Ранняя диагностика и лечение ограниченных перитонитов после операций на желудке

Аннотация

Как по литературным данным (Штих и Маккас, Цимхес, Тихов и др.), так и в практической жизни послеоперационные перитониты текут вообще атипично. Диагностика разлитого перитонита не представляет никаких затруднений и сомнений. Симптомы перитонита различаются, как местные, так и общие, от интоксикации организма (Цимхес, Штих, Зильберберг и др.). Местные симптомы: боль, чувствительность к давлению, напряжение мышц бр. стенки, эксудат, паретическое состояние кишечника, как следствие этого—метеоризм, рвота, икота, задержка стула и отхождения газов, затруднение мочеиспускания. К общим симптомам относятся: изменение t°, дыхания, пульса и кровяного давления.

Полный текст

Как по литературным данным (Штих и Маккас, Цимхес, Тихов и др.), так и в практической жизни послеоперационные перитониты текут вообще атипично.

Диагностика разлитого перитонита не представляет никаких затруднений и сомнений. Симптомы перитонита различаются, как местные, так и общие, от интоксикации организма (Цимхес, Штих, Зильберберг и др.). Местные симптомы: боль, чувствительность к давлению, напряжение мышц бр. стенки, эксудат, паретическое состояние кишечника, как следствие этого—метеоризм, рвота, икота, задержка стула и отхождения газов, затруднение мочеиспускания. К общим симптомам относятся: изменение t°, дыхания, пульса и кровяного давления. Проэкция болей может быть и ошибочна—это надо всегда помнить, так как, например, при плевро пневмониях (Левит) часто больные локализируют боли в области живота, может это быть и по отношению напряжения брюшной стенки. Последнее наблюдается при кровотечении в полость живота (Кэрвен), при перекручивании кист яичника на ножке (Вильмс), при переломах ребер, и особенно часто при истерии (псевдо-аппендицит Лика); последнее и нам пришлось наблюдать неоднократно. Частый пульс после чревосечений, чувствительность живота к давлению, вздутие живота, отсутствие газов, икота и рвота вот обыкновенно те симптомы, при которых хирург обязан применить то или иное хирургическое вмешательство, учитывая силы больного и не всегда дожидаясь появления всех вышеописанных симптомов.

Особенно же атипично текут перитониты после операций на желудке, где сплошь и рядом самым ранним признаком является икота при нормальной 1° и пульсе в 70—80 в 1. Здесь задача хирурга сводится к раскрытию раны и дренированию или тампонаде гнойно-серозного м. б. еще и ограниченного, перитонита. Наша задача заключается в том, чтобы осветить до сих пор неясный вопрос о диагностике и лечении ограниченных перитонитов после операции на желудке.

За последние 3¹/₂ года мы имели три случая ограниченных послеоперационных перитонитов после операций на желудке, которые вкратце здесь и приводим.

Случай 1. Больной С., 57 лет, ткач, поступил в хир. отд. Родниковской б-цы 10 ноября 1930 г. с типичным язвенным анамнезом. Болен три года. Б-ой правильного телосложения, ослабленного питания. В легких сухие хрипы, границы расширены, коробочный перкуторный звук. Левая граница сердца на соске, тоны глуховаты. Р. 72 в 1'. t°. N. Грыжа белой линии, величиной 4 х 4 см. легко вправимая. При пальпации живота резкая болозненность в области привратника и по малой кривизне. Жел. сок пробного завтрака Эвальда О. К.—16 Своб. соляная отсутствует. Р. на кровь отрицательная. После пробного завтрака: общ. кислотность—26, своб. соляная—4, кровь—отрицательная. Рентген: кроме небольшой задержки эвакуации бариевой каши, указаний на органические изменения нет. До 16 ноября резкие боли после еды. Проходят часа через 2. Б-ной искусственно вызывает рвоту, что облегчает боли. Под диагнозом язвы малой кривизны и грыжи белой линии чревосечение 16/Х1—сплянхникус анестезия по Брауну.

Обнаружено—резкая гипертрофия привратника, в нем две опухоли по грецкому ореху и на малой кривизне на 3 пальца ниже пищевода плотная язва с инфильтратом 4X4 см. с нишей. Типичная резекция желудка по Финстереру (удалено ²/₃ желудка). Анастомоз пропускает 3 пальца, шов двухэтажный непрерывный. Брюшная стенка зашита наглухо. Анестезия была очень хорошая. Вечером получил 1000,0 5°/о глюкозы под кожу и 1,0 инсулина и капельную клизму 700,0 из физиологического раствора.

17/XI—1° 37,4, Р.-64, живот мягок, мочился, перистальтика удовлетворительная. Капельная клизма.

