Hernia in the cavity of the vaginal membrane of the testicle

Abstract

Being one of the oldest and most studied departments in surgery, the department of hernias is still fraught with a lot of unclear and much that must be explained from the point of view of an abstract hypothesis, and not with irrefutable scientific data. In particular, the pathogenesis of herniae encysticae Cooregі is still very unclear, although many different theories were proposed to explain it, at one time.

Full Text

Являясь одним из наиболее старых и наиболее изученных отделов в хирургии—отдел грыж все же таит в себе еще много неясного и много такого, к объяснению чего приходится подходить с точки зрения отвлеченной гипотезы, а не с неопровержимыми научными данными. В частности, еще очень неясным представляется патогенез herniae encysticae Соорегі, хотя для объяснения его, в свое время, было предложено много разнообразных теорий.
Анатомической особенностью Соорег’овской или, как ее еще называют, „осумкованной" грыжи является наличие двух грыжевых мешков, заключенных один в другом. После вскрытия первого мешка, выстланного с внутренней поверхности серозным покровом, в полости последнего оказывается висящим второй, содержащий внутренности и являющийся, таким образом, уже собственно грыжевым мешком. Оба мешка тесно спаяны между собой по окружности в грыжевой шейке, благодаря чему наружный мешок представляется замкнутым и не сообщающимся с брюшной полостью. Стенка внутреннего мешка в одних случаях тонка, почти прозрачна, в других—толста и сосудиста. Иногда в ней могут быть отверстия, часто более или менее неправильной формы, сообщающие полости обоих мешков. При гистологическом исследовании (Крымов, Ledderhose, Епифанов и др.) она оказывается выстланной с обеих сторон брюшинным эпителием. В полости наружного мешка обычно находится более или менее значительное скопление жидкости. Иногда жидкость может и отсутствовать (Jaboulay, Forster). В отличие от hernia Cooperi testicularis различают hernia Cooperi fuiiicularis, при которой, помимо двух мешков, имеется еще отдельная полость для яичка. Вообще же яичко, весьма нередко атрофированное, может лежать либо на дне первого мешка, либо быть подвешенным ко дну второго. Как отмечено многими авторами, эта форма грыжи часто комбинируется с крипторхизмом или неполным опусканием яичка.
Аналогично Соорег’овской грыже у мужчин, у женщин также находили осумкованную грыжу, где грыжевой мешок оказывался внедренным в кисту круглой маточной связки (случаи Berger’a, Кпорр’а и др.).
Мы позволим себе привести случай Соорег’овской грыжи, наблюдавшийся в Факульт. хирургической клинике С.-К. Г. У:
Николай М., 22 лет, доставлен Пунктом скорой помощи 7 декабря 1928 г. с жалобами на вздутие живота, отсутствие стула и газов и наличие болезненной припухлости в правом паху. Объективно: живот вздут. В правом паху имеется напряженная, болезненная припухлость размерами 8\6 см. Диагноз: ущемленная правосторонняя паховая грыжа. При произведенной в экстренном порядке операции найдено следующее: разрез параллельно правой паховой связке, отступя на Ѵ/з см. кверху от нея и заходящий на опухоль у корня мошонки. Подкожно-жировой слой мало развит. Сосуды очень широки, извиты, застойны и обильны. Они перерезывались между зажимами, после чего тщательно перевязывались. У подкожного пахового кольца обнаружена опухоль. Разрезан апоневроз, после чего оболочки опухоли рассекались между пинцетами. По вскрытии последней из них, довольно толстой, выделилось немного желтовато-золотистой жидкости без запаха. На дне оказалось яичко, величиной в 3X2 см., мягкое на ощупь, и еще образование величиною 7X4 см., принятое вначале за кишку. Однако при попытке пройти в брюшную полость, удлинняя разрез кверху, этого сделать не удалось, так как зонд остановился у слепого конца оболочек. Тогда, вновь между пинцетами было приступлено к послойному рассечению образования, лежавшего внутри вскрытого мешка. По вскрытии его, из него выделилось около 20 кб. см. прозрачного, желтоватого, серозного содержимого и у наружного отверстия пахового канала обнаружена, в виде плотного округлого тела, темно-красная петля тонкой кишки. По кохеровскому зонду было рассечено ущемлявшее кольцо, причем петля кишки отделена от рыхлых спаек, коими она соединялась по окружности пахового канала и ущемляющего кольца со стенками грыжевого мешка в шейке его. Серозный покров кишки нигде не был нарушен, она быстро приняла свой нормальный цвет, и, после осмотра ее и брыжейки, была опущена в брюшную полость. По обшивании яичка лоскутом, выкроенным из наружного мешка, оно отправлено в правую половину мошонки недоразвитую по сравнению с левой. Края внутренней косой мышцы подшиты к паховой связке. Швы на апоневроз и кожу.
