Early diagnosis and treatment of restricted peritonitis after stomach operations

Full Text

Как по литературным данным (Штих и Маккас, Цимхес, Тихов и др.), так и в практической жизни послеоперационные перитониты текут вообще атипично.

Диагностика разлитого перитонита не представляет никаких затруднений и сомнений. Симптомы перитонита различаются, как местные, так и общие, от интоксикации организма (Цимхес, Штих, Зильберберг и др.). Местные симптомы: боль, чувствительность к давлению, напряжение мышц бр. стенки, эксудат, паретическое состояние кишечника, как следствие этого—метеоризм, рвота, икота, задержка стула и отхождения газов, затруднение мочеиспускания. К общим симптомам относятся: изменение t°, дыхания, пульса и кровяного давления. Проэкция болей может быть и ошибочна—это надо всегда помнить, так как, например, при плевро пневмониях (Левит) часто больные локализируют боли в области живота, может это быть и по отношению напряжения брюшной стенки. Последнее наблюдается при кровотечении в полость живота (Кэрвен), при перекручивании кист яичника на ножке (Вильмс), при переломах ребер, и особенно часто при истерии (псевдо-аппендицит Лика); последнее и нам пришлось наблюдать неоднократно. Частый пульс после чревосечений, чувствительность живота к давлению, вздутие живота, отсутствие газов, икота и рвота вот обыкновенно те симптомы, при которых хирург обязан применить то или иное хирургическое вмешательство, учитывая силы больного и не всегда дожидаясь появления всех вышеописанных симптомов.

Особенно же атипично текут перитониты после операций на желудке, где сплошь и рядом самым ранним признаком является икота при нормальной 1° и пульсе в 70—80 в 1. Здесь задача хирурга сводится к раскрытию раны и дренированию или тампонаде гнойно-серозного м. б. еще и ограниченного, перитонита. Наша задача заключается в том, чтобы осветить до сих пор неясный вопрос о диагностике и лечении ограниченных перитонитов после операции на желудке.

За последние 3¹/₂ года мы имели три случая ограниченных послеоперационных перитонитов после операций на желудке, которые вкратце здесь и приводим.

Случай 1. Больной С., 57 лет, ткач, поступил в хир. отд. Родниковской б-цы 10 ноября 1930 г. с типичным язвенным анамнезом. Болен три года. Б-ой правильного телосложения, ослабленного питания. В легких сухие хрипы, границы расширены, коробочный перкуторный звук. Левая граница сердца на соске, тоны глуховаты. Р. 72 в 1'. t°. N. Грыжа белой линии, величиной 4 х 4 см. легко вправимая. При пальпации живота резкая болозненность в области привратника и по малой кривизне. Жел. сок пробного завтрака Эвальда О. К.—16 Своб. соляная отсутствует. Р. на кровь отрицательная. После пробного завтрака: общ. кислотность—26, своб. соляная—4, кровь—отрицательная. Рентген: кроме небольшой задержки эвакуации бариевой каши, указаний на органические изменения нет. До 16 ноября резкие боли после еды. Проходят часа через 2. Б-ной искусственно вызывает рвоту, что облегчает боли. Под диагнозом язвы малой кривизны и грыжи белой линии чревосечение 16/Х1—сплянхникус анестезия по Брауну.

Обнаружено—резкая гипертрофия привратника, в нем две опухоли по грецкому ореху и на малой кривизне на 3 пальца ниже пищевода плотная язва с инфильтратом 4X4 см. с нишей. Типичная резекция желудка по Финстереру (удалено ²/₃ желудка). Анастомоз пропускает 3 пальца, шов двухэтажный непрерывный. Брюшная стенка зашита наглухо. Анестезия была очень хорошая. Вечером получил 1000,0 5°/о глюкозы под кожу и 1,0 инсулина и капельную клизму 700,0 из физиологического раствора.

17/XI—1° 37,4, Р.-64, живот мягок, мочился, перистальтика удовлетворительная. Капельная клизма.

