К патогенезу панкреальгии при холецистопатиях

Аннотация

Холецистопатии в разнообразных своих проявлениях обнимают группу чрезвычайно распространенных заболеваний. Так, Svend Hansen на материале в 1191 вскрытие трупов людей в возрасте старше 20 лет находил в 25% желчные камни. В возрасте свыше 40 лет на вскрытиях встречаются, согласно немецким статистикам, камни желчных путей у 30% мужчин и у 40% женщин. Большинство этих людей, как говорит Bergmann, при жизни страдало либо выраженными проявлениями, либо маскированными или латентными формами холецистопатий.

Полный текст

Холецистопатии в разнообразных своих проявлениях обнимают группу чрезвычайно распространенных заболеваний. Так, Svend Hansen на материале в 1191 вскрытие трупов людей в возрасте старше 20 лет находил в 25% желчные камни. В возрасте свыше 40 лет на вскрытиях встречаются, согласно немецким статистикам, камни желчных путей у 30% мужчин и у 40% женщин. Большинство этих людей, как говорит Bergmann, при жизни страдало либо выраженными проявлениями, либо маскированными или латентными формами холецистопатий. Если принять еще во внимание большое число холециститов (не сопровождающихся литиазом), то относительная частота заболеваемости желчевыводящих путей еще более возрастет.

Внушительность приведенных цифр, с одной стороны, разнообразие клинических форм и тесная связь этих заболеваний с расстройством обмена веществ, функциями печени, эндокринными сдвигами и нарушениями нервной регуляции, с другой стороны, объясняют все возрастающий интерес к изучению этого отдела патологии.

Однако, несмотря на огромное количество работ физиологического и клинического характера, содействовавших быстрым успехам клиники заболеваний желчевыводящих путей, остается еще много темных мест как в вопросах локальных проявлений холецистопатий, так и в отношении взаимных связей их с патологией других внутренних органов.

Среди этих связей большой практический интерес представляет вовлечение в процесс поджелудочной железы.

Как известно уже со времени наблюдений Körte и Riedel’я об индурации поджелудочной железы при холецистопатиях и из наблюдений Myo-Robson’a и др., среди панкреатитов различной этиологии видное место занимают пакреатиты, этиологически связанные с заболеваниями желчных путей. Естественно поэтому стремление клиницистов уточнить как частоту, так и диагностику этих панкреатитов.

Между тем, и в том и другом вопросе существуют большие расхождения во взглядах.

Так, Körte считает, что диагностика панкреатитов при холециститах ставится чересчур легко, даже на операционном столе, что создает преувеличенные статистические цифры. Диагностика эта ставится часто на основании найденной на операции плотности железы, а между тем микроскопическое исследование часто показывает (и в этом отношении Gross и др. авторы вполне сходятся с Körte), что плотная консистенция может сочетаться с совершенно нормальным состоянием поджелудочной железы.

К диаметрально противоположным выводам приводят взгляды Bergmann’a и его школы. Так, Katsch в 1934 г., говоря о хронических панкреатитах, заявляет: „Не будет большим преувеличением сказать, что почти каждый больной (курсив наш. Р. Л.) с хронической холецистопатией на протяжении своего длительного, иногда латентно протекающего заболевания, переживает легкий панкреатический приступ или преходящее заболевание поджелудочной железы“. Заболевание панкреатитом, следовательно, хотя бы и не в тяжелой форме, по мнению автора является неизбежным рано или поздно наступающим осложнением холецистопатий.

Важное значение такого заявления, если оно достаточно обосновано, ясно само собой, особенно, если принять во внимание частоту холецистопатий.

И действительно, вопрос о наличии или отсутствии панкреатита и его тяжести в каждом индивидуальном клиническом случае является вопросом кардинальной важности, ибо диагноз хронического панкреатита, присоединившегося к холецистопатий, требует от врача соответствующих диэтетических мероприятий, играет большую роль в решении вопроса о консервативном или оперативном лечении холецистита и окрашивает в иной тон прогноз холецистопатий.

Вот почему чрезвычайно важно подойти критически к тем опорным пунктам, на которых основывается клинический диагноз панкреатита при холециститах. Здесь мы встречаемся с тем же расхождением во взглядах, которые мы видели и по вопросу о частоте панкреатитов. Если ряд авторов считает, что очень легко можно в клинике выявить характерный симптомокомплекс хронического пакреатита, то Körte заявляет, что „диагноз хронического панкреатита еще бродит в потемках".

Не считая возможным останавливаться здесь подробно на всей клинической картине хронических панкреатитов, подчеркнем лишь, что среди клинических проявлений этих пакреатитов современная диагностика придает особенно большое значение характерному болевому синдрому, за которым следуют изменения, связанные с ферментативными и эндокринными функциями поджелудочной железы; среди них одни, связанные с выпадением функций, известны уже давно, как например, специфические панкреатогенные расстройства пищеварения, гипергликемическая кривая после нагрузки сахаром, гликозурия; другие разработаны в течение приблизительно последнего десятилетия Кatsсh’ем, Rоna, Simоn’ом и др., стремившимися найти пути более тонкой диагностики: это—изменение секреции поджелудочной железы, констатируемые при помощи эфирного рефлекса, увеличение диастазы в крови и в моче, как результат непосредственного перехода фермента из поджелудочной железы в кровь, появление в крови специфической, резистентной к атоксилу панкреатической липазы.

Болевой синдром, тщательно разработанный к настоящему времени благодаря наблюдениям Mayo-Robson’a, Körte, Chaufl'ard’a, Кatsch‘а и др. имеет действительно большое значение, как синдром, привлекающий внимание к поджелудочной железе. Это—часто характерная панкреальгия, выражающаяся в болях в левом подреберье или в подложечной области с распространением в левое подреберье, в область селезенки и почки, иногда с иррадиациями в левое плечо (Mayo-Robson) и межлопаточное пространство (Körte), реже с менее типичными иррадиациями во всю левую половину живота и в левый пег vus ischia-dicus; она находит себе объективное выражение в болевых зонах и точках, описанных Сhauffаrd’oм, Dujardin’oм, особенно Katsch’eм. Последний обратил внимание на чувствительную Неаd’овскую зону гиперестезии соответственно 8 дорсальному сегменту, опоясывающую левую нижнюю половину грудной клетки. При болях, исходящих из поджелудочной железы, имеется гиперестезия во всей зоне или в некоторых частях ее.

На основании материала холецистопатий, прошедшего через Терапев. клинику Гидув’а, за последние 4¹/₂ года (605 стационарных больных), мы можем вполне согласиться с тем, что панкреальгия в виде типичных левосторонних болей встречается в большом числе случаев холецистопатий. Нередко мы ее наблюдаем даже в самом начале заболевания, как один из ранних симптомов, который сопровождает холецистопатию уже с первых ее проявлений. Этот симптом становится, как мы в этом неоднократно убеждались, даже ведущим симптомом при холецистопатиях, протекающих скрытно или в маскированных формах (на что также обращает внимание Bergmann). Это клиническое проявление латентных холецистопатий, как наименее известное, особенно необходимо подчеркнуть. Мы наблюдали ряд больных, у которых боли в левом подреберье были единственной жалобой, между тем, как объективным исследованием удавалось установить у них наличие холецистита; лечение, направленное на холецистит, устраняло и левосторонние боли“.

Особенно характерен в этом отношении один случай, касающийся научного работника одного из Каз. вузов, который по поводу левосторонних болей подвергся в клинике тщательному исследованию желудка, кишечника, левой почки (рентгенологическому, урологическому) и не закончив полного исследования вынужден был выписаться из клиники. Через некоторое время он снова явился по поводу тех же левосторонних болей, но уже с иррадиациями в область сердца.

На этот раз пальпация обнаружила, к изумлению больного, резкую болезненность в области желчного пузыря, а дуоденальное зондирование дало много хлопьев слизи с большим количеством лейкоцитов, особенно в желчи В, и кристаллов билирубиновой извести. Декоре боли появились и в правом подреберье. Лечение холецистита оказало благоприятное влияние на весь болевой комплекс, Garmеr и Prieur, классифицируя различные формы холелитиаза, также говорят об особой форме, выражающейся исключительно в левосторонних болях; этой форме они отводят, однако, не более трех строк, заявляя, что объяснения такому характеру болей еще не найдено. Повидимому они имели дело с панкреальгиями при латентных холецистопатиях. Случаи такого рода встречаются гораздо чаще, чем это принято думать, и должны привлечь внимание врачей. (Разумеется, здесь необходима тщательная дифференциальная диагностика с болями другого происхождения, но аналогичной локализации, связанными с желудком, толстой кишкой, почкой и др., на чем мы не имеем возможности здесь подробно останавливаться).

Из всего сказанного естественно вытекает, что вышеуказанный синдром левосторонних болей —панкреальгия приобретает большое диагностическое значение и заслуживает самого внимательного рассмотрения.

Однако, констатируя частоту панкреальгий при холецистопатиях и большое практическое значение этого болевого синдрома для диагностики скрытых форм холецистопатий, мы считаем, что этим далеко еще не все сказано относительно смысла и значения этого симптома. Мы должны спросить себя—является ли даже типичная панкреальгия при холецистопатии всегда патогномоничным выражением панкреатита.

Принимая во внимание большое практическое значение диагностики панкреатита при холелитиазе и холецистите, вопрос об интерпретации панкреальгии приобретает особенно большой интерес.

Имеем ли мы точные доказательства того, что панкреальгия может быть всегда интерпретирована, как панкреатит? Каков интимный процесс возникновения этих болей? Лишь немногие авторы, как Parmentier и Chabrol, откровенно говорят о том, что еще до настоящего времени мы находимся в неведении относительно характера возникновения и исходного пункта болей, наблюдаемых при хронических пакреатитах. В большинстве случаев для объяснения их приводятся либо наличие камней в протоках поджелудочной железы, что в сущности редко встречается, либо склероз железы, сращения на задней поверхности pancreatis, сдавливающие plexus coeliacus.

В последнее время Bergmann настаивает на том, что боли зависят от гиперемии и напряжения капсулы больной железы, особенно в пищеварительный период, так как капсула эта богата чувствительными нервами.

Таким образом большинство предлагаемых объяснений ставит панкреальгию в связь с дегенеративными или воспалительными изменениями в паренхиме поджелудочной железы—панкреатитом или с последующими спайками.

А между тем, такому заключению часто противоречат как отсутствие других симптомов, говорящих в пользу панкреатита, так и некоторые особенности и динамика панкретогенных болей. В нашем клиническом материале мы лишь в небольшом числе случаев могли наблюдать наряду с панкреальгией при холецистопатиях другие выраженные признаки хронического панкреатита, как поносы (спонтанные или после специальной диэты), увеличение диастазы в моче, гипергликемическую кривую, гликозурию после нагрузки глюкозой. Здесь мы имели, конечно, основание говорить о хроническом панкреатите.

Во многих случаях, несмотря на выраженную панкреальгию, мы не наблюдали ни нарушений функции кишечника, ни др. симптомов выпадения функций поджелудочной железы. Впрочем, это отсутствие функциональных расстройств можно бы еще объяснить и при наличии панкреатита компенсаторной работой оставшихся здоровых участков железы. Как указывает Guleke, даже при больших поражениях панкреатической железы, если только сохранилась часть функционирующей ткани и имеется свободный отток секрета через панкреатические протоки, оставшаяся ткань может выравнивать функции.

Однако, и другие признаки хронического панкреатита очень трудно бывает выявить при холецистопатиях; несмотря на выраженную панкреальгию, мы нередко не находили увеличения диастазы в моче, за исключением тяжелых случаев или саncer'а поджелудочной железы. Bergmann рекомендует производить ежедневные исследования в течение очень продолжительного периода, чтобы уловить этот симптом. Это скорее подтверждает малое практическое значение его для диагностики легких форм и непостоянство симптома.

От исследования секреции после введения эфира мы давно отказались в виду его отрицательных сторон (нередко головокружения и боли), не оправдывающихся какими-либо яркими положительными результатами.

Что касается исследования панкреатической липазы, то по мнению б-ва авторов оно мало дает практических результатов.

Из всего сказанного вытекает, что взгляды некоторых авторов, считающих проблему диагностики хронических панкреатитов уже разрешенной, не оправдываются фактическим положением дела.

Одна лишь панкреальгия остается очень часто встречающимся симптомом, который Katsch считает также „самым важным, ведущим симптомом“, но она одна все же не может, по нашему мнению, явиться всегда доказательством хронического панкреатита. Наряду с указанным частым отсутствием полного или хотя бы частичного параллелизма с остальными симптомами панкреатита и другие клинические факты заставляют искать объяснения панкреальгии при холецистопатиях также и в иных причинах, кроме воспалительных или дегенеративных изменений в поджелудочной железе.

Если проанализировать некоторые особенности панкреатогенных болей, не только их локализацию и иррадиацию, но и их динамику, то невольно напрашивается аналогия с другими болями в брюшной полости, в патогенезе которых главную роль играют двигательные расстройства, кинетика.

Панкреальгия нередко имеет приступообразный характер—это настоящая colica pancreatica, аналогичная печеночной колике. Спрашивается, насколько единичные очаги дегенерации и некроза или даже спайки при хронических панкреатитах могут обусловить такие приступы? Острота приступа, нам кажется, также не может быть достаточно объяснена гиперемией железы в, периоде пищеварения, тем более, что припадки часто совершенно не совпадают с этим периодом.

Нередко colica pancreatica совпадает во времени с печеночной коликой; этот факт даже заставил Naunyn’а и других клиницистов думать, что левосторонние боли являются лишь одним из видов иррадиации печеночной колики; это, конечно, была ошибка; современные исследования, особенно Кatsсh’a, который уточнил характер этих болей, связав их с определенной зоной Head’a, делают несомненным их самостоятельное значение и связь с поджелудочной железой, но совпадение во времени с печеночной коликой мало вяжется с представлением об очагах дегенерации и некроза, возникающих как бы внезапно в самый момент дискинезии желчных путей, и скорее говорит в пользу связи их с какими-то моторными расстройствами.

Приступы боли, иногда левосторонней, возникающие после введения эфира в duodenum, чему Bergmann и Katsch придают даже особое диагностическое значение, тоже трудно трактовать как результат внезапного наполнения железы секретом, если выводные протоки дают свободный отток панкреатическому соку; скорее можно думать, что болевая реакция на введение раздражителя может быть результатом двигательных расстройств, аналогично тому, что наблюдается иногда со стороны желчных путей при введении в duodenum некоторых желчегонных (cholagoga или choloklnetica).

Приведенное сходство клинических явлений заставляет думать и о параллелях патофизиологических и патогенетических: невольно напрашивается аналогия между патогенезом панкреатогенных болей и печеночной колики. Очень долгое время приступы печеночной колики также приписывались исключительно камням, воспалительному процессу в желчном пузыре, спайкам. Лишь исследования последних лет установили роль двигательных расстройств желчных путей, дискинезий, спазмов, которые объясняют нам сущность болевого приступа как при наличии камней и воспаления, так и независимо от них, при чем мы знаем, что сила болевого приступа не стоит в прямой зависимости от тяжести воспалительного процесса. Очень вероятным становится объяснение и панкреальгия при холецистопатиях спазмом протоков поджелудочной железы или сфинктера. Такие спазмы могут возникать не только как реакция на воспалительный процесс в самой железе, но и носить характер висцеро-висцерального рефлекса, аналогично спастическим явлениям со стороны других органов брюшной полости: эзофагоспазму, кардиоспазму, пилороспазму, столь часто встречающимся при холецистопатиях. Возможность таких двигательных расстройств со стороны выводных протоков поджелудочной железы мало кем упоминается. Bergmann лишь вскользь упоминает о подобных взглядах Mcarus'a на роль двигательных расстройств, причем сам он считает мало вероятной такую причину панкреальгии, принимая во внимание слабость мускулатуры протоков поджелудочной железы.

Однако, в исследованиях физиологов о роли панкреатических протоков в процессе выделения поджелудочного сока мы не только не находим противоречия нашему пониманию панкреальгий, но, наоборот, в подкрепление к нашим клиническим аналогиям мы находим указания и на аналогии физиологические.

О физиологическом сходстве панкреатических и желчных протоков говорят Бабкин, работы Анрепа, Коровицкого. Анреп нашел, что vagus содержит секреторные волокна для поджелудочной железы и моторные для ее протоков. Исследования Анрепа и Коровицкого показали, что раздражение vagus’a у животных вызывает временную остановку выделения сока поджелудочной железы (причем железа увеличивается в объеме) и что это прекращение поступления сока в duodenum вызвано замыканием протоков поджелудочной железы. Как показал Коровники й, в периоде замыкания протоков под влиянием раздражения вагуса, обычные возбудители секреции pancreatis, как соляная кислота, будучи введены в duodenum, не вызывают оттока поджелудочного сока; и это остается неизменным, как бы долго ни продолжалось раздражение vagus’a. За это время в железе накопляется большое количество секрета, который выделяется, как только прекращается раздражение vagus’a; накопившийся секрет может быть механически выжат из железы.

На основании изложенного, а также на основании экспериментов с перфузией протоков Боровицкий приходит к заключению, что секреция поджелудочной железы зависит не только от нервного и гуморального секреторного процесса, но также от моторной иннервации поджелудочной железы, и что в панкреатической секреции нужно различать два процесса: 1) секрецию сока клетками поджелудочной железы и 2) отток сока через панкреатические протоки в duodenum. Протоки поджелудочной железы имеют свой собственный тонус, могут сокращаться и расслабляться и играют активную роль в процессе выхода секрета поджелудочной железы в duodenum. „В этом отношении—говорит Боровицкий—они играют такую же роль, как желчные протоки, которые могут брать на себя функцию желчного пузыря после удаления последнего“.

В дополнение ко всему сказанному укажу еще на некоторые патолого-анатомические данные, которые также говорят в пользу аналогичных реакций со стороны желчных и панкреатических протоков. Патолого-анатомически описаны при панкреатитах расширения протоков поджелудочной железы без того, чтобы это можно было объяснить наличием камней или других препятствий к оттоку (Gross, Gigon). Если при холецистопатиях, как это теперь известно, аналогичные изменения являются результатом чисто функциональных расстройств (спазма сфинктера), то и здесь при заболевании поджелудочной железы спастические моторные явления могут играть такую же роль в генезисе расширения протоков.

Мы нисколько не склонны отрицать частое заболевание поджелудочной железы при поражении желчных путей и отвлечь внимание практического врача от этого важного вопроса, но все вышеизложенное говорит в пользу того, что характерные боли, которые должны направить внимание на поджелудочную железу, не всегда являются результатом хронического процесса (в ней дегенерации, склероза, спаек), в сильной степени омрачающего прогноз холецистопатий.

На основании наших клинических наблюдений, анатомо-физиологических и анатомо-патологических данных мы имеем основание полагать, что за синдромом панкреальгии скрывается процесс сложный, состоящий из 1) анатомических изменений панкреатической железы и 2) функциональных двигательных расстройств выводных протоков. Клинике предстоит еще отдифференцировать оба компонента один от другого. Colica pancreatica может быть выражением двигательных расстройств выводных протоков поджелудочной железы; возможно, что эти двигательные расстройства (спазмы) возникают не только как реакция на органическое заболевание самой железы, но и как висцеро-висцеральный рефлекс, аналогично рефлекторным спазмам других органов брюшной полости при холецистопатиях.

Панкреальгия может быть ведущим симптомом при скрыто протекающих холецистопатиях, не являясь в то же время непременным указанием на глубокое поражение поджелудочной железы —хронический или острый панкреатит.

Дальнейшее изучение вопроса о роли двигательных расстройств в патогенезе панкреальгий должно пойти по тому же пути, который имел место при изучении патологии желчных путей. Изучение камней и воспалительного процесса при холецистопатиях на время отодвинуло мысль о функциональных расстройствах, которые лишь в последнее время заняли большое место в физиологии и клинике желчевыводящих путей. Введение этого нового динамического ингредиента помогло уяснить многие неясные раньше факты, дало возможность углубить разработку клинических вопросов, связанных с заболеванием желчных путей, и содействовало пересмотру многих наших диагностических и терапевтических установок. Изучение вопроса о роли двигательных явлений при панкреальгиях может сыграть не меньшую роль в патологии поджелудочной железы.