Methodology for the diagnosis and treatment of gonorrhea

Abstract

Acute initial gonorrhea is the simplest clinical form for diagnosis. The patient himself for the most part knows his diagnosis. However, no matter how simple and accurate the bacterioscopic diagnosis of initial gonorrhea is, the unfolding clinical picture from the very beginning is individual and diverse. And therefore, from the very beginning, attention is drawn to the environment in which the microorganism acts - the properties of the carrier of infection.

Full Text

Остро протекающая начальная гонорея представляет собою для диагноза наиболее простую клиническую форму.

Сам больной большею частью знает свой диагноз.

Однако, как ни прост и ни точен бактериоскопически диагноз начальной гонореи, развертывающаяся клиническая картина с самого начала индивидуальна и разнообразна. И поэтому с самого начала привлекает внимание среда, в которой действует микроорганизм — свойства носителя инфекции.

Уже инкубационный период различен в своих сроках. Обычный срок инкубации — 2 — 5 дней. Однако, приблизительно в 10 — 15 процентах случаев этот срок удлиняется, доходя до 10 дней и более. В группе случаев с удлиненной инкубацией дальнейшее течение гонореи идет не по типу остро протекающего, но с самого начала по типу вяло, хронически развивающегося процесса.

С момента попадания микроба на слизистую уретры индивидуально различная реактивная способность носителя инфекции на раздражение гонококком определяет динамику развития болезни. И в дальнейшем, на всем протяжении процесса, при всех вариациях процесса, реактивная способность организма является фактором, определяющим конечный исход болезненного процесса.

Наша обычная клиническая практика учитывает эту реактивность в весьма упрощенной форме. Мы констатируем характер реакции организма, классифицируя процесс лишь как остро или хронически протекающий, и наши терапевтические мероприятия выбираем по признаку локализации процесса и упомянутому характеру течения воспалительной реакции.

Между тем, более внимательное отношение к обычно существующей множественности патологических факторов, в большой группе случаев и гоноройных процессов может дать объяснение изменению реактивной способности.

К сожалению, учет других патологических факторов в организме, определение значения этих патологических факторов для течения и лечения гонореи, в клинике гонореи почти отсутствуют. Внимание фиксируется на присутствии или исчезновении гонококков, на топической диагностике, на простой констатации достаточности или недостаточности реактивной способности, на подразделении случаев, как плохо или хорошо поддающихся данному виду терапии.

Опыт нашей клиники за последние 10 лет показал нам ошибочность этого традиционного невнимания к качествам носителя инфекции. Если в настоящий момент мы еще далеки от учета всего комплекса патологических звеньев болезненных процессов — то все же более углубленный анализ дает возможность на настоящем этапе знаний выделить часть звеньев совершенно определенной категории.

В этом направлении гоноройные процессы представляют интерес, как процессы, дающие яркие образцы влияния среды, в которой развивается инфекция.

Для освещения затронутой проблемы нет ничего более демонстративного, чем течение гонореи при одновременном присутствии в организме трех наиболее распространенных в человеческой патологии хронических инфекций: туберкулеза, малярии, сифилиса. Известно доминирующее влияние этих трех инфекций на весь ритм жизни организма; несомненно их господствующее положение при различных комплексах других заболеваний у человека; весьма ярка их роль в клинике гонореи.

Все упомянутые три инфекции характеризуются всегда своим угнетающим влиянием на реактивную способность организма в борьбе с гонореей, своеобразным типичным для каждой инфекции изменением динамики развития клинической картины, часто деформацией гоноройного воспалительного инфильтрата в инфильтрат, специфически свойственный доминирующей инфекции (туберкулезный, сифилитический), созданием в организме носителя гонореи рефрактности ко всем специальным раздражающим методам противогоноройного лечения. Но самое главное—сочетание этих инфекций с гонореей ставит весь ход гоноройного процесса в зависимость от этих инфекций настолько, что на первый план борьбы с гонореей выступает борьба с этими инфекциями.

Атипичность течения гоноройного процесса под влиянием каждой из трех инфекций начинается уже с удлинения инкубационного периода и продолжается в форме вялого длительного течения гонореи. Почти всегда бывают осложнения с длительным последующим отсутствием рассасывания инфильтратов, с постоянной наклонностью к большим конечным рубцовым изменениям.

Поведение отдельных органов, пораженных гонореей, довольно типично при каждом отдельном сочетании.

При малярии. Удлинение инкубационного периода. Уретральная гонорея у мужчин дает независимо от режима и лечения больного более или менее правильно перемежающиеся обострения. Почти постоянно уретрит тотальный. Все клинические явления выражены вяло, течение длительное. Осложнения—неизбежное свойство процесса — протекают длительно с тем же перемежающимся характером обострений вне зависимости от поведения больного и его лечения. Весьма часто гематурия своеобразного характера: резко выраженные явления гематурии не соответствуют одновременно слабо выраженным воспалительным явлениям слизистой уретры, мочевого пузыря. Наоборот, поражает диспропорция между резко выраженной гематурией и слабостью клинической картины воспалительных явлений. Этот факт должен быть объяснен типичной для малярии наклонностью к повреждению целости сосудистых стенок (геморрагии). Рефрактность к обычным специальным противогоноройным методам лечения. Наиболее раздражающие методы лечения (иммуно - физиотерапия) ведут только к обострению процесса. Вся терапия бесплодна, пока достаточная хинизация не компенсирует влияния малярийной инфекции. Только после достаточной хинизации все обычные противогоноройные лечебные мероприятия начинают давать эффект. У женщин при гонорее та же вялая картина уретральной и генитальной гонореи, то же постоянство осложнений. Особого интереса заслуживают развивающиеся часто маточные кровотечения, перитонеальные явления. Однако, в противоположность- кровотечениям обычным гоноройным, а также обычным перитонеальным явлениям—все эти тяжелые явления быстро купируются хинином.

При сифилисе. Инкубационный период удлинен. Течение вялое, хроническое. Постоянство осложнений. Быстро развивающаяся наклонность к рубцеванию. Ранняя индурация воспалительных инфильтратов в простате, семенных пузырьках—делает эти органы гораздо более плотными, чем при обычной гонорее, и в то же время почти совершенно неболезненными. Обычный гоноройный эпидидимит переходит в орхо-эпидидимит весьма больших размеров, весьма плотный и совершенно неболезненный, в противоположность резкой болезненности при чистом гоноройном эпидидимите. Длительные, неподдающиеся обратному развитию, эти плотные инфильтраты начинают обратное развитие только при применении специфического антилюэтического лечения.

При туберкулезе. Та же картина инкубации, вялого течения гонореи, постоянства осложнений. На слизистой уретры наклонность к развитию стойких, мягких инфильтраций, полипозных разращений. Инфильтраты в простате и семенных пузырьках весьма часто из гоноройных превращаются в туберкулезные с узловатыми изменениями. Гоноройный эпидидимит часто превращается в туберкулезный с вовлечением в процесс, яичка и окружающих тканей. Развиваются сращения инфильтратов придатка и яичка с кожей, фистулезные образования. Та же рефрактность к специальным противогоноройным терапевтическим мероприятиям. Ухудшения гоноройного процесса под влиянием иммуно и физиотерапии. Только общеукрепляющее лечение, диэта, режим, гелиотерапия, кумысолечение и т. д. дают возможность сдвинуть с места затянувшиеся здесь, гоноройные процессы.

Таковы наиболее типичные отклонения клинической картины при сочетаниях инфекций.

Верно ли будет остановиться только на диагнозе гонореи при развернувшейся клинической картине? Конечно, нет. Это—случай с комплексным диагнозом — малярии и гонореи, сифилиса и гонореи, туберкулеза к гонореи.

Представляют ли эти три инфекции при гонорее привходящий второстепенный момент или являются основными моментами? Конечно, первостепенными и даже доминирующими в целом ряде описанных сочетаний. Клиника обычной гонореи здесь деформирована настолько, что совершенна теряется в новых формах, в новой динамике явлений (туберкулезный эпидидимит, сифилитический орхо-эпидидимит, перемежающиеся обострения при малярии).

Все эти изменения в течении гонореи далеко уносят нас от упрощенного диагностического мышления о гонококке, как о единственном виновнике заболевания, от сосредоточения внимания только на локализации гонококков в том или другом органе. Локалистический органный диагноз гонореи уступает место антропо-диагнозу, учитывающему совокупность своеобразных реакций данного организма на гонококк. Гонококк здесь только раздражитель, вызвавший у носителя инфекции сложную индивидуальную ответную реакцию, обусловленную наличием других инфекций в организме.

Практический интерес представляет констатация этих сложных действующих сил и с другой стороны. Все перечисленные три инфекции характеризуются наличием длительного скрытого периода. Этот скрытый период лишь редко уловим лабораторными реакциями (р. Вассермана) и в подавляющем большинстве случаев совсем неуловим ни клинически, ни лабораторно. Среди всей тишины и внешнего благополучия скрытого периода, гонококк, в данных сочетаниях, является антигеном, который взрывает дремлющие очаги инфекций, провоцирует дремлющую инфекцию к выраженным клиническим формам, и является своеобразным тест-объектом наличия одной из этих инфекций.

На основании поведения больного органа можно таким образом установить наличие существующей дремлющей инфекции (малярия, туберкулез, сифилис) там, где никакими другими клиническими и лабораторными данными существование этих инфекций не удается уловить. Начертанный нами образ диагностического мышления весьма плодотворен для понимания качества среды, в которой развивается болезненный процесс, в данном случае гонорея.

В большой группе случаев, в которой, без учета всей вышеизложенной совокупности факторов, излечимости достигнуть или нельзя, или излечение отдаляется на весьма неопределенный срок, наша методологическая установка в диагнозе обеспечивает излечимость гонореи. Наша диагностика достаточно расшифровывает солидную группу неподдающихся или трудно поддающихся лечению случаев гонореи и делает терапию наиболее рациональной.

Основной принцип терапии гонореи есть терапия местного или общего раздражения. Достижение оптимальных ответных реакций на все наши методы раздражения есть условие наиболее целесообразной противогоноройной терапии. На всех этапах лечения, как уже изложено, мы в наших случаях сочетанных инфекций никогда не получаем оптимального лечебного эффекта. Реактивная способность организма угнетена. Сильные раздражения приводят к ухудшению течения процесса, к новым осложнениям. Слабые раздражения или дают слабые сдвиги по пути излечения, или совсем не дают никакого сдвига. Но стоит только вмешаться в это дело расстроенной реактивной способности организма с соответственными специфическими средствами (при малярии, сифилисе) или улучшить общее состояние организма (при туберкулезе)—как те же методы раздражения, которые до этого момента были не эффективны, становятся эффективными. Без специфического антилюэтического лечения, без хинина, без общего укрепляющего лечения больного — дело лечения гонореи в описанных случаях не двигается вперед. Пути терапевтического воздействия должны ввести прежде всего к борьбе с доминирующим агентом сложного комплекса болезненных причин.

Поэтому за последние 10 лет мы достаточно много уделяем внимания исканиям доминанты в столь частых сочетаниях болезнетворных моментов. Поэтому пути лечения гонореи не есть замкнутый круг специальных противогоноройных мероприятий.

Все изложенное представляет несомненно одну из демонстративных глав взаимодействия частного и общего, местного и целого в патологии и терапии болезненных процессов.