Aggravation and simulations for movement organ diseases
- Authors: Tikhonov V.M.1
-
Affiliations:
- Clinic of Orthopedics and Traumatology of the State Institute for Advanced Training of Doctors named after V. I. Lenin
- Issue: Vol 31, No 3-4 (1935)
- Pages: 437-444
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/50516
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj50516
- ID: 50516
Cite item
Full Text
Abstract
Almost every doctor in their work has to face, in one form or another, an attempt by some patients to mislead them about their true health condition. Some of them exaggerate their real painful condition with unjustified complaints, in other words, engrave it. Others try to make false complaints about a disease that they do not actually have, i.e. they fake it.
Keywords
Full Text
Почти каждому врачу в своей деятельности приходится сталкиваться в той или иной форме с попыткой некоторых пациентов ввести его в заблуждение относительно истинного состояния своего здоровья. Одни из них малообоснованными жалобами преувеличивают свое действительное болезненное состояние, иначе говоря, аггравируют. Другие пытаются ложными жалобами сослаться на болезнь, которой в действительности у них нет, т. е. симулируют болезнь.
Всякий аггравант и симулянт, прикрываясь больничным листом, совершает так наз. „уважительный прогул“ и подрывает социалистическое производство, а, уклоняясь от военной службы, ослабляет оборону советской родины. Вот почему, несмотря на уменьшение количества агграваций и симуляций в Советском союзе по сравнению с тем, что было в царской России и что имеет место до сих пор «травах подневольного капиталистического труда, мы считаем вопрос борьбе с аггравацией и симуляцией заслуживающим большего внимания, чем это уделяет ему отечественная литература. Особенно велик пробел медицинской печати в области аггравации и симуляции болезней органов движений. Это побуждает нас поделиться собственными наблюдениями, касающимися 15 случаев аггравации и симуляции, по поводу которых нам пришлось консультировать в клинике.
Кроме одного случая, все относятся к мужскому полу. Один карается —призывника, один—красноармейца. Двое относятся к отбывающим исправительно трудовую повинность. Остальные— малоквалифицированные с небольшим стажем, рабочие. По возрасту—все старше 20 лет, большинство даже старше 30 лег. Симуляция наблюдалась два раза: в одном случае жалоба была на укорочение руки, а в другом—на неподвижность в тазобедренном суставе. В двух случаях аггравация граничила с симуляцией: в связи с ушибом плечевого сустава и вывихом бедра. Остальные были чистые агграванты. Семь случаев аггравации приходилось на травматические поражения: два случая травматического люмбаго, два случая перелом ребер и по одному случаю—повреждение кисти, уши5 бедра и двусторонний перелом ключиц. Далее следовало по одному случаю: поражение позвоночника, плоскостопие, воспаление кожи на стопе и случай аггравации, как симптом невропатии. Таким образом из 15 случаев аггравация и симуляция связывалась с полученными травматическими повреждениями в 9 случаях.
Большинство случаев чрезвычайно характерны и мы приводим ниже, за недостатком места, только 7 случаев.
1-й случай. В октябре 1934 г. в призывную комиссию явился призывник, 21 года, с жалобами на перенесенный несколько лет тому назад острый суставной ревматизм, следствием чего явилось укорочение правой руки. В подтверждение факта своего страдания призывник предъявил пенсионную книжку, где были официально зафиксированы указанные жалобы и констатировано укорочение правой руки. При подробным опросе оказалось, что острый суставной ревматизм призывник перенес 3 года тому назад: болезнь началась в правом плечевом суставе, потом захватила локтевой устав и последовательно поразила лучезапястный и коленный суставы на одной и той же правой стороне. Страдание тянулось около шести месяцев и постепенно привело к укорочению правой руки, которое (укорочение) вольной тотчас же при расспросе и поторопился показать, вытянув вперед.