18/XI—1° 37,0, P.—65, живот мягок, перистальтика хорошая. 19/ХI—1° 37,0, Р.—68, состояние удовлетв., сидит, перистальтика хорошая. Вечером после бульона срыгнул желчью. Правосторонний френикус симптом +. 20/XI—1° N. P.70, живот слегка вздут, мягок, перистальтика удовлет. Газы выходят, икота, несколько раз срыгнул. 21/XI—1°—38,0, P.—76, икота, много пьет, Стал понемногу срыгивать с желчью. Капельная клизма. 22/XI -1°—37,1, P.—70, икота, срыгивает, пьет и ест. Подкожно-физиологич. раствор 1000,0. 24/XI—Р. —106, слабый с выпадениями. Состояние ухудшилось, общая слабость, икота, рвота, перист. хорошая Газы выходят с клизмой. Живот мягок, слегка вздут в верхней половине напряжен и болезненен. Тупость печени уменьшена, франикус симптом +. В 12 час экстренная операция под эфиром. Разрезом через левую прямую кишку вскрыта бр. полость. Между желудком и печенгю и по передней поверхности желудка— гной снизу бр. полость отгорожена сальником и толстой кишкой. Тампонада и дренаж. Рана сужена швами. С 25/XL по 3/XII V в пределах от 37 0 до 38 0 Г. всегда от 90 до 110. Икота, рвота, рана разошлась на всем протяжении. Последние 2-3 дня прекратилась перист, и несмотря на инсулино-глюкозную терапию, постоянные капельные клизмы, сердечные, больной умер при явлениях нарастающей сердечной слабости. Аутопсия: общий разлитой гнойный перитонит— очаг между печенью и желудком (ограниченный перитонит), который и вызвал при распространении общее воспаление брюшины.

Случай 2. Больной Г., 47 лет, свиновод колхоза, поступил в хир. отд. 30/V 31г. из терапевт, отд., где находился по поводу острого желудочного кровотечения, типичный язвенный анамнез в течение 5 л. Две недели тому назад внезапно появилась кровавая рвота, доставлен в терапев. отд. нашей б-цы. Кровотечение под влиянием покоя и лечения прекратилось, переведен для операции в хир. отд. Со стороны органов грудной полости особых уклонений от нормы не отмечено. Бледен. Желудок перкуторно расширен, болевая точка в левом подреберьи. 30/V операция под эфирным наркозом. Срединная лапаротомия—желудок расширен—плотная язва с нишей у самого пищевода по малой кривизне. Произведено обшивание язвы с последующей перитонизацией и наложением Г.—Э. с короткой петлей по Петерсену. Шов бр. стенки наглухо. Капельная клизма. Морфий на ночь. 31/V—1°—3 ,0, Р,— 84, живот слегка напряжен, газы не выводят, перист. пузырчатая. К вечеру t°—38,1, Р.—100, перист. волнообразная, боли в ране. Изредка икота, живот более вздут, напряжен, болезненен. Сидит, пьет чай. В легких много влажных хрипов. Аутогемотерапия 20,0. 1/V1—1° 37,0, Р.—88, икота, живот вздут, напряжен. Блюмберг -р. Боли в подложечной области, тупость печени уменьшена. Перист. отдельными пузырьками. Капельная клизма. В вену 10,0 20°/о NaCI. На бедре наложен скипидарный абсцесс. К вечеру Р.—90. Блюмберг abs. Состояние стало лучше. 2/VI—1°—норма. Р.—ЭО. Живот вздут в верхних отделах, напряжен, тупость печени abs, икота, 2—3 раза икота со срыгиванией желчью. Правосторонний френикус симптом -р. Перист, отдельные пузырьки. В перевязочной под хлор-этиловым наркозом вскрыта операционная рана в верхней части—между желудком и печенью, ближе к пищеводу кровянисто-серозный эксудат, с небольшим количеством газов. 2 тампона к месту обшитой язвы Повязка. К вечеру—Р.—100, стул и газы после клизмы. Икота, срыгивает желчью. В вену 10,02°/о NaCI. В вену 2000,0 глюкозы пополам с физиологии, раствором, инсулин подкожно. Стал есть, много пьет. 3/VJ-t⁰—норма, Р.—85. До утра икал, срыгивал с желчью, затем икота прошла. Живот вздут—стал мягче, перист, отдельными пузырьками, изредка волны. Стали выходить газы. Капельная клизма. В вену 2000,0 глюкозы пополам с физиологич., инсулин подкожно. 4/VI—1°—норма, Р.— 84, живот мягче, меньше вздут, самостоятельный стул и газы. Самочувствие лучше. Перевязка—тампоны пе извлекали. Сидит. Не может ходить из-за слабости. В дальнейшем гладкое послеоперационное течение, тампоны постепенно извлекались, к 29/VI рана полностью зажила, поправился. Самочувствие хорошее. Осмотрен в 1933 г.—желудочных жалоб нет—в верхней части рубца образовалась послеоперационная грыжа (где были тампоны). Больного грыжа не беспокоит.

