Ultraviolet erythema therapy for erysipelas

Abstract

The disease of erysipelas was known in ancient times

Full Text

Заболевание рожей было известно в глубокой древности. Еще Гиппократ ставил заболевание рожей в связь с погодой и выделял трапмагическую и идиопатическую формы. Ввиду наличия сильного жжения данное заболевание в народе получило название „огня Аполлона".

До открытия возбудителя для лечения рожи применялся большой арсенал всевозможных народных, знахарских средств, норой прямо варварских, часть из них употребляется и в настоящее время.

Лишь в 1882г., когда Fehleisen открыл возбудителя рожи—стрептококка, названного им streptococcus erysipelatosus, и окончательно установил инфекционную природу данного заболевания, ряд,ученых начинает энергично работать над вопросом патогенеза и терапии рожистого воспаления.

В настоящее время известно, что рожа передается как непосредственным путем при контакте от человека к человеку, так и Посредством всевозможных предметов. Страх перед заразительностью рожи сильно преувеличен, т. к. случаи заражения при контакте от рожистого больного в практике наблюдаются чрезвычайно редко. Для передачи рожистого воспаления необходимы особые условия, способствующие развитию заболевания. Однако, при наличии больных с язвами, ранами, с нарушением целости эпидермиса, рожениц, новорожденных—рожистого больного рекомендуется изолировать.

Обычно среди женщин рожа встречается несколько чаще, чем у мужчин.

Заболевание больше наблюдается у лиц, профессия которых связапа с частой травматизацпей кожи: прислуга. домашние хозяйки, слесаря, кучера и др. (Минакова (20). По данным кожно-венерологической клиники Казанского ун-та за 10 лет (1889—1898 гг.) на 6561 амбул. больного было рожистых 44 чел. (0,7%), из них 25 женщин и 19 мужчин. По профессии среди женщин К) чел. занимались домашним хозяйством, прислуга—8 чел. За 1935 г. на 4044 амбулаторных больных клиники—рожистых больных было 16 (0,4%)—2 мужч. и 14 женщин; из них большинство домашние хозяйки. В пожилом и раннем детском возрасте рожа дает тяжелое течение и приводит нѳредко к развитию осложнений и смерти, в особенности у новорожденных. Перейдем к вопросу терапии рожи.

Для лечения рожи предложено много средств, которые грубо можно разбить на две группы—местного и общего действия.

Местные средства (механические, химические, термические и др.) были направлены на то, чтобы создать неблагоприятные условия для развития возбудителя, который, обычно, локализируется в коже, и, таким образом, старались оборвать, приостановить дальнейшее распространение рожистого воспаления. Средства, обладающие общим действием, направлены к поднятию защитных сил организма для более успешной борьбы с заболеванием. К ним относятся: 1) неспецифическая, раздражающая терапия—пнъекции молока, гемо-и аутогемотерапия и другие, 2) специфическая терапия—применение серо вакцинотерапии, лечение антивирусом по методу Бѳзредка и др.

Несмотря на бесчисленное множество всевозможных средств; предложенных для лечения рожистого воспаления, до настоящего времени мы не имеем еще верного, надежного средства, которое действовало бы абортивно, предохраняло от дальнейшего распространения, развития осложнений, рецидивов и вело бы к быстрому излечению.

Григорьев пишет, что ни одно из многочисленных местных средств не обладает специфическим действием, методы общего действия на организм не получили общего признания, и возможно правы те, которые при лечении рожи ограничиваются соблюдением общих правил терапии инфекционных больных, а местно назначают симптоматические средства.

За последние годы все более и более начинают уделять внимание лечению рожи различными физиотерапевтическими средствами, в особенности ультрафиолетовыми лучами.