Длина рук при измерении анатомически и функционально совершенно одинакова. Измерение окружности верхних конечностей не только не показало атрофии „укороченной» правой руки, а наоборот ее относительное (1 см.) утолщение. Щитовидная железа несколько увеличена. Д-р H. Н. Ковязин, ассистент Казанского мединститута, со стороны внутренних органов констатировал норму. Специальное испытание и со стороны психоневрологической никакой патологии не обнаружило. Призывник был годен к несению военной службы. Диагноз: симуляция.
Интерес данного случая симуляции заключается в том, что „больному" удалось примитивным способом ввести в заблуждение районную экспертную комиссию и на этом основании в течение двух лет получать пенсию.
Видимое, на первый взгляд, укорочение правой руки, демонстрируемое призывником при поднимании обеих рук вперед, могло ввести в заблуждение лишь малоопытного наблюдателя. Оно достигалось частичным приведением конечности и оттягиванием (отведением) соименного плеча и надплечья кзади,—прием иногда практикуемый фокусниками.
1-й случай. Больной 30 лет явился в амбулаторию нашей клиники с жалобами на боль в левом плечевом суставе после удара в плечо тяжестью, а, главное, на невозможность поднять левую руку. Больной попытался продемонстрировать, как он не в силах поднять руку и сделал неловкое движение туловищем. Больному было предложено быстро раздеться. При раздевании обнаружилось, что он свободно снимает пиджак и рубашку при явной помощи со стороны левой руки. Внешний осмотр не давал никаких оснований для предположения о вывихе или переломе в плечевом суставе. При объективном обследовании не было обнаружено атрофии левой руки. Анатомическая и функциональная длина были одинаковыми на обвил руках; тонус мышц был нормальный, чувствительность и сухожильные рефлексы в порядке. Исследование пассивной подвижности началось с периферии. При проверке указанной подвижности в лучезапястном и в локтевом суставах, одновременно, незаметно для больного, была проверена пассивная подвижность плеча в смысле ротации внутрь и кнаружи. Она оказалась нормальной и безболезненной. Осталось проверить пассивную подвижность в смысле поднятия руки вверх до вертикального положения. Больному было разъяснено, что рука может быть поднята вверх нами, если он расслабит мускулатуру. После его согласия несколькими качательными движениями была выключена мускулатура руки и поднята в вертикальное положение. Поднятая рука, неожиданно для больного, была предоставлена самой себе. По нашему предложению больной опустил ее сам, причем выполнил это плавно и свободно без жалоб на боли. После этого была проверена пассивная подвижность во всех направлениях и она оказалась нормальной. Активную подвижность полностью не удалось получить; больной ее проделал лишь в пределах от 0° до 70—80°. Увеличить больше размах активных движений он не хотел, ссылаясь на то, что в суставе что-то мешает. Далее пальпация подтвердила нормальное состояние сустава при наличии не резко выраженной разлитой болезненности.
В приведенном случае бросается в глаза несоответствие между жалобами больного и данными объективного исследования. Больной настаивает на невозможности поднимания руки при имеющейся нормальной подвижности и при отсутствии других уклонений от нормы. Только разлитая болезненность при пальпации указывает на возможность ушиба плечевого сустава при ярко выраженной аггравации, граничащей с симуляцией.
2-й случай. Вскоре после постановления правительства о борьбе с прогулами на амбулаторный прием явился больной 54-х лет, с жалобами на невозможность разогнуть левую кисть, находящуюся в состоянии полной флексии, после перенесенной вечером 6 января 33 г. травмы. Больной упал на спину, под которую подвернулась левая рука. От сильной боли потерял сознание на два часа, а при дальнейшем опросе заявил—„а может быть был без сознания и полчаса“. Пришел больной за больничным листком, для оформления своего невыхода на работу вследствие вышеуказанного повреждения.