18/XI—1° 37,0, P.—65, живот мягок, перистальтика хорошая. 19/ХI—1° 37,0, Р.—68, состояние удовлетв., сидит, перистальтика хорошая. Вечером после бульона срыгнул желчью. Правосторонний френикус симптом +. 20/XI—1° N. P.70, живот слегка вздут, мягок, перистальтика удовлет. Газы выходят, икота, несколько раз срыгнул. 21/XI—1°—38,0, P.—76, икота, много пьет, Стал понемногу срыгивать с желчью. Капельная клизма. 22/XI -1°—37,1, P.—70, икота, срыгивает, пьет и ест. Подкожно-физиологич. раствор 1000,0. 24/XI—Р. —106, слабый с выпадениями. Состояние ухудшилось, общая слабость, икота, рвота, перист. хорошая Газы выходят с клизмой. Живот мягок, слегка вздут в верхней половине напряжен и болезненен. Тупость печени уменьшена, франикус симптом +. В 12 час экстренная операция под эфиром. Разрезом через левую прямую кишку вскрыта бр. полость. Между желудком и печенгю и по передней поверхности желудка— гной снизу бр. полость отгорожена сальником и толстой кишкой. Тампонада и дренаж. Рана сужена швами. С 25/XL по 3/XII V в пределах от 37 0 до 38 0 Г. всегда от 90 до 110. Икота, рвота, рана разошлась на всем протяжении. Последние 2-3 дня прекратилась перист, и несмотря на инсулино-глюкозную терапию, постоянные капельные клизмы, сердечные, больной умер при явлениях нарастающей сердечной слабости. Аутопсия: общий разлитой гнойный перитонит— очаг между печенью и желудком (ограниченный перитонит), который и вызвал при распространении общее воспаление брюшины.

Случай 2. Больной Г., 47 лет, свиновод колхоза, поступил в хир. отд. 30/V 31г. из терапевт, отд., где находился по поводу острого желудочного кровотечения, типичный язвенный анамнез в течение 5 л. Две недели тому назад внезапно появилась кровавая рвота, доставлен в терапев. отд. нашей б-цы. Кровотечение под влиянием покоя и лечения прекратилось, переведен для операции в хир. отд. Со стороны органов грудной полости особых уклонений от нормы не отмечено. Бледен. Желудок перкуторно расширен, болевая точка в левом подреберьи. 30/V операция под эфирным наркозом. Срединная лапаротомия—желудок расширен—плотная язва с нишей у самого пищевода по малой кривизне. Произведено обшивание язвы с последующей перитонизацией и наложением Г.—Э. с короткой петлей по Петерсену. Шов бр. стенки наглухо. Капельная клизма. Морфий на ночь. 31/V—1°—3 ,0, Р,— 84, живот слегка напряжен, газы не выводят, перист. пузырчатая. К вечеру t°—38,1, Р.—100, перист. волнообразная, боли в ране. Изредка икота, живот более вздут, напряжен, болезненен. Сидит, пьет чай. В легких много влажных хрипов. Аутогемотерапия 20,0. 1/V1—1° 37,0, Р.—88, икота, живот вздут, напряжен. Блюмберг -р. Боли в подложечной области, тупость печени уменьшена. Перист. отдельными пузырьками. Капельная клизма. В вену 10,0 20°/о NaCI. На бедре наложен скипидарный абсцесс. К вечеру Р.—90. Блюмберг abs. Состояние стало лучше. 2/VI—1°—норма. Р.—ЭО. Живот вздут в верхних отделах, напряжен, тупость печени abs, икота, 2—3 раза икота со срыгиванией желчью. Правосторонний френикус симптом -р. Перист, отдельные пузырьки. В перевязочной под хлор-этиловым наркозом вскрыта операционная рана в верхней части—между желудком и печенью, ближе к пищеводу кровянисто-серозный эксудат, с небольшим количеством газов. 2 тампона к месту обшитой язвы Повязка. К вечеру—Р.—100, стул и газы после клизмы. Икота, срыгивает желчью. В вену 10,02°/о NaCI. В вену 2000,0 глюкозы пополам с физиологии, раствором, инсулин подкожно. Стал есть, много пьет. 3/VJ-t⁰—норма, Р.—85. До утра икал, срыгивал с желчью, затем икота прошла. Живот вздут—стал мягче, перист, отдельными пузырьками, изредка волны. Стали выходить газы. Капельная клизма. В вену 2000,0 глюкозы пополам с физиологич., инсулин подкожно. 4/VI—1°—норма, Р.— 84, живот мягче, меньше вздут, самостоятельный стул и газы. Самочувствие лучше. Перевязка—тампоны пе извлекали. Сидит. Не может ходить из-за слабости. В дальнейшем гладкое послеоперационное течение, тампоны постепенно извлекались, к 29/VI рана полностью зажила, поправился. Самочувствие хорошее. Осмотрен в 1933 г.—желудочных жалоб нет—в верхней части рубца образовалась послеоперационная грыжа (где были тампоны). Больного грыжа не беспокоит.