Еще в 1889 г. Хеллер упоминает о применении при роже у. ф. лучей. Затем появляются заграницей первые работы о лечении рожи у. ф. лучами (Carl Becker). В русской литературе в 1924 г. впервые описывается случай Сухарева и в 1925 г. случай Минакова, леченные у. ф. лучами, и в дальнейшей, начиная с 1928 г., все чаще и чаще появляются работы по применению при роже у. ф. лучей. Начиная с 192, г., московская больница имени Боткина широко проводит лечение рожи у. ф. лучами. Вначале для лечения применялись малые, дробные дозы. Becker считает .наиболее эфективной полуэритемную дозу. Работы на большом материале показали, что такие дробные дозы создают привыкание и затягивают лечение, поэтому в дальнейшем перешли к применению массивных, суперэритемных доз, которые, вызывая хорошую реакцию—фотоэритему, действуют абортивно. Было подмечено, что без хорошей эритемы не получается и результатов. Гутвик проводил лечение рожи у. ф. лучами и применял колоссальные дозы от 15 до 40 эритемных доз. Большинство авторов, применявших ультрафиолетовую терапию при роже, ограничивалось применением от 2 до 5 эритемных доз, получало хорошо выраженную эритему (ожог 1-й степени) и терапевтический эфект. Ряд авторов предостерегает от применения больших доз, для избежания передозировки и развития побочных явлений, обострений, ожогов (Горев и др). В настоящее время большинство авторов действительной лозой считает эритемную, и метод лечения получил название эритемотерапии. Метод этот проверен на большом клиническом материале (Аникин, Минаков, Горев, Басов и др.), которые находят его высокую эфективность по быстроте действия, экономичности’ простоте и удобству применения в сравнении с другими способами лечения. Было подмечено, что чем раньше от начіла заболевания применяется эритемотерапия, тем быстрее абортируется рожистое воспаление Отдельные неудачи многие приписывают недостаточной интенсивности облучений и недооценке ряда важных факторов: возраст, форма б-ни, локализация, запущенность б-ни, индивидуальная чувствительность кожи, одновременное применение медикаментов и др. Одновременное местное применение иода, ихтиола, синьки, раствора марганцовокислого калия, с облучением ультрафиолетовыми лучами, как показали клинические наблюдения, ослабляют действие, значительно затрудняют проникновение ультрафиолетовых лучей в кожу, затушевывают клиническую картину, затягивают лечение, что может привести к развитию осложнений. Еще 50 лет тому назад отец современной фототерапии Finsen своим блестящим экспериментом на собственной руке наглядно доказал, что туш совершенно задерживает, а мази, вазелин значительно ослабляют проникновение в кожу ультрафиолетовых лучей.

В настоящее время еще окончательно не решен вопрос, зависит ли терапевтический эфект непосредственно от фотоэритемы, являющейся для нас до сих пор главным индикатором определения дозировки и суждения об активности действия у. ф лучей, или же, как считают "другие, фотоаритема является только побочным фактором. В самое последнее время экспериментальными работами Эллингѳра, Ричардсона и др. установлено, что при действии у. ф. лучей происходит образование гистаминоподобных веществ из гистидина, который всегда находится в коже. Гистаминоподобные вещества вызывают расширение просвета капиляров кожи, что ведет к образованию фотоэритемы. Они доказали, что действие на капиляры гистаминоподобных веществ происходит при посредстве вегетативной нервной системы и щитовидной железы. Гольта экспериментально получил химический гистамин путем облучения гистидина ультрафиолетовыми лучами. В отношении механизма действия у. ф. эритемотерапии в настоящее время нет единства мнений. Щербак, Нильсен стоят за вегетативную рефлекторную теорию, по которой свет, раздражая рецепторы кожи, действует на организм рефлекторным путем, через посредство вегетативной нервной системы. Звоницкий и другие считают, что при эритемотерапии происходит образование гистаминоподобных веществ, активно действующих на весь организм, и ее преимущество перед другими методами лечения в том, что действие ее продолжается все время, пока держится фотоэритема, и что продукты белкового распада в ответ на раздражение у. ф. лучей не поступают извне, а вырабатываются самим организмом. Звоницкий получает уртикарную реакцию кожи от впрыскивания сыворотки субъектов, облученных у. ф. лучами* и находит, что эта реакция сильнее бывает выражена от массивных эритем (уртикарная проба). Залкиндсон пытается дать объяснение механизма действия у. ф. эритемотерапии теорией Сперанского и отмечает, что терапевтический эфект можно получить облучением у. ф. лучами с любого участка поверхности тела. Он предполагает, что под влиянием эритемотерапии происходит поверхностный, временный блок, который он называет „фйзикальный блок", наподобие новокаинового блока по Вишневскому, который ведет к нарушению старых и к созданию новых внутринервных комбинаций, создает более нормальные физиологические реакции и рефлексы.

Существуют и другие гипотезы для объяснения механизма действия у. ф. эритѳмотѳрапии, но все они не дают нам удовлетворительного объяснения, и пока приходится согласиться синением известного фототерапевта Hausmann’a, который считает, что причина действия света не ясна и все йриводимыѳ доказательства нас не удовлетворяют.

Наш материал. Из всех существующих в настоящее время способов лечения рожистого воспаления мы старались выбрать наиболее эфѳктивный, который обладал бы абортивным действием, был прост, удобен и неболезнен при применении, предохранял от дальнейшего распространения, не давал осложнений и побочных явлений.

Мы остановились па применении ультрафиолетовой терапии. Всего под нашим наблюдением было 25 чел. с эритематозной формой рожистого воспаления, из них 15 женщин, 10 мужчин, в возрасте от 9 до 45 лет. Локализация болезни: на лице 19, на волосистой части головы—2, на локте—2, на бедрах и ягодицах 2 случая; с острой формой—22, с подострой—1 и 2 случая с хронически-рецидивврующѳй формой.

К первой группе относятся 10 б-ных, у которых рожистое воспаление развилось во время проведения курса лечения концентрированном светом Finsen'a—у 9 больных с вульгарной волчанкой и у одного больного с красной волчанкой. Рожистое воспаление, как вторичное осложнение, развившееся на месте воспалительной реакции от применения света Einsen’a, начиналось быстро, отличалось тяжелым течением в сравнении с обычной формой рожи. Как общие, так и местные явления были резко выражены: кожа отечна, ярко-красного цвета; отмечалась напряженность (стянутость), чувство жжения и болезненность от прикосновения, общая слабость, разбитость, потеря аппетита, 'температура поднималась до 41°. Следует отметить, что чем моложе был возраст, тем наблюдалось бэлее тяжелое течение рожистого воспаления. У мальчика 9 лет общие и местные явления были резко выражены. Отмечалась -резкая отечность лица, глаза гноились, больной совершенно не мог смотреть и от сильной боли в глазах он сильно кричал и не мог спать.

Для лечения этой группы больных мы начали применять слабые дозы у. ф. лучей, боясь обострить имеющиеся тяжелые явления рожистого воспаления. Перед облучением мы измеряли бподозу по Dahlfeld’y и начинали лечение с применения 7а эритемных доз. Облучению у. ф. лучами подвергался не только болезненный очаг, но и полоса здоровой кожи кругом ио периферии 4—5 см шириной (пограничное облучение). После первых же облучений мы убедились, что такая доза была мала, т. к. не вызывала выраженной реакции—эритемы п не могла оказать заметного действия на течение рожистого процесса. В дальнейшем мы стали повышать дозировку и облучения начинали при более тяжелых формах с 1 эрит. дозы, а при более легких—с 17г эритем, дозы и получали хорошо выраженную эритему. Обычно больные отмечали, что после первого облучения к вечеру наступало небольшой обострение: усиливалось напряжение, болезненность, жжение кожи, а на другой день утром температура снижалась, общее самочувствие улучшалось. Далее мы дедали еще 2—3 облучения, прибавляя ежедневно по 72 эрит. дозы.

Обычно через 3—4 дня после 3—4 облучений температура спадала до нормы, исчезали наружные признаки рожистого воспаления, оставляя на своих местах пигментацию. Обычно мы после 3—4 облучений делали перерыв 3 дня и с профилактической целью давали еще 3—4 облучения,

В одном случае мы начинали облучение с 3, а в другом с 2¹/₂ эрит. доз и в обоих случаях получили резко выраженную эритему и некоторое обострение рожистого процесса, поэтому в дальнейшем мы от такой дозировки отказались.

Мы наблюдали, что рожистое воспаление, развившееся на месте воспалительной реакции от применения света Finsен’а у волчаночных больных, оказывает значительное влияние на клиническую картину основного заболевания. У всех 9 больных с вульгарной волчанкой, у которых после обратного развития рожистого воспаления наступало значительное улучшение течения волчаночного процесса,—краснота бледнела, отек и инфильтрация уменьшались и часть волчаночных узелков подвергалась. обратному развитию.

У больного с красной волчанкой на лице рожистый процесс, развившись па месте воспалительной реакции от света Finsen’a, четыре раза в год рецидивировал, что привело к гипертрофии и утолщенью кожи лица.

При проведении эритемотерапии у данной группы требуется сугубая осторожность, т. к. применяя малую дозировку, мы не получаем выраженной фотоэритемы и не имеем хорошего терапевтического эфекта; а с другой стороны, большими дозами (передозировкой) мы можем вызвать бурную реакцию и обострить, ухудшить течение рожистого процесса. Псатому, при проведении у. ф. эритемотерапии у этой группы больных необходимо соблюдать строгую индивидуализацию дозировки в каждом отдельном случае.

Далее нами проведено наблюдение над второй группой из 4 больных с острой эритематозной формой рожи на лице и 1 больным с подострой формой на волосистой части головы. При этой группе больных мы применяли ту же методику облучения, что и у первой группы больных. Начинали мы с 1—1/₂ эрит. доз, делали 3—4 облучения, затем назначали перерыв 3 дня п снова давали еще 3—4 облучения. Облучали мы гак болезненный очаг, так и пограничные участки по периферии— здоровую кожу. После проведения первых же облучений мы заметили, что реакция—эритема—была слабо выражена, температура спадала постепенно, процесс медленно регрессировал. В 1 случае мы имели после 4 обучений дальнейшее распространение рожистого процесса по перифѳрии.

При проведении у. ф. эритемотерапии у этой группы больных мы убедились, что применяемая нами дозировка мала, не было хорошо выраженной эритемы, не получалось быстрого терапевтического эфекта, и лечение затягивалось на 5—6 дней. Поэтому, не видя никаких особых преимуществ перед обычной медикаментозной терапией, мы решили отказаться от применения слабой дозировки и перешли в дальнейшем к применению более массивных суперэритемных доз.

У следующей III группы из 10 больных острой формой рожи, с локализацией в 6 сл. на лице, в 2 сл. на локте и в 2 сл, на бедрах, мы начинали облучение с 2—3 эритемных доз. При локализации на лице мы начинали с 2 эритемных доз и при втором облучении давали 4 эрит. дозы, а па конечностях мы начинали с большей дозировки и при первом облучении давали 3 эритем, дозы, а при втором—5 эритемных доз. Больше 5 эритем, доз мы не применяли, т. к. от применяемой ^нами дозировки получалась хорошая реакция (эритемы), и рожистый процесс быстро развивался обратно. После 1—2 облучений температура спадала до нормы, самочувствие улучшалось и субъективные ощущения—жжение, болезненность исчезали и на месте болезненного очага оставалась лишь пигментация и в дальнейшем наступало шелушение. Для иллюстрации приводим два случая.

Случай 1. Больной, 45 л., врач, рожистое воспаление в области левого локтя, давность болезни 2 дня, температура 38°, общая слабость, разбитость, чувство жжения и болезненность при сгибании. 19/іП сделано 1 облучение болезненного очага с захватом полосы здоровой кожи по периферии (пограничное облучение) Дано 3 эритемных дозы. Вечером была реакция (эритема)—чувство жжения и болезненность усилилась. На другой день температура спала до 37°, субъективные ощущения и самочувствие улучшилось. 21/111. При осмотре все клинические явления рожистого воспаления исчезли, температура нормальна, самочувствие хорошее. На месте болезненного очага имелась лишь пигментация кожи с коричневатым оттенком от фотоэритемы. 21/111 было сделано с профилактической целью для из бежания рецидива вторичное облучение—5 эритемных доз.

Случай 2. Больной, 40 л., врач, 11/1V явится с эритематозной острой формой рожи лица с поражением обеих щек, носа и верхней губы. Первый раз заболел в декабре 1935 г., потом в январе был рецидив, и в настоящее время рецидив в третий раз на одном и том же месте. Больной отмечает, что 7/1Ѵ у него появился после простуды герпес носа, затем 10/1Ѵ после бритья почувствовал в области усов сильное жжение и на другой день, 11/IV, у него утром развились явления рожистого явления на лице. Чувство стянутости, жжение и болезненности кожи при прикосновении, температура повышена, слабость, разбитость. 11/fV ему было сделано 1 облучение болезненного очага с захватом по периферии здоровой кожи— 2¹/₂ эритемн. дозы. На следующий день температура 36,1°, самочувствие улучшилось, неприятные субъективные ощущения исчезли. 13/1V клинически здоров температура—норма, на месте болезненного очага имелась лишь некоторая пигментация кожи коричневатого оттенка, по периферии на месте пограничного облучения имелось покраснение от фотоэритемы. 13/IV сделано с профилактической целью второе облучение в 2¹/₂ эритем, дозы.

Применяемую нами дозировку у данной группы больных от 2 до 5 эр. доз мы считаем вполне достаточной для получения выраженной фотоэритемы, что действовало абортивно на рожистый процесс, и мы были вполне удовлетворены полученными терапевтическими результатами. Больше 5 эритемных доз мы не решались применять, боясь вызвать бурную реакцию (эритему), что могло привести к обострению, ухудшению течения. В литературе описаны случаи развития ожогов и изъязвлений от применения больших доз у. ф. лучей (передозировки).

В отдельных случаях, когда после облучения у. ф. лучами фотоэрйема была слабо выражена или совершенно отсутствовала, нами, одновременно с эритемотерапией, применялась и местная медикаментозная терапия: 5°/о раствор синьки, марганцовокислого калия, ихтиоловая мазь. При такой комбинированной терапии мы не получили хорошего терапевтического эфекта.

На нашем небольшом клиническом материале мы убедились в том, что эритемотерапия, обладая рядом преимуществ, является одним из самых эфективвых методов лечения и должна получить широкое практическое применение при лечении рожи.

На основании проведенных нами наблюдений, мы делаем некоторые предварительные выводы.

1. Эритемотерапия, примененная в начале заболевания рожей суперэритѳмпыми дозами (2—5 эр. доз), обладает абортивным действием.

2. При проведении эритемотерапни необходимо, как правило, подвергать облучению не только болезненный очаг, но и полосу здоровой кожи кругом по периферии (пограничное облучение).

3. Одновременное местное применение ихтиоловой мази ослабляет благоприятное действие у. ф. лучей и затягивает лечение.

4. Эритемотерапия по своей простоте, удобству применения, экономичности и быстроте действия является одним из самых эфективных методов лечения рожи.