Больной положен на стационарное испытание. Левая кисть в полной ладонной флексии. Сухожилия сгибателей заметно натянуты и хорошо обрисовываются под кожей. Кровоподтеков и припухлости кисти и лучезапястного сустава не имеется. Строго локализованной болезненности при пальпации не отмечается, хотя больной жалуется на боль в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пассивные движения не удаются, так как больной жалуется на боль в области сухожилий сгибателей. Активные движения им не производятся, якобы из-за боли в кистевом суставе. Исследование болевой чувствительности показало понижение ее на всей тыльной поверхности кисти, пальцев и области кистевого сочленения, за исключением среднего пальца, где имелась, наоборот, повышенная чувствительность. На ладонной поверхности имело место понижение болевой чувствительности только в пределах кисти. Повторная проверка границ болевой чувствительности показала резкие изменения. Уличенный этим обстоятельством, больной допустил несколько больший объем пассивной подвижности, за пределами которой он резко реагировал движением всего тела и стоном с жалобой на боль. В стационаре за больным установлено было наблюдение. Во время сна больной лежал на правом боку, кладя левую руку на тыл согнутой кисти; при этом было сделано без труда разгибание до половины нормального. Вечером был впрыснут 1 куб. см. морфия, который в течение двух часов „не давал эффекта. В последующие два дня больной постепенно стал разгибать кисть, доведя ее до нормы. При выписке больной охотно согласился выйти на работу.
В этом случае имело место сомнительное повреждение кисти. Больной аггравировал флексионную травматическую контрактуру левой кисти с целью получения больничного листа, чтобы избегнуть увольнения за совершенный им прогул.
4-й случай. ВКК прислала на стационарное обследование и медицинское заключение больного 43-х лет. 41/2 месяца тому назад больной, работая на меховой фабрике, нечаянно попал под вращающийся барабан. Получил повреждение спины и левой ноги. Несколько минут был без сознания. Встать на ноги после этого не мог. В течение 10-ти дней в больнице прикладывали лед к левому тазобедренному суставу. В нем был установлен вывих и производилось безуспешное вправление. Ходить начал через 1/2 месяца. В основном жаловался на боль в тазобедренном суставе и стойкое увечье, полученное на производстве.
Больной имеет левосторонний сколиоз в поясничном и нижне-грудном отделе. Левая нога заметно укорочена, атрофирована в пределах 2—4 см., ротирована несколько кнаружи и слегка приведена. В области левой ягодицы втянутый рубец длиной в 3% см. после пулевого ранения в 1915 г. Большой вертел выше Roser-Nelaton’овской линии на 4 см; функциональное укорочение 6 см. Движения в суставе ограничены незначительно. Феномен Тренделенбурга отсутствует. На Rö-снимке верхне-задний вывих бедра с образованием хорошего навеса над головкой („Luxationespfanne“ acetabuli).
Диагноз: застарелый верхне-задний вывих бедра с образованием хорошего неартроза многолетней давности.
Данный случай интересен тем, что больной, пользуясь полученной травмой, ввел в заблуждение врачей, относя ранее имевшийся вывих бедра за счет промышленного увечья. Между тем данная деформация совершенно иного происхождения и многолетней давности, о чем свидетельствует „ Luxationespfanne “.
5-й случай. В 1932 г. явился на прием мужчина 40 лет, отбывающий заключение за расхищение колхозного имущества, с жалобой на неспособность к физическому труду, вследствие неподвижности в правом тазобедренном суставе. Больной указал на многолетнюю давность указанного страдания. Выяснить этиологию не удалось. При раздевании была замечена подвижность бедра. При объективном исследовании (измерение объема, длины и т. д.) не было обнаружено разницы между правой и левой ногой. Лежа на спине, больной согнул голень и бедро на 15°— 20°. Подвижность в коленном суставе и ротационная подвижность в тазобедренном суставе, при исследовании на боку, оказались налицо. При исследовании роста оказалось, что б-ой, сидя на скамейке ростомера, свободно сгибает бедро до прямого угла.
Этот случай был явной симуляцией неподвижности в правом тазобедренном суставе с целью освободиться от несения трудовой повинности.