Случай 3. Больной В., 29 лет, колхозник, Поступил в хир. отд. 22/П 33 г. Болен 2 года, изжога, рвота часа через Р/₂ после еды. Последние 2 недели резкие боли. В январе текущего года лежал в терап. отдел, безрезультатно. St. praesens, высокого роста, правильного телосложения, ослабленного питания, бледен. Со стороны легких и сердца—норма. Р.—100 в 1'. Живот втянут, болевая точка на 4 пальца выше пупка и слева. Ежедневная рвота вскоре после еды. Жел. сок: О. К.—54, свободная соляная—28,—кровь -р. В кале реакция на кровь -р. Рентген от января 1933 г.: язва малой кривизны желудка с нишей. 27/II операция под сплянхникус анестезией по Брауну—срединная лапаротомия—язва средней трети желудка по малой кривизне с нишей—впаянная в поджелудочную железу. Резекция—¹/₂ желудка по Билльрот 1. Шов наглухо После операции переливание 250.0 крови 1 группы. Б-ной 2 (А) группы. 28/II—1°—норма, Р.—130, живот вздут в верхних отделах, слегка напряжен. Икота, правосторонний френикус симптом. Пьет. Перист. нет. Переливание крови II группы 250,0. Капельная клизма. Вливание физиолог, раствора. 1/III—1°—норм, Р—120. Живот мягче, икота, перист: волнообразная, стали выводить газы. Самочувствие удовлетворительное. Сидит. Пьет. С 2/III по 8/III—1°—норма, Р,—90 —100. Мучает икота. Стул самостоятельный, газы выходят, небольшое вздутие верхнего отдела живота и уменьшение тупости печени. Сняты швы—первичное заживление. 9/Ш—1°— норма, Р.—120, резкое ухудшение, сильные боли в животе. Живот вздут, напряжен, тупость печени значительно уменьшена. Перист.—единичн. пузырьки, икота, несколько раз рвота с желчью. Больной осунулся. Лапаротомия под эфирным наркозом—параллельно операционному рубцу—в верхнем отделе живота—гнойный эксудат, очаг которого между печенью и желудком. Тампонада. Переливание крови

1 группы 700,0. 10/III —1°—норма. P.—100. Самочувствие лучше, икота, живот мягче, живая перистальтика. Капельная клизма, инсулин-глюкозная терапия, сердечные. Повязка обильно промокает отделяемым. 11/III—t°—-37,6, P.—120 слабый. Живот болезнен, вздут, перист. нет, заметно слабеет, назначения те же. 12/III в 8 ч. утра больной умер при явлениях нарастающей сердечной слабости. Аутопсия: разлитой перитонит—очаг ограниченного перитонита был между швом малой кривизны и печенью—который прорвался и к 9/III вызвал общее воспаление брюшины.

При рассмотрении наших трех случаев бросаются в глаза некоторые общие симптомы. Первое—это икота, которая началась в случае 2 и 3 на 2-й день после операции, а в 1 случае на 5-й день; затем френикус симптом—который был выражен в 1 и 2 случаях на 4-й день, в 3 сл. на 2-й день; срыгивание в 1 и 2 случаях на 4-й день, в 3 сл. на 11-й день, т. е. тогда, когда ограниченный перитонит перешел в общий перитонит. Во 2 и 3 сл. мы имели небольшую вздутость верхней части живота, более или менее болезненную и уменьшение тупости печени, что было и в первом случае. Как правило, во всех трех случаях пульс мало реагировал на ограниченный перитонит брюшной полости, но все же был выше нормы. Температура в 1 сл. доходила до 38,0, правда, мы ее легко объясняли небольшими осложнениями со стороны легких, во 2 и 3 сл. t° была нормальная. Хорошим диагностическим подспорьем должна служить перистальтика, но во всех случаях она была выражена, правда, хотя и слабо. Во всех трех случаях газы выходили и был стул. Мы не пользовались ни в одном из случаев рентгеноскопией, которая весьма возможно дала бы нам указания на ограничение подвижностп диафрагмы и газ, а, м. б., мы ничего не получили бы (Кэрвен, Ваза).