Мегу и Petit в 1701 г. первые описали грыжу с двойным метком. В 1767 г. с ней встретился Lecat. Неу в 1803 г. сообщил случай двойного мешка у 5-месячного ребенка, названный им „infantile hernia0. Cooper в 1833 г. дав подробное описание этой формы грыжи, назвал ее Да hernie enkystee de la tunique vaginale“. Bourguet в 1867 г. предлагает называть просто Діегпіе а double sac.0. Целый ряд авторов занимался изучением этой необычной формы грыжи (Marchand, Jaboulay, Loockwoud и др.). У русских авторов по этому вопросу имеются работы Суслова, Крылова ив последнее время опубликованы случаи Никитиной, Епифанова и Протопопова.
В 1913 г. Sultan и Kurtzbals собрали из мировой литературы 24 опубликованных случая, к которым они прибавили 2 своих. В 1927 г. Knopp, сообщая свой случай, считал число опубликованных достигшим 27, а Протопопов в 1928 г.—30. Из доступной литературы нам удалось собрать 13 случаев, не вошедших в статистику Suita п’а и К u г t z 1і а 1 s’a, как опубликованные позднее (Крыло в—1 ел., Levi t— 3 ел., Ledderhose—2 сл., Ledig—1 сл., Никитина—1 сл., Кнорр—1 сл., Епифанов—1 сл., Протопопов—3 сл.). Таким образом, общее число опубликованных по настоящее время случаев hernia encystica не более 40. В работах Суслова и Никитиной имеются ссылки на несообщенные в печати случаи Борнгаупта и Шнейдера.
Эта необычная форма грыжи вызвала целый ряд разнообразных теорий, стремящихся объяснить ее происхождение. Первая по времени появления, высказанная самим Соорег’ом—теория вворачивания влагалищной оболочки. По Соорег’у облитерация влагалищного отростка брюшины происходит только у подкожного отверстия пахового канала; выше же и ниже зарощение не наступает. В верхний отрезок, под давлением со стороны брюшной полости входят внутренности, оказывающие в свою очередь давление на облитерированную часть влагалищного отростка. Под влиянием этого постепенно происходит опускание и вворачивание верхнего отрезка в нижний, представляющий собой расширенную полость собственной влагалищной оболочки яичка.
Другая часть авторов (Bourguet d’Aix, Monod и Terillon) пытается объяснить механизм образования этого вида грыжи вворачиванием грыжевого мешка во влагалищную оболочку яичка. По этой теории заращение влагалищного отростка наступает только у внутреннего отверстия пахового канала, и грыжевой мешок, образуясь смещением брюшины, является уже не врожденным, как у Соорег’а, а приобретенным. При своем постепенном спускании вниз он, встречаясь с влагалищной оболочкой, подобно пальцу перчатки, вворачивается в нее.
Dupuytren выдвинул теорию „прислонения" („Ladossement0), согласно которой лежащие рядом грыжевой мешок и гидроцеле, при разности давления в них, вворачиваются один в другой. Т. к. по мнению Dupuytren’a давление в грыжевом мешке благодаря сообщению с брюшной полостью может быть временами очень высоким, то грыжевой мешок будет постепенно входить внутрь полости гидроцеле. Приблизительно подобный же взгляд высказывает и Selcke, видящий причинный момент во внедрении опускающейся грыжи в полость водянки. Kocher полагает, что hydrocele bilocularis может повести к образованию осумкованной грыжи при вворачивании верхней половины hydrocele в нижнюю. Он считает также, что даже при проколе простой водянки (однокамерной) понижением давления создаются благоприятные условия для впячивания верхнего купола мешка в нижний. Jaboulay выдвигает теорию последовательной инвагинации различных сегментов влагалищного отростка на подобие отрезков зрительной трубы.
Как и все вышеприведенные авторы, Суслов также считает, что в основе осумкованной грыжи лежит неправильное заращение влагалищного отростка у мужчин и Nuck’oBa канала у женщин. Он полагает, что главной причиной вхождения грыжевого мешка внутрь влагалищной полости служит скольжение серозных оболочек, являющееся для поступательного движения грыжевого мешка наиболее легким путем, ибо, по мнению автора, грыжевому мешку легче вдавить предлежащий участок стенки влагалищного отростка, выстланный скользким серозным покровом, нежели прокладывать путь разъединением рыхлой клетчатки, окружающей канатик. Теории Selcke, Dupuytren’a, Kocher’a и др. требуют для развития hernia encystica обязательного наличия водянки яичка, Суслов же трактует водянку как явление вторичное, т. к. первично существующая, напряженная, наполненная жидкостью опухоль скорее заставит имеющий всегда разное напряжение грыжевой мешок обойти ее, нежели войти в ее полость. Sultan nKurtzhals также высказываются за выпячивание внутренностями проксимально заросшего участка proc, vaginalis и считают, что здесь речь может итти только о врожденной, а не приобретенной грыже. Loockwoud же напротив полагает, что proc, vaginalis закрывается у внутреннего пахового кольца, а грыжевой мешок рассматривает как приобретенный.
Большинство последних работ (Протопопов, Knopp и др.) стоят на точке зрения теории внедрения „врожденного“ грыжевого мешка в дистальную часть влагалищного отростка. Под врожденным грыжевым мешком в этих случаях подразумевается проксимальный отрезок брюшинно-пахового отростка, сохранивший свой просвет.
Все вышеприведенные теории являются теориями механического объяснения процесса образования осумкованной грыжи. Особняком стоят теории Крымова и Ledderhose.
Крымов видит причину в неправильности процесса зарастания влагалищного отростка. Согласно исследованиям автора, на внутренней стенке отростка образуются складки, вдающиеся в его просвет. Складки I эти, срастаясь по всей длине, образуют полую трубку, могущую впоследствии совсем отшнуроваться от стенки пахового отростка и образовать таким образом отдельную полость, в которую сверху открыт доступ внутренностям. Последующее ее зарастание где-либо на протяжении может дать ту или иную форму Соорег’овской грыжи. Круговое сращение внутреннего мешка с наружным происходит, как правило, в верхней части, где обычно и располагается максимальное количество круговых мышечных волокон кремастера. По мнению же Ledderhose причину следѵет искать в самостоятельном, активном росте верхушки грыжевого мешка. Автор подкрепляет свое мнение гистологической картиной одного из своих случаев, где было обнаружено усиленное разрастание молодой соединительной ткани в стенке мешка herniae encysticae. Наконец, в работе Протопопова есть ссылка на предположение проф. Герцена о возможном образовании внутреннего мешка путем активного разрастания эндотелия по типу новообразований.
Если всмотреться во все вышеприведенные теории, пытающиеся с различных точек зрения объяснить происхождение осумкованной грыжи, то окажется, что не все они постигают цели вследствие своей односторонности и обособленности, с одновременной переоценкой некоторых, иногда, второстепенных данных.
Так наир., теории Dupuytren’a, К о ch е r’a, Sei eke и др. требуют наличия водянки яичка, которая, однако, бывает далеко не во всех случаях. Теория Jaboulay кажется несколько искусственной и громоздко построенной. Не совсем правдоподобным представляется последовательное вдвпганпе 3-х расширенных участков брюшинно пахового отростка одного в другой под влиянием давления внутренностей. Теория Крымова подверглась в недавнее время веской критике со стороны Епифанова и Протопопова, как неудовлетворяющая целому ряду клинических фактов. Нам тоже затруднительно представить такое отшнурование бокового вворачивания стенки, которое вело бы к образованию двух полостей. С другой стороны, теории, стремящиеся внести объяснение действием чисто'механических причин, стоят в противоречии с тем фактом, что, при довольно высоком проценте всякого рода аномалий, поздних и неполных заращений влагалищного отростка осумкованная грыжа встречается чрезвычайно редко. Так, по мнению Суслова, во всех тех случаях, когда канал не вполне зарос, когда сохранился остаток его просвета на том или ином протяжении, но ниже грыжи, т. е. в нижнем отделе отростка, при образовании грыжи получается впячивание ее в нижележащую незаращенную ’ асть. Что это невсегда происходит, доказывается наличием таких случаев, где полость влагалищной оболочки остается открытой вплоть до пахового канала, а грыжевой мешок оказывается лежащим позади нея, не имея тенденции к вворачиванию. Такие случаи описывались сторонниками теории внедрения приобретенного грыжевого мешка (Berger) и трактовались как начинающаяся hernia encystica.
Как мы уже говорили выше, все эти теории страдают своей односторонностью и некоторой натянутостью. Наше глубокое убеждение, что к такому вопросу, как этиология грыжи, нельзя подходить с чисто анатомической или с чисто механической точки зрения. Нельзя ставить процесс образования грыжевых мешков в зависимость только от таких факторов, как ширина или форма пахового промежутка, угол наклона таза, апертура грудной клетки, внугрибрющное давле іие и т. п. Даже, как показывают наблюдения, уступка в сторону влияния профессии также имеет под собой весьма зыбкую почву и часто получаемые выводы стоят в противоречии друг с другом и с анатомическими данными. Всякая теория, построенная, если можно так выразиться, на одной лишь голой анатомо-механической основе, поневоле упрется в тупик, если она забудет совсем или уделит слишком малое внимание физиологии тканей. Нельзя забывать ни на минуту, что здесь приходится иметь дело с живыми тканями, к которым трудно подойти с одними только голыми цифрами в руках и уложить их отправления в строгие рамки конституциональных индексов, как это делают некоторые исследователи. Тысячи анатомов, хирургов занимались и занимаются изучением состояния жировой клетчатки, апоневроза, мышц, фасций, паховых промежутков, паховых колец и других, несомненно, имеющих свою долю значения факторов, и почти никто, за исключением отдельных единиц, не подошел в этом же смысле к самой брюшине. А, ведь, грыжевой мешок составляет неотъемлемую часть всякой грыжи и, несомненно, заслуживает того, чтобы на изучение его было бы обращено достаточное внимание.
В этом отношении оригинальная теория Ledderhose, объясняющая образование осумкованной грыжи активным ростом брюшины, кажется нам стоящей на наиболее верном пути. Еще в 1907 г. Cohn высказал, на основании наблюдений, мнение, что, если не наступает полной облитерации влагалищного отростка, то в оставшихся незарощенными частях его наблюдается наклонность к пролиферативному росту. Этим Cohn объясняет развитие дивертикулов в грыжевых мешках. Случай осумкованной грыжи L е d i g’a, где наружный мешок имел 3 отростка, направлявшиеся в разные стороны, прекрасно иллюстрирует пролифераВ тивную способность, задержавшейся в своем обратном развитии дистальной части пахового отросткъ Наши гистологические исследования мешков врожденных грыж показали, что в стенке такого мешка имеется в большом количестве молодая соединительная ткань. Этот факт был нами поставлен в связь с той аномалией развития, какую представляет k собой незарощение влагалищного отростка.
Мы вполне согласны с Соорегом, Сусловым и др., что в основе осумкованнной грыжи лежит несовершенное заращение влагалищного отростка. Частая комбинация этой грыжи с крипторхизмом служит несомненным доказательством этому. Но этого объяснения мало. Почему, например, внутренний мешок в одних случаях представляется толстым, гладким, пронизанным сосудами, а в других—тонок, почти прозрачен. Если бы в образовании его играли роль чисто механические причины, то он всегда оказывался бы тонким, растянутым действующим на него изнутри давлением. Вот тут то и должна выступить, по нашему мнению, на первый план жизнедеятельность порочной, не подвергающейся в свое время обратному развитию, брюшины влагалищного отростка. Гистологические исследования (Pellacani, Sachs) показали, что облитерация влагалищного отростка в норме происходит при Помощи развития грануляционной ткани. Следовательно, известная часть клеток отростка, в процессе закладки его, должна наделяться избыточной долей потенциальной энергии к росту. Так как заращение отростка происходит после опускания яичка, то справедливо предположение, что этот процесс является стимулом, пробуждающим потенциальную клеточную энергию. Неопущение или неполное опущение яичка влечет за собой полное или только частичное незарастание влагалищного отростка. Таким образом, клетки частью оказываются невыполнившими поставленную им природой задачу и хранят свою энергию до тех пор, пока новый стимул (возможно, что это будет давление и раздражение входящими внутренностями) не даст толчек и не пробудит дремлющих в них пролиферативных способностей. Начинается рост ткани, но уже не ведущий к заращению отростка, чему препятствует выхождевие внутренностей, а также, возможно, и утерянная способность эпителия этих учатков к склейке. А на рост уже раз образовавшегося грыжевого мешка оказывает свое влияние целый ряд факторов, из которых на первое место надо отнести явления застоя в его стенке.
Вышеприведенное объяснение кажется нам наиболее правдоподобным, как имеющее под собой известную базу изданных гистологических исследований.
Мы озаглавили настоящее сообщение -„Грыжа в полости влагалищной оболочки яичка\ полагая, что такое название наиболее отвечает анатомической сущности вышеописанного заболевания.