6-й случай. 19 февраля 33 г. в клинику поступил красноармеец с жалобами на боль в пояснице и на плоскостопие. При этом он провел пальцем поперек свода стопы, указывая на боль в этом месте. Из анамнеза выяснилось, что с тех пор, как б-ой узнал от врачей о плоскостопии, болезненность в стопе приняла более стойкий характер. Во время обследования появилась дрожь в ногах; больной заявил, что такое состояние он наблюдает у себя впервые и не знает, как объяснить его. Тут же больней заплакал и стал просить о выписке из клиники, так как плохо себя в ней чувствует. Со стороны наследственности выяснилось, что мать нервно-больная, у отца был паралич правой половины тела; кроме того, родители страдали какими-то припадками. У ровной сестры идиотия, а младший брат заикается и тоже нервно-больной. При исследовании органов движения больной вдруг захромал и не мог дать на это никакого объяснения. У него было обнаружено плоскостопие и на Rö-грамме spina bifida occulta sacralis. Специалист невропатолог (доктор М. В. Кочергин) констатировал ясно выраженную невропатию при наличии ряда дегенеративных признаков, невропатическую наследственность и истероидный припадок во время исследования.
Сущность аггравации в данном случае заключалась в жалобах на боли, фактически отсутствовавшие у больного, либо бывшие явно незначительными.
Это подтверждается отсутствием нарушения функции органов движения, а также общим поведением больного. Здесь аггравация является лишь проявлением основного страдания—невропатии.
7-й случай. В клинику поступил больной 49 лет, закройщик, с жалобами на -боль в пояснице и на невозможность разогнуться. Туловище наклонено под пряным углом. Произошло это от того, что при переноске трехпудового груза б-ой споткнулся и сбросил со спины груз через правое плечо.
Исследование обнаруживает болезненность на месте прикрепления мышц к крестцу и почти полную неподвижность поясничного отдела позвоночника. На снимке имеется увеличение обоих поперечных отростков L5.
Больной был уложен на вытяжение глиссоновой петлей. Первый день ноги были согнуты в коленях, и больной попрежнему ходил согнувшись. На второй день больной выпрямил ноги и ходил полусогнувшись. Дополнительное лечение синим светом и местным массажем. На третий день при повторном осмотре у больного констатировано полное восстановление подвижности позвоночника. Сохранилась лишь прежняя болезненность. Для проверки существования последней был применен следующий способ. Основание кисти исследующего было положено на ягодицы б-ого, а кончики 2 — 3—4 пальцев исследующего на болевую точку. При давлении пальцами пациент отмечал боль, а при одновременном давлении на ягодицы и на болевую точку больной отрицал боль: он думал, что болезненность проверяется только в области ягодиц. Сила давления была одинаковый в обоих случаях.
Описываемый случай лишний раз демонстрирует резкое несоответствие между поведением больного и объективными данными. Невероятна такая скрюченность туловища от незначительной травмы и быстрое последующее излечение. Несомненно больной аггравировал травматическое люмбаго.
Приведенные случаи иллюстрируют разнообразие форм и различие степеней аггравации и симуляции, вследствие чего не всегда легко установить грань между ними.
Процесс исследования агграванта и симулянта отличается от обычного исследования своими отступлениями в порядке исследования, а также изобилует дополнительными деталями, с трудом поддающимися описанию, но имеющими большое значение в выявлении аггравации и симуляции.
Кроме того, аггравация и симуляция имеет свой „патогенез“. Аггравировать и симулировать гораздо легче перенесенное заболевание и уже известное своими симптомами; тогда последние резче подчеркиваются: „симулянт хромает больше, чем самый хромой больной“. Чаще всего агграванты и симулянты связывают свои неестественные жалобы с травмой (у нас в девяти случаях из 15-ти) или с существующими физическими недостатками. Некоторые больные по незнанию или из чувства страха и ложной предвзятости переоценивают влияние травмы или патологического процесса, а другие, не имея налицо внешних осязательных симптомов, стремятся изобразить в преувеличенном виде свои болезненные расстройства, чтобы добиться признания их со стороны врача. Констатирование аггравации или симуляции в таких случаях было бы ошибкой.