Из изложенного становится понятно, что симптоматология образующихся нарывов около желудка достаточно разнообразна, хотя имеются и однообразные симптомы, которые не всегда характерны для ограниченных перитонитов около желудка. Икота бывает часто при операциях на желудке, не только при резекциях, но и при гастро-энтеростомиях, что мы- неоднократно наблюдали и, конечно, указать нам на образование ограниченного нарыва (перигастрита) не может. То же о срыгивании желчью— что часто бывает после резекций и Г.-Э. Более постоянным симптомом является френикус симптом, небольшое вздутие надчревной области живота и уменьшение тупости печени.

Откуда начались ограниченные перитониты? Нам ясно, что причиной их образования были погрешности в технике. Молодая на основании своих экспериментов считает, что возбудители инфекции попадают в бр. полость во время операций и при достаточной вирулентности возбудителя и ослаблении защитных сил организма могут играть роль в происхождении послеоперационных осложнений вплоть до молниеносных перитонитов. Бир полагает, что вирулентной инфекции не в силах противостоять и естественные защитные свойства даже здоровой брюшины. Штих и Маккас все послеоперационные перитониты делят на 3 группы: 1) случаи инфицированные снаружи—оператором, инструментами и материалом для швов. 2) Инфекция брюшины собственными возбудителями больного—вскрытие- инфицированных полостей и т. п. 3) Третья группа охватывает те случаи, где несколько дней после операции все обстоит благополучно, пока на третий или четвертый день не обнаружится недостаточность шва и не разовьется перитонит.. В этих случаях опытному хирургу скорее всего может быть еще удастся своевременной реляпаротомией предотвратить роковой исход.

Следовательно, инфекция, попавшая в брюшную полость во время вскрытия желудка и даже шва вокруг язвы—была настолько сильна, что вызвала образование ограниченных перигастральных перитонитов. И если мы можем наши 2 и 3 случаи отнести ко 2 группе послеоперационных перитонитов по Штих и Маккас, то 1 случай стоит на границе 2 и 3 групп. Во время аутопсий мы интересовались в 1 и 3 сл. швами стенки желудка и нигде видимых отверстий не нашли. Карно полагает, что перигастриты как доброкачественные, ведущие к спайкам, так и ограниченные перигастральные перитониты развиваются после желудочных операции и, если они непосредственно прилегают к диафрагме, то вызывают „диафрагмальные симптомы“.

Выраженный френикус симптом, а отчасти и икоту именно приходится считать за раздражение блуждающего нерва и диафрагмы (Штих, Карно, Лежар и др.). Кэрвен считает, что при ограниченных перитонитах надчревной области образуются газовые пузыри, которые уменьшают тупость печени, что мы им ли в наших случаях.

Гарре, Лежар и др. считают, что ограниченные перитониты в большинстве -случаев легко прощупать, когда они, конечно, расположены в открытых частях живота, но не под печенью и не под подреберной дугой около диафрагмы. Поэтому мы ни в одном своем случае не видели выбухания бр. стенки и ничего не могли прощупать, хотя относительное вздутие верхнего отдела живота нами отмечено во всех случаях.

Симптоматология, на основании наших случаев и литературных данных, ограниченных перигастральных перитонитов выражается в следующем: икота, срыгивание, вздутость надчревной области, уменьшение тупости печени, френикус симптом, местный Блюмберг, t° может быть повышенной, а может быть нормальной, как и в наших случаях. Пульс вначале остается нормальным, потом начинает учащаться Перистальтика кишек сохраняется до момента перехода ограниченного перитонита в общий. Газы выходят, стул может быть самостоятельным.

Все же определенных точных симптомов мы не имеем и диагноз таких ограниченных перитонитов труден. Поэтому каждый случай после операции на желудке, имеющий икоту, отрыжку, вздутие живота надчревной области я др. вышеуказанные симптомы, должен заставить хирурга подумать о возможности образования ограниченного перигастрального перитонита,

Лечение: Когда поставлен диагноз ограниченного перитонита—необходимо оперировать (Карно, Лежар, Цимхес, Греков и др.) то же, конечно, относится и к перигастральным ограниченным перитонитам. Долго ли надо выжидать с оперативным лечением? Чем скорее мы вскроем ограниченный перигастральный перитонит, тем больше шансов на спасение больного. В случае 2 мы вскрыли огранич. перигастр. перитонит на 4-й день после операции и больной остался жив, в случае 1 на 8 день, а в случае 3—на 11 день, оба последних больных погибли. Дренировать или нет? Видимо необходимо дренировать или тампонировать (Лежар, Тихов, Бир, Левит, Греков и др.) и тампонировать обильно.

Послеоперационное лечение—необходимо применять в больших количествах жидкости для промывания организма больного, сюда хорошо подходит инсулин-глюкозная терапия по Березову, капельные клизмы, вливание физиологического раствора. Хорошие результаты дает переливание крови, как метод, хорошо восстанавливающий силы ослабленного больного.