Случай 3. Больной В., 29 лет, колхозник, Поступил в хир. отд. 22/П 33 г. Болен 2 года, изжога, рвота часа через Р/₂ после еды. Последние 2 недели резкие боли. В январе текущего года лежал в терап. отдел, безрезультатно. St. praesens, высокого роста, правильного телосложения, ослабленного питания, бледен. Со стороны легких и сердца—норма. Р.—100 в 1'. Живот втянут, болевая точка на 4 пальца выше пупка и слева. Ежедневная рвота вскоре после еды. Жел. сок: О. К.—54, свободная соляная—28,—кровь -р. В кале реакция на кровь -р. Рентген от января 1933 г.: язва малой кривизны желудка с нишей. 27/II операция под сплянхникус анестезией по Брауну—срединная лапаротомия—язва средней трети желудка по малой кривизне с нишей—впаянная в поджелудочную железу. Резекция—¹/₂ желудка по Билльрот 1. Шов наглухо После операции переливание 250.0 крови 1 группы. Б-ной 2 (А) группы. 28/II—1°—норма, Р.—130, живот вздут в верхних отделах, слегка напряжен. Икота, правосторонний френикус симптом. Пьет. Перист. нет. Переливание крови II группы 250,0. Капельная клизма. Вливание физиолог, раствора. 1/III—1°—норм, Р—120. Живот мягче, икота, перист: волнообразная, стали выводить газы. Самочувствие удовлетворительное. Сидит. Пьет. С 2/III по 8/III—1°—норма, Р,—90 —100. Мучает икота. Стул самостоятельный, газы выходят, небольшое вздутие верхнего отдела живота и уменьшение тупости печени. Сняты швы—первичное заживление. 9/Ш—1°— норма, Р.—120, резкое ухудшение, сильные боли в животе. Живот вздут, напряжен, тупость печени значительно уменьшена. Перист.—единичн. пузырьки, икота, несколько раз рвота с желчью. Больной осунулся. Лапаротомия под эфирным наркозом—параллельно операционному рубцу—в верхнем отделе живота—гнойный эксудат, очаг которого между печенью и желудком. Тампонада. Переливание крови

1 группы 700,0. 10/III —1°—норма. P.—100. Самочувствие лучше, икота, живот мягче, живая перистальтика. Капельная клизма, инсулин-глюкозная терапия, сердечные. Повязка обильно промокает отделяемым. 11/III—t°—-37,6, P.—120 слабый. Живот болезнен, вздут, перист. нет, заметно слабеет, назначения те же. 12/III в 8 ч. утра больной умер при явлениях нарастающей сердечной слабости. Аутопсия: разлитой перитонит—очаг ограниченного перитонита был между швом малой кривизны и печенью—который прорвался и к 9/III вызвал общее воспаление брюшины.

При рассмотрении наших трех случаев бросаются в глаза некоторые общие симптомы. Первое—это икота, которая началась в случае 2 и 3 на 2-й день после операции, а в 1 случае на 5-й день; затем френикус симптом—который был выражен в 1 и 2 случаях на 4-й день, в 3 сл. на 2-й день; срыгивание в 1 и 2 случаях на 4-й день, в 3 сл. на 11-й день, т. е. тогда, когда ограниченный перитонит перешел в общий перитонит. Во 2 и 3 сл. мы имели небольшую вздутость верхней части живота, более или менее болезненную и уменьшение тупости печени, что было и в первом случае. Как правило, во всех трех случаях пульс мало реагировал на ограниченный перитонит брюшной полости, но все же был выше нормы. Температура в 1 сл. доходила до 38,0, правда, мы ее легко объясняли небольшими осложнениями со стороны легких, во 2 и 3 сл. t° была нормальная. Хорошим диагностическим подспорьем должна служить перистальтика, но во всех случаях она была выражена, правда, хотя и слабо. Во всех трех случаях газы выходили и был стул. Мы не пользовались ни в одном из случаев рентгеноскопией, которая весьма возможно дала бы нам указания на ограничение подвижностп диафрагмы и газ, а, м. б., мы ничего не получили бы (Кэрвен, Ваза).

Из изложенного становится понятно, что симптоматология образующихся нарывов около желудка достаточно разнообразна, хотя имеются и однообразные симптомы, которые не всегда характерны для ограниченных перитонитов около желудка. Икота бывает часто при операциях на желудке, не только при резекциях, но и при гастро-энтеростомиях, что мы- неоднократно наблюдали и, конечно, указать нам на образование ограниченного нарыва (перигастрита) не может. То же о срыгивании желчью— что часто бывает после резекций и Г.-Э. Более постоянным симптомом является френикус симптом, небольшое вздутие надчревной области живота и уменьшение тупости печени.