Нельзя также немотивированные жалобы при истерии или невропатии принимать за аггравацию и симуляцию, ибо в подобных случаях эти жалобы являются действительным симптомом основного заболевания.
Диагностика симуляции и аггравации не легка, т. к. требует знаний как истинной болезни, так и притворной. В анамнезе выясняют, является ли данное заболевание у больного первичным или повторным. Подчеркивание субъективных жалоб в анамнезе не должно служить основанием к пренебрежению ими. При выяснении механизма повреждения начала и течения болезни у большинства аггравантов и симулянтов замечается неясность и уклончивость в ответах. Иногда в анамнезе выявляются несуразности; напр., в нашем первом случае значительное укорочение руки после перенесенного ревматизма; или то обстоятельство, что острый суставный ревматизм протекал почему-то только на правой стороне. Обилие жалоб вызывает подозрение на невротическую основу их и т. д.
Объективное исследование начинается с наблюдения за поведением больного, за всеми его движениям: как он ходит, садится, ложится и раздевается. Иногда умышленно торопят больного с раздеванием. При этом, незаметно для больного, наблюдают за ритмом, темпом, объемом, силой и координацией движений рук, ног и позвоночника. Такое же внимательное наблюдение ведется за больным и при одевании его по окончании обследования. В порядке объективного обследования, иногда делаются отступления, напр., нами во втором случае пальпация сустава была проведена в самом конце исследования, чтобы липший раз не фиксировать внимания пациента на болезненности. Далее, главное внимание направляется на объективную обоснованность симптомов („объективирование“ симптомов), в частности, на определение источника, силы и распространенности боли. Затем ее проверяют при прямом давлении, давлением из той же точки в разных направлениях, изолированно и в комбинации с прямым давлением; проверяется болевая точка давлением из разных близ лежащих точек по направлению к болевой точке. Сюда присоединяют еще исследование болезненности с отвлечением внимания больного расспросами или параллельным объективным исследованием (см. сл. 7). Болезненность на месте травмы можно проверить косвенной нагрузкой и движениями, незаметно для испытуемого, как, напр., в нашем случае с переломом ребра, когда больной, приподнимаясь из лежачего положения в сидячее с большим напряжением мышц живота и при значительном участии грудной клетки, не жаловался на боли, которые должны были бы возникнуть, если бы у него имелся свежий перелом ребра. Заслуживает внимания примененный в этом случае метод косвенной нагрузки на грудную клетку (ребра), движением рук с сопротивлением. Для проверки действительности и степени болевых ощущений следует помнить, что от сильной боли происходит расширение зрачков (признак Mankoрf’a) или изменение частоты пульса (признак Rumpf’а). Иногда для подавления рефлекторной боли применяют морфий, так называемая „проба на первичную боль“ (см. сл. 3).
При проверке подвижности сустава необходимо сначала произвести пассивные ротационные движения, существование которых, почти всегда, указывает на симуляцию неподвижности в суставе (в случае нормы со стороны мышц и нервов).
Почти ни один больной не знает, что часть движения плечом можно произвести за счет лопатки и, наоборот. Нежелание произвести эти возможные движения в некоторых случаях указывает на злой умысел. Такая же взаимокомпенсация движений существует между тазобедренным суставом и позвоночником. Поэтому всегда можно сделать при стоячем положении некоторый наклон вперед за счет тазобедренных суставов или за счет позвоночника при болезни одного из этих отделов скелета. Отказ от наклона вперед всегда нужно считать подозрительным. Исходя из этого, нам удалось разоблачить в 5 ом случае симуляцию неподвижности в тазобедренном суставе у одного заключенного, пользуясь методом измерения роста сидя, а также ротационными движениями в тазобедренном суставе. А между тем поднять ногу в прямом положении этот 1 б-ой совершенно отказывался, хотя он мог это сделать за счет пояснично-крестцового сочленения. Симулируя, он тем более не учитывал, что неподвижность в тазобедренном суставе влечет за собой атрофию мышц на соименной стороне, другое расположение омозолелости кожи на подошве, типичное сбивание каблука и т. д.
Проверка симптома Тренделенбурга имеет огромное значение в поисках патологической несостоятельности тазобедренного сустава, о существовании которой не имеют понятия больные. Например, отсутствие с. Тренделенбурга в нашем 4-ом случае говорило о „Luxationespfanne“, образовавшейся спустя много лет после повреждения, а не вследствие недавно полученной травмы на производстве, с которой пытался связать больной функциональную несостоятельность своей ноги.
Schuster при проверке мышечной силы заставляет пациента сгибать руки с сопротивлением, а потом в процессе движения незаметно устраняет сопротивление и тогда в преднамеренных случаях не только не происходят сгибания, а, наоборот, получается даже разгибание. Tiеm указывает, что волевой импульс всегда идет симметрично с одинаковой силой (если он достаточной силы вообще), вследствие чего конечности поднимаются до одного уровня. В противном случае, имеются основания подозревать симуляцию. У нас эти приемы не дали успеха. Зато мы с большим эффектом во 2 случае провели метод пассивного поднимания рук до вертикального положения с внезапным предоставлением их собственной активной силе, оказавшейся вполне нормальной. При этом нам удалось проверить не только силу мышц, но и состоятельность сустава вообще.
Симуляция и аггравация заболеваний позвоночника чаще всего встречается в пояснично-крестцовом отделе в форме травматического или ревматического люмбаго. Ревматические люмбаго,—острое заболевание пояснично-крестцового отдела с резкими болями разлитого характера, сопровождающиеся полной неподвижностью его и фиксированием туловища в принужденной неправильной позе. Наклон туловища вперед возможен только за счет тазобедренных суставов и за счет верхнего отдела позвоночника; при этом остистые отростки образуют неравномерную кривую линию. „Кошачьего горба“ здесь здесь не может быть. Вообще все движения больным производятся с величайшей осторожностью; садится и ложится больной с опорой руками на бедра. Заболевание кратковременное и склонное к рецидивам. „Проба на первичную боль“ не эффективна. Поднимание ног сидя с сопротивлением усиливает боль. Поднимание рук вперед с сопротивлением перемещает центр тяжести и вызывает боль в пояснице. При такой резко очерченной клинической картине легко отличить больного от симулянта.
При травматическом люмбаго присутствие локализованной болезненности и ее объективирование вышеупомянутыми способами всегда позволяют подтвердить его действительное существование. Длительность травматического люмбаго зависит от характера, силы и продолжительности самой травмы.
Для проверки объективности болей при повреждении ребер можно произвести движения туловища во все стороны, произвести аускультацию при глубоком дыхании; заставить сделать несколько сильных движений; предложить прочитать длительную фразу без перерыва и т. д. Этим и обнаруживается как существование, так и отсутствие болей.
Приведенные способы выявления аггравации и симуляции при заболеваниях органов движений не являются, конечно, исчерпывающими.
Изобретательность в данном направлении неисчерпаема. Находчивость и простота некоторых приемов проверки симуляции анекдотична. Так,, напр., Rudolf Wagner, обращаясь к больному, симулировавшему активную неподвижность руки, быстро спросил: „А насколько вы поднимали руку до болезни?“ Исследуемый поднял руку и показал.
Несмотря на многочисленность предложенных приемов и способов выявления аггравации и симуляции, все же основной путь диагностики их идет по линии всестороннего внимательного объективного исследования на основании глубокого знания физиологии и патологии органов движения с учетом данных искусно собранного анамнеза. Индивидуальный подход, находчивость и изобретательность врача укорачивают, но не заменяют этот путь исследования. Таким образом каждый советский врач располагает всеми данными для борьбы с аггравацией и симуляцией с целью быстрейшей ликвидации этого пережитка капитализма.
About the authors
V. M. Tikhonov
Clinic of Orthopedics and Traumatology of the State Institute for Advanced Training of Doctors named after V. I. Lenin
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation