A case of dislocation in the Lisfranc joint

Abstract

Dislocations in the Lisfranc joint are rare. The literature available to us on this issue counts only a few cases of such a dislocation, and some authors, when analyzing traumatic injuries of an isolated dislocation of individual metatarsal bones, do not mention at all, for example, there is no description of such dislocations in Cronlein's statistics, or they mention them as exclusive cases.

Full Text

Вывихи в Лисфранковом сочленении—явление довольно редкое. Доступная нам литература, посвященная этому вопросу, насчитывает лишь единичные случаи такого вывиха, а некоторые авторы при разборе травматических повреждений изолированного вывиха отдельных плюсневых костей совсем не упоминают, напр., отсутствует описание подобных вывихов в статистике Кронлейна, или же упоминают о них—как об эксквизитных случаях. Лежар в примечании в своей книге (1933 г.)— „Неотложн. хирургия“ пишет, что существует только один пример, да и то не точный, полного вывиха в Лисфранковом суставе кнутри. Ленорман собрал 58 случаев. Остальные же авторы разбирают единичные случаи из своей практики. Наш случай также является первым за двенадцатилетнее существование клиники.

Редкость подобного вида травмы и трудность распознавания создают легкую возможность ошибки и принятия такого вывиха за простой ушиб, растяжение или перелом. Отсюда—назначение неправильного лечения, которое поведет больного к инвалидности.

Все это побудило нас поделиться на страницах печати разбором данного вида травмы.

Механизм происхождения вывиха в Лисфранковом сочленении и клиническую картину этих случаев легче всего представить себе после краткого обзора анатомии костей и связочного аппарата, образующих это сочленение.

Как известно, предплюсно-плюсневое сочленение (articulatio farso metatororca) представляет собою сложный сустав, а различные отделы его являются в общем амфиартрозами, т. е. представляют собою тугие, весьма мало подвижные суставы.

Весь сустав в целом образуется за счет основания плюсневых костей с дистального конца и предплюсневых (трех клиновидных и кубовидной)—с проксимального. Основания первых трех плюсневых костей сочленяются с соответствующими клиновидными костями, а 4-я и 5-я плюсневые кости—с кубовидной, образуя изломанную сочленовную линию Лисфранка.

Связочный аппарат состоит из трех отдельных сумочных связок. Вспомогательные связки составляются из крепких фиброзных волокон на тыле и на подошве, которые носят название по костям, к коим прикрепляются. Подошвенные связки вообще крепче тыльных, а между клиновидными и плюсневыми костями находятся добавочные связочные пучки (ligamenti plantaris), которые носят название ключа Лисфранка. Основания плюсневых костей удерживаются во взаимном соприкосновении посредством тыльных и подошвенных ligamenta basium transversalia.

Стопа в целом представляет схематически двухплечий рычаг, точка фиксации которого находится в вилке, составляемой наружной и внутренней лодыжками, а точками приложения сил—бугор пяточной кости и головки плюсневых костей (Брандис).

Подвижность в Лисфранковом суставе, как вообще в сложном суставе, весьма ничтожна и вывихи этих суставов являются редкостью. Они возникают почти всегда только под действием прямого насилия.

Благодаря сложному устройству Лисфранкового сочленения, вывихи его сопровождаются разрывом большого количества связок и сосудов, отчего нарушается не только функция, но и питание, в отличие от вывихов в шаровидных или блоковидных суставах.

Вывихи в Лисфранковом сочленении могут быть самые разнообразные. Колчин (1910 г.) описал вывих первой плюсневой кости книзу; Волкович—приводит случай, описанный (1925 г.) Francesconi, вывиха всех плюсневых костей кверху и кнаружи; в случае Морозовой (1925 г.) такой же вывих; Коспарьянц (1929 г.) описал вывих первой плюсневой кости кверху; Блюменталь (1927 г.) указывает на застарелый вывих с переломами 4-х плюсневых костей. В большом материале вывихов у. Мagnus’a (1926 г.) были случаи, где вывихивались в Лисфранковом сочленении только три срединные плюсневые кости (Волкович).

Как видно из приведенных случаев, могут быть изолированные вывихи одной плюсневой кости в ту или другую стороны или нескольких сразу кверху, книзу, кнаружи и кнутри.

Одновременные переломы отдельных костей этого сустава являются довольно частыми спутниками подобной травмы.

Распознавание вывихов в Лисфранковом суставе, как вообще в сложных суставах, задача довольно нелегкая и подчас почти невозможная. Отдельные формы вывиха в этом суставе могут быть распознаны только» после тщательного, глубокого анализа клинической картины и рентгеновского исследования.

При вывихе одной или нескольких плюсневых костей в сторону, поврежденная стопа по сравнению со здоровой будет шире, ц между разошедшимися плюсневыми костями будет прощупываться широкий промежуток (щель), которая быстро заполнится кровью—вследствие разрыва сосудов на месте травмы.

При вывихе всех плюсневых костей кнутри или кнаружи получится искривление ступни в сторону вывиха. При вывихе кверху или книзу— будут прощупываться на тыле стопы основания плюсневых костей, если вывих кверху, или выступы предплюсневых костей, если вывих книзу и в обоих случаях получится уплощение подошвы.

Дифференцировать вывих в Лисфранковом сочленении следует между ушибом, растяжением связок и переломом. При простом ушибе деформации стопы не будет и будут возможны пассивные движения с меньшими болями и небольшое кровоизлияние; при растяжении связок—более сильные боли, пассивные движения менее возможны; при переломах будет обнаруживаться болевая точка и крепитация отломков. Следует иметь ввиду еще вывих в Шопартовском сочленении.

На практике все перечисленные признаки бывают настолько запутаны, что из затруднительного положения практического врача может вывести только рентгеновское исследование.

Механизм происхождения вывиха в Лисфранковом суставе в каждом отдельном случае может быть различен, примером чего служит наш случай.

Больной, инженер И., 32 лет, поступил в клинику по поводу травмы левой стопы.

Будучи в командировке, больной спал на сеновале, и среди ночи вдруг «его разбудили. Слезая с сеновала по лестнице, он прыгнул с высоты одного метра на вымощенную камнями землю. Когда он коснулся ногами земли, почувствовал сильную боль в левой стопе и, потеряв равновесие, упал. Из-за болей в стопе он поднялся на ноги, уже опираясь на ступенька лестницы, и наступить на левую ногу больше не смог.

В тот же день (8 июля) он был доставлен в клинику.

Statas praesens. Больной среднего роста, правильного телосложения, средней упитанности, каких-либо патологических уклонений со стороны общего habitus’а и костно-мышечной системы не обнаружено, за исключением поврежденной ноги. Левая стопа отечна, уплощена и расширена по сравнению со здоровой на 3 см. Разлитые подкожные кровоизлияния, особенно по бокам Ахиллового сухожилия и помедиальной и латеральной поверхности стопы. При пальпации тыла стопы, подошвы и наружного края ее ощущается болезненность, медиальный край безболезненный. Прощупывается широкий промежуток между 1-й и 2-й плюсневыми костями. Активные и пассивные движения в голеностном суставе и пальцах сохранены, но болезненны.

Предположительный диагноз: вывих 4-х наружных плюсневых костей подтвердился на рентгеновском снимке. (См. рис. 1).

В тот же день (8/VII с/г) под общим наркозом произведено выправление: вытяжение стопы по продольной оси и приведение костей на место. В момент выправления получился характерный звук от вхождения на прежнее место суставных поверхностей. Наложена на подошву стопы шинная фанерная повязка и картонные желобоватые лонгетки по обоим краям стопы.

31/VII снята повязка. Деформации не отмечается. Повторный рентгеновский снимок дал нормальные соотношения костей в Лисфранковом сочленении. (См. рис. 2).

1 августа, по настойчивой просьбе, больной выписан. Ходит прихрамывая. Предложено дома делать ванны, массаж и активные движения во всех суставах ноги.

10/VIII—больной показался. На левую ногу наступает свободно.

Механизм происхождения вывиха в Лисфранковом сочленении не вполне ясен. При разборе литературы мы не встретили описания его.

В нашем случае он нам представляется следующим образом: Прыжок сделан на неровную поверхность и основаниями плюсневых костей попал на каменный выступ. Для сохранения равновесия, до сих пор бездействовавший связочно-мышечный аппарат стопы получил сверхфизиологическую нагрузку, в результате чего получился перегиб в Лисфранковом сочленении в тыльную сторону; это и вызвало разрыв более мощных связок с подошвенной стороны. Благодаря разрыву подошвенных связок стопа приняла положение пронации (защитный рефлекс), а противодействующий толчок со стороны того же каменного выступа послужил причиной разрыва более слабых тыльных связок. Сокращение мышц, особенно—ш. peroneus brevis, послужило толчком для резкого смещения плюсневых костей кнаружи. Первая же плюсневая кость удержалась на прежнем месте благодаря наличию мощных сухожилий с медиальной стороны m. tibialis anterior—с латеральной in. peroneus longue, прикрепляющихся к основанию первой плюсневой кости.

Диагностика вывихов в Лисфранковом сочленении должна преследовать возможно раннее распознавание и последующее немедленное вправление под общим наркозом.

Накладывание по краям желобоватых лангеток считаем необходимым, т. к. без них, вследствие сильной тяги мышц, получится рецидив вывиха. Лангетки накладывать недели на две.

На основании данного случая не представляется возможным делать каких-либо выводов, но в практике своей хирург при травме стопы не должен забывать о возможности возникновения вывиха в Лисфранковом суставе. Только тщательный анализ клинической картины, подтвержденный рентгеновским снимком, поможет делу быстрейшего восстановления трудоспособности у больного.