Откуда начались ограниченные перитониты? Нам ясно, что причиной их образования были погрешности в технике. Молодая на основании своих экспериментов считает, что возбудители инфекции попадают в бр. полость во время операций и при достаточной вирулентности возбудителя и ослаблении защитных сил организма могут играть роль в происхождении послеоперационных осложнений вплоть до молниеносных перитонитов. Бир полагает, что вирулентной инфекции не в силах противостоять и естественные защитные свойства даже здоровой брюшины. Штих и Маккас все послеоперационные перитониты делят на 3 группы: 1) случаи инфицированные снаружи—оператором, инструментами и материалом для швов. 2) Инфекция брюшины собственными возбудителями больного—вскрытие- инфицированных полостей и т. п. 3) Третья группа охватывает те случаи, где несколько дней после операции все обстоит благополучно, пока на третий или четвертый день не обнаружится недостаточность шва и не разовьется перитонит.. В этих случаях опытному хирургу скорее всего может быть еще удастся своевременной реляпаротомией предотвратить роковой исход.

Следовательно, инфекция, попавшая в брюшную полость во время вскрытия желудка и даже шва вокруг язвы—была настолько сильна, что вызвала образование ограниченных перигастральных перитонитов. И если мы можем наши 2 и 3 случаи отнести ко 2 группе послеоперационных перитонитов по Штих и Маккас, то 1 случай стоит на границе 2 и 3 групп. Во время аутопсий мы интересовались в 1 и 3 сл. швами стенки желудка и нигде видимых отверстий не нашли. Карно полагает, что перигастриты как доброкачественные, ведущие к спайкам, так и ограниченные перигастральные перитониты развиваются после желудочных операции и, если они непосредственно прилегают к диафрагме, то вызывают „диафрагмальные симптомы“.

Выраженный френикус симптом, а отчасти и икоту именно приходится считать за раздражение блуждающего нерва и диафрагмы (Штих, Карно, Лежар и др.). Кэрвен считает, что при ограниченных перитонитах надчревной области образуются газовые пузыри, которые уменьшают тупость печени, что мы им ли в наших случаях.

Гарре, Лежар и др. считают, что ограниченные перитониты в большинстве -случаев легко прощупать, когда они, конечно, расположены в открытых частях живота, но не под печенью и не под подреберной дугой около диафрагмы. Поэтому мы ни в одном своем случае не видели выбухания бр. стенки и ничего не могли прощупать, хотя относительное вздутие верхнего отдела живота нами отмечено во всех случаях.

Симптоматология, на основании наших случаев и литературных данных, ограниченных перигастральных перитонитов выражается в следующем: икота, срыгивание, вздутость надчревной области, уменьшение тупости печени, френикус симптом, местный Блюмберг, t° может быть повышенной, а может быть нормальной, как и в наших случаях. Пульс вначале остается нормальным, потом начинает учащаться Перистальтика кишек сохраняется до момента перехода ограниченного перитонита в общий. Газы выходят, стул может быть самостоятельным.

Все же определенных точных симптомов мы не имеем и диагноз таких ограниченных перитонитов труден. Поэтому каждый случай после операции на желудке, имеющий икоту, отрыжку, вздутие живота надчревной области я др. вышеуказанные симптомы, должен заставить хирурга подумать о возможности образования ограниченного перигастрального перитонита,

Лечение: Когда поставлен диагноз ограниченного перитонита—необходимо оперировать (Карно, Лежар, Цимхес, Греков и др.) то же, конечно, относится и к перигастральным ограниченным перитонитам. Долго ли надо выжидать с оперативным лечением? Чем скорее мы вскроем ограниченный перигастральный перитонит, тем больше шансов на спасение больного. В случае 2 мы вскрыли огранич. перигастр. перитонит на 4-й день после операции и больной остался жив, в случае 1 на 8 день, а в случае 3—на 11 день, оба последних больных погибли. Дренировать или нет? Видимо необходимо дренировать или тампонировать (Лежар, Тихов, Бир, Левит, Греков и др.) и тампонировать обильно.

Послеоперационное лечение—необходимо применять в больших количествах жидкости для промывания организма больного, сюда хорошо подходит инсулин-глюкозная терапия по Березову, капельные клизмы, вливание физиологического раствора. Хорошие результаты дает переливание крови, как метод, хорошо восстанавливающий силы ослабленного больного.

About the authors

O. A. Sokolov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files