой анестезии зон Неad’a. Эта анестезия заключается в том, что при наличии болевых ощущений, проецированных от источника болей (внутреннего органа) на соответствующие сегменты кожной поверхности (зоны Неad’a), вводится в данном кожном сегменте подкожно или внутрикожно то или иное количество того или иного раствора местно обезболивающего вещества (новокаин, тутокаип, перкаин и т. и.). Эти гиперестезированные болезненные кожные сегменты определяются или давлением, или щипком. Этот метод в прошлом столетии был предложен Наlbаn’ом ¹), а у пас—Аствацатуровым²¹⁾ для устранения болей, возникающих при заболеваниях важнейших органов, и дал хороший эфект. Затем он был с успехом испытан Lemair’oM, Roch-F г online Гем, Sicard’oM¹⁾. Для обезболивания родов этот метод анестезии был испробован Kehrer’oM и русскими авторами: Фирсовой и С тремовской¹¹⁸⁾, Викторовской²⁰, Голубчиным³⁰⁾, Скробанским¹⁰⁴⁾ и др. Эта анестезия может производиться в любом периоде родов, но лучший эфект она дает в конце первого периода (Фирсова и Стремовская, Викторовская). Техника анестезии разнится по месту инъекции, форме и величине инъицируемого участка, концентрации и количеству новокаина. Большинство инъицируют тот или иной участок передней брюшной стенки между пупком и лобком, в форме или одного большого ромба, или симметрических фигур различной формы; причем некоторые придерживаются постоянно одного и того же места и формы, другие видоизменяют их у каждой роженицы соответственно локализации наиболее чувствительного участка кожи. Некоторые, в том числе и наша клиника, производят анестезий) болезненных участков не только со сто-роны передней брюшной степки, но и со стороны поясницы и крестца.  Концентрация раствора обычно—10% раствор новокаина в количестве 100—150 кс. Некоторые (наша клиника) снижают концентрацию до Ч/Уо, соответственно увеличивая количество раствора до 200—300 кс Анестезия начинается через 15 — 20 минут и длится от 1 до 3 часов. Фирсова и Стремовская положительный 'эфект получили в 60,3%. Способ безвреден для матери и плода, не нарушает родовой деятельности. Проф. Марков⁷ в последнее время предложил техническое видоизменение при родах анестезии зон IIеa (Fa, которое он назвал опоясывающей анестезией. Исходя из того, что родовые боли отражаются почти на всей нижней части туловища, проф. Марков анестезирует 10% раствором новокаина в количестве 300 кс внутрикожно переднюю стенку живота над лобком по сторонам от lin. alba, боковые стороны низа живота около гребня подвздошных костей, область ромба МісЬаё1 і s’a, копчиковую область и промежность с задними частями больших половых губ. При таком способе анестезия держалась до 5—7 часов. Профессор Крупский¹³²⁾ для обезболивания родов предложил вводить 1|₄% раствор новокаина в кожу грудной железы вокруг ареол по 40 кс в каждую грудь (ареолярная анестезия).

Не можем здесь не упомянуть и об интересном предложении одного из участковых врачей Татреспублики, д-ра А. А. Шкляѳва, вводить для обезболивания родов ¹/₄°/о раствор новокаина не внутрикожно или подкожно, а во влагалище обеих прямых мышц, по 50 кс с каждой стороны. Техника такой инъекции проста. Передний листок влагалища создает отчетливое сопротивление вкалываемой игле; по преодолении этого сопротивления конец иглы оказывается во влагалище прямых мышц, _и делается возможным вводить раствор. Этот способ в сравнении с анестезией зон Не аd’a дал автору гораздо лучший результат.

Близко к анестезии зон Hеаd’a стоит и недавно предложенный Хохловым ^12G) способ многократного (через 10—15 мин.) распыления в области этих зон смеси эфира со спиртом пополам (количество смеси 750 кс). Применяя этот метод в периоде раскрытия, автор получил хорошие результаты.

Перечислив основные фармакодинамические средства, которые сами по себе, даже без комбинации друг с другом, использовались и используются для обезболивания нормальных родов, мы остановимся теперь на средствах гипнотических.

Обезболивание этим способом может быть проведено в двух основных вариациях: или путем проведения родов под гипнозом, или в состоянии постгипнотического внушения, причем сами роды проводятся в бодрственной состоянии.

Впервые этот способ обезболивания родов применил Fanconnet в 1860 г. Ему посвящено большое количество работ — Duniontрalii е г ²⁵⁷\ Auvard aSecheyronFantоn ²⁸²\ Lichtschein^4б6), Матвеев ⁸⁰,⁸² v. Oettingen ⁵²³⁾, Наllаиег ³⁴³⁾, Коgегег НеЬегег^34б), Schultze — Rhonhof ⁶⁰⁴⁾, Sі1оѵіс ^63б), Franke ²⁹⁹³⁰⁰’³⁰¹), Кудашев^й5) и др. Часть из них получали обезболивание, проводя роды в гипнозе (Dumontpallier, Fanton, Franke и др.), часть, применяя постгипнотическое внушение Silovic, Kogerer. Этими способами можно добиться хорошего обезболивания, для чего обычно необходима предварительная подготовка несколькими сеансами в конце беременности. Неудачи зависят от обстановки и пациентки, не подходящей для этого вида обезболивания. Интересно отметить, что внушенную при гипнозе аналгезию можно поддерживать даже по телефону (Silovic). Этот способ, по большинству авторов, безвреден для матери и плода, но требует много времени и труда, специалиста-гипнотизатора и обстановки, что и затрудняет широкое распространение его.

Неудачи от применения, с целью обезболивания нормальных родов, указанных выше средств в отдельности побудили многих авторов комбинировать их назначение с целью усиления обезболивающего эфекта и уменьшения опасности осложнений от передозировки того или другого средства. Этих комбинаций предложено в литературе огромное количество. Остановимся на наиболее распространенных из них.

Сюда относится прежде всего так называемый синергетический метод  Gwathmey’a, предложенный автором, специалистом-наркотизатором,  в 1923 году. Синергетическим этот метод обезболивания назван потому, что он основан на синергизме средств, входящих в него, т. е. на усилении их действия при комбинации друг с другом. В этом методе комбинируются 3 средства—морфий, магнезиальные соли и алько гольно-хинноэфирно-масляная клизма, причем действие морфия усиливается действием сернокислой магнезии. По мнению Kahn’a ⁴⁰⁶⁾, это усиливающее действие магнезиальных солей остается неясным. Кроме того, Issekutz ⁴⁰³⁾ предостерегает от комбинации морфия с магнезией, т. к. морфий повышает ядовитость последней. Хинин в этом методе назначается для выключения парализующего действия наркотиков на мускулатуру матки. Что касается алкоголя, то он назначается для удержания хинина в растворе. Первоначальная техника по Gwathmey’io была такова: при 2 пальцах открытия зева вводится подкожно 2 кс 25% раствора magn. sulfur, и 1—1,5 кс 1% раствора morph, mur. Спустя 1—2 часа (при 2^х/₂— 3% пальцах открытия) в боковом Simps’oBCKOM положении роженицы медленно вводят в промежутке между схватками тонким, хоро шо промасляным N el а t о п’овским катетером в rectum, выше 10 см, воронкой или шприцем (Соvаn) смесь chin, hydrobromici 0,6, alcohol 7,5, aether sulwphur. pro narcosi 75,0, ol. olivar. 30,0. Через % ч.— 1 ч. наступает аналгѳзия. Этот метод, несмотря на короткое время своего существования, имеет огромную литературу и подвергся значительным изменениям в технике. Так, некоторые авторы увеличили концентрацию раствора magn. ъ sulfur, до 50%. Далее, одновременно с введением смеси в rectum повторяют снова введение 2 кс 50% раствора magn. sulfur., но без морфия. Мало того, резко колеблется и дозировка других средств, входящих в этот метод. Так, доза морфия колеблется от 0,006 (Сastеllаnо ²³⁸) до 0,01—0,015. Доза входящих в смесь веществ изменяется следующим образом: chin, hyclrobrom. от 0,6 до 2,0 (Lorinez⁴⁷¹), alcohol abs. 7,5—8,0, aether sulfur, от 70,0 до 87,0 (Lerinez), ol. oliv. от 30,0 до 43,0. Способ Gwathmey’n был испытан широко как самим автором метода, так и другими на десятках тысяч рожениц (Найдич⁸⁰, Рабинович⁹⁰, Гудзон ³³⁷), Harrar⁰ Lorinez, Schiffman и Seyfert^m), Vogt ⁶⁹³⁾, A d 1 e r^1S9) и др.). Сам Gwathmey для своего метода противопоказаний не находил; Vogt же в качестве противопоказания считает болезни дыхательных органов, печени, почек, толстых кишок. Почти все авторы, применявшие метод Gwathinеу’я, находят,, что он дает хорошие результаты. Сон и обезболивание наступают быстро и длятся в течение 4—6 часов; вреда матери и плоду при этом не замечали. Ослабление схваток устранялось малыми дозами питуитрина. Для устранения вредпсго действия эфирно-масляной клизмы некоторые авторы (Найдич) предлагают вводить клизму по частям через 1—2 часа. При недостатке масла С кр о б ан с кий ¹⁰¹⁾ рекомендует готовить смесь для небольшой клизмы в виде следующей прописи: Chin, hydrobrom. 0,3, spiriti ѵіпі 4,0, aether sulfur, pro narc. 12,0, ol. helianth. 25,0.

Из комбинированных способов обезболивания родов, далее, широкое распространение получил так называемый скополамин-морфийный Dammerschlaf. Мы уже видели, что обезболивание некоторыми средствами осуществляется благодаря глубокому наркозу; ряд же средств дает обезболивание, доводя организм до состояния полунаркоза или сумеречного состояния (Dammerschlaf'a). Dammerschlaf—это состояние среднее между полным наркозом, когда ощущения не воспринимаются, и простым понижением чувствительности при полном или почти полном сознании. В Dammerschiaf’e роженица хотя и в состоянии воспринимать ощущения и на них в известной степени реагировать, однако она теряет способность осознавать их; она ориентируется в окружающем, реагирует на зов и сильное раздражение, но, спустя короткое время, забывает о предшествующем событии, не помня таким образом ощущений при родах. Наступление Dammerschlaf’a контролируется по способности наркотизируемой заметить повторно показываемый какой-нибудь предмет. При наступлении нужной степени сумеречного состояния она уже не помнит тот предмет, который ей показывали. Эго состояние полунаркоза достигается дачей морфия в комбинации со скополамином.

Скополамин—алкалоид из ряда тропеинов, получается из корня растения Scopolina carniolica. По Hocheisen’y³⁶⁹⁾ скополамин угнетает сознание (амнезия) и ослабляет моторную функцию поперечно-полосатой мускулатуры, морфий же вызывает аналгезию. Эта комбинация предложена для наркоза Sсhnеidегlіn’ом в 1900 г. V.Steinb(ichl⁶⁴⁸⁾ в 1902 г. впервые применил ее на роженице, a Kronig ⁴³⁵⁾ и Gauss ³¹²⁾ с 1905 г. разработали этот метод для обезболивания нормальных родов и сообщили о своих наблюдениях и усовершенствованиях его. С тех пор начали изучать выгоды и невыгоды этого вида обезболивания; стремились, индивидуально изменяя дозу и вид средств, смягчить и выключить вред применяемых здесь медикаментов.

Gauss³¹², ³¹³⁾ выработал индивидуальный метод скополамин-морфий" ного обезболивания, который состоит в следующем: при 2—3 пальцах открытия с появлением частых сильных и болезненных схваток (ошибка—начинать раньше) и вколотившейся головке сначала впрыскивают подкожно 0,00045 скополамина и 0,01 морфия, через 1 час 0,0003— 0,00045 скополамина и затем через каждые следующие полчаса, смотряпо действию (если не забывает показанный % часа назад предмет) инъицируют 0,00015—0,0002 скополамина. Успех в 71,2% на 1000 случаев ³¹⁴⁾.

Beruti¹⁷² добавил к случаям Gauss’a еще 600 случаев, применяя его метод. Он получил полное обезболивание в 65%, неполное—в 21,8% и никакого—в 13,2% случаев. Осложнений этот автор не наблюдал.

Gauss, Polak ⁸⁵⁵*, Wakefield ⁷⁰³* и др. не видели при данном методе обезболивания вреда матери и плоду, и считают его безвредным при соблюдении правильной техники. Одобряют его также Mosher⁵⁰⁶*, Jonеn⁴⁰¹⁾, Кniре⁴⁴⁵*, Sсadгоп ⁶⁰⁸* и Scliloessingk⁶⁰⁹*. В то же время ряд авторов (Huber^S8 Steffen ⁶⁵’⁶⁵⁸ и др.) получил результаты хуже (отрицательный эфект в 50% случ., осложнения у роженицы (возбуждение, замедление родов) и со стороны плода (Rоngу ⁵⁸ Corbett²³⁶, Freeland и Solomons²⁹¹).

Представитель Гиссенской клиники Siegel с целью упрощения предложил схематизированный метод этого наркоза. Им предложены три упрощенные схемы, цель которых исключить возможность передозировки, что возможно при методе Gauss’a. В этих схемах он заменил морфий наркофином (патронные соли наркотина и морфия) или амнезином (наркофин + хинин).

1)	Начало	0,00045	скополамина+0,03 наркофина
2)	3/4ч. спустя	0,00045	без наркофина
3)	3/4 ч. спустя	0,00045	+0,015

Дальше, спустя каждые 1/₂ часа, инъицируют подкожно 0,00015 скополамина, причем каждая третья инъекция скополамина сопровождается инъекцией 0,015 наркофина.

Чтобы избежать ослабления схваток, неполного Dammerschlaf’a и асфиксии детей, Siegel предложил затем II схему, в которой наркофин он комбинировал с дачей хинина и укоротил интервалы между 3—4 инъекциями до 1*/₄ часа. Эта схема также но удовлетворила автора и он в 1918 году предложил III схему, которая состоит в следующем:

1)	Начало	0,00045	скополамина + 0,5 кс амнезина
2)	через 3/4ч.	0,00045
3)	3/4 ч.	0,00015
4)	1 ч.	0,00015	без амнезина
5)	1 ч.	0,00015	без амнезина

и т. д. каждый час 0,00015 скополамина и на каждую третью иньекцию скополамина 0,5 кс амнезина.

Сам Siegel находил свою III схему, по сравнению с методом Gaus s’a, простой, дающей лучшую амнезию и неопасной для матери и плода. Такое же мнение разделяет и Libby⁴⁶⁸⁾, который все же, во избежание асфиксии у детей, несколько уменьшает дозы скополамина. Однако ряд других авторов—Lie gne г⁴⁶⁵*, J ар pen ³⁹²*, Werner ⁷⁰⁹*, Trongott⁶⁸¹*, Knipe ⁴⁴⁵*, Calmann²¹¹*—при упрощенной методике Siegel’n видели ослабление схваток, несмотря на прием хинина, возбуждение роженицы и асфиксию плода (асфиксия каждого второго ребенка по Werner’y). Вследствие этого Ноrn ³⁷⁸* и другие признают, что индивицуализирующий метод Gauss’a стоит выше схематического метода Siegel’a.

Кроме этих основных модификаций скопламин-морфийного полунаркоза, различными авторами был внесен ряд видоизменений в способ Gauss’a, которые сводились к замене морфия пантопоном (Kolde ⁴²⁵*, Biermer ¹⁷³*, В11 гgi²⁰³*, Esch ²⁸⁰⁾, Скробанекий^1о4), дионином (Menge и Neu), paramorphin’oM (К о s s о w ⁴³²), к изменению доз и сроков инъекции. Однако, несмотря па различные усовершенствования, этот способ не встретил, судя по литературе, признания и не может удовлетворить нас, как средство массового обезболивания родов, так как технически оп очень сложен, требует обученного персонала и применения сильно действующих веществ, дающих или ослабление схваток, или возбуждение матери, или асфиксию детей.

Остановимся еще на двух простых обезболивающих средствах, которые широко распространены за границей и у нас в практике обезболивания родов,—суппозиториях и ликерах.

Суппозитории или свечи, вводимые в rectum с целью обезболить роды, предложены с различным составом. Особенно широкое распространение и хорошую рекомендацию црлучили в Германии суппозитории под названием Belladonna-Exclud Zapfchen (В. Е. Z). В состав этих свечей входит фармакологически удачная комбинация следующих веществ: fol. belladonnae 0,06, рараѵегіпі jodati 0,02, ephedrinum 0,001, strontium jodat. 0,02, neuritrit 0,11» cumidrinum 0,001 и др.

Применение их во второй половине периода раскрытия и в периоде изгнания (Rittmeyer ⁵⁸°^й), дает ускорение родов и ослабление болей. Особенно рекомендуется это средство при ригидной шейке матки, т. к. по наблюдениям Sellheim’a белладонна способствует расширению маточного зева.

Кроме В. Е. Z,, как русскими, так и иностранными авторами предложены свечи других составов, включающие наркотики. Так, Т о n е f f применяет свечи с extr. bellad. и морфием по следующей прописи: morph, mur. 0,01, extr. bellad. 0,03, butyr Cac. 2,0. В Германии широко рекомендуются свечи, содержащие морфий и скополамин—Gynarcopanzapfchen фирмы Thiemann’a, далее Dilaudidzapfchen КпоН’я по 1—2 свечи при родах. Скробанский в своей практике испытал с успехом свечи следующего состава:

№ 1. Extr. bellad. 0,04                                   № 2. Pantopon 0,03 (0,02)

Pantopon          0,03 (0,02)                             Antipyrin 0,3

Antipyrin          0,3                                           Butyr, cat?, qs, ut fiat suppos.

Butyr, cac. qs, ut fiat suppos.

И, наконец, огромная масса врачей нашего Союза при обезболивании родов^ применяет суппозитории, содержащие только основное средство свечей—белладонну.

Обращаем, далее, внимание на так называемые родовые ликеры. Bellheim в поисках такого обезболивающего средства, которое можно было бы дать в руки не только врача, но и акушерки, в 1930 году предложил °¹⁶) родовой ликер, названный им ,,Skopan“, состоящий из scopolamin. hydrobrom, 0,0005, pantoponi 0,015, glycerini 1,0, spir. vini 5,0, syr. simp, ad 30,0. Wachte 1 ^700.701.702) видоизменил состав указанного ликера, рекомендуя следующую пропись рецепта: Dilaudid 0,0025, scopojamin. hydrobr. 0,0005, ephetonin 0,02, spir. vini 5,0, syr. simpl. ad 15,0. Скопан дается в рюмке за 30—45 мин. до ожидаемого прорезывания головки. Sellheim в 85—90% получил успех и нашел это средство безопасным для матери и плода. То же подтвердили и Jaeger F. ³⁹³\ Nemrow, Frigyesi, Wachtel. Благосклонно относится к скопану и Скробанский, Fгigуеsі, наблюдавший возбуждение и оглушение при однократном приеме, давал ликер 2 раза—первый раз за 3 часа и второй за Ѵ₂ часа до рождения ребенка. Ряд авторов—Ргѳіssecker,NeumannnKissler, Rissmann, Eberchart, R e i prich и Doblek (no Spitzer’y ⁶⁵⁰), считает действие скопана хотя и мало вредным, но зато и мало благоприятным в смысле обезболивания. Spitler, на основании своего опыта, считает проблематичным обезбо ливающѳе действие скопана, но зато токсичность его несомненной, а потому предостерегает от передачи его в руки акушерок. Важно отметить, что Backhaus в дискуссии (1930 г. 31 мая) в Дрезденском акушерско-гинекологическом общество по поводу доклада Sе11hеim’a о скопане, рекомендует применять скопан всегда свежим, т. к. он может от времени разлагаться.

Из других комбинаций следует упомянуть комбинацию фармакодинамических средств с гипнозом и внушением. Уже указывалось выше, что всякий метод обезболивания родов в своем успехе тесно связан с психическим состоянием наркотизируемой. Поэтому доверие пациентки и спокойное состояние ее более благоприятствуют правильному наркозу. Отсюда отчасти для упрощения техники, а главное для получения более скорого и устойчивого эфекта Hailauer и Kirstein предложили комбинацию гипноза с лекарственным наркозом—первый в форме наркогипноза, а второй—гипнонаркоза. Наркогипноз (Наllаиег’а³), заключается в том, что до гипноза женщине вводятся минимальные дозы наркотических средств, облегчающие наступление гипнотического сна и аналгезии. Гипнонаркоз же (Kirstein⁴¹⁹) осуществляется так, что достигнутая гипнотическая аналгезия поддерживается в дальнейшем различными фармакодинамическими средствами (инъекции или наркоз a la reine).

Итак нами описано большое количество средств, применявшихся и при' меняемых для обезболивания нормальных родов, которые могут быть разбиты на 2 группы: 1) на средства, дающие эфект обезболивания при применении каждого из них в отдельности, и 2) на средства, которые применяются в комбинации друг с другом.

Среди первой группы имеется ряд надежных средств, которыми можно добиться обезболивания. Однако своеобразность акушерского наркоза в смысле его продолжительности, с одной стороны, и возрастающие по мере достижения лучшего обезболивающего эфекта опасности для матери и плода—с другой, делают затруднительным применение каждого из этих средств в отдельности. Отсюда возникла обоснованная на учении о синергизме попытка комбинировать некоторые из этих средств с целью усилить обезболивающий эфект при снижении токсичности каждого из них. В результате мы имеем группу комбинированных средств. Эта группа дает лучший эфект, но не идеальный, да к тому же и осложнения при них не изжиты.

1) Цит. по Курдииовскому. 

2) по Жуку.

8) по Жуку.

4) „Каз. мед. журн.“, 1936, № 3, стр. 398. 

5) К вопросу о болезненности при родах. Рукопись.

1) Цит. по Karpatti ⁴¹²⁾.

1) Цит. по Гринбергу ³²⁾

1) Цит. по Гринбергу .

1) Цит. по Курдиновскому.

1) Цат. по Кватеру.

1)„Каз. мед. журн.“ 1936 г., № 3, стр. 392.

2) Цит. по Кrаul'ю und Preissecker’y.

1) Цпт. по Кгiss’у ^453).

^{1) J. Harrar . Scbmerzlose Geburt durch Athereinlaufe. Реф. Zb|. f. G, 1926, Ks